Tetanus Neonatorum

Siwi Hesti Utami, Azza Aulia Ulfa, Faizal Muhammad

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak – Substase Perinatologi

RSUD Dr.Moewardi – Fakultas Kedokteran UNS
Surakarta, 12 Mei 2020
Definisi
• Penyakit tetanus pada neonatus (bayi baru lahir s.d. 28 hari)
• Kedaruratan medis  tingkat morbiditas yang tinggi
• Tetanus berdasarkan gejala klinisnya dapat dibagi menjadi 3 bentuk
• tetanus generalisasi (umum) (paling sering dan paling berbahaya)
• tetanus lokal
• tetanus sefalik
Epidemiologi
• Tiap 9 menit, seorang bayi meninggal akibat penyakit ini (UNICEF)
• 14 % kematian neonatus di seluruh dunia (WHO)
• Program eliminasi (<1 kasus / 1000 kelahiran)
• Vaksin toxoid tetanus
• Penyediaan fasilitas kesehatan yang memenuhi
• Standard dan sosialisasi tentang penyakit ini
• Indonesia 1 juta kasus tetanus dilaporkan dari seluruh dunia pada tahun
2010 (>50 % kematian akibat penyakit ini terjadi pada neonates)
Etiologi
• Infeksi bakteri obligat anaerob gram (+)
Clostridium tetani pada masa neonatal
• Klinis  Neurotoksin
• Proses partus dan penanganan tali pusat
yang kurang steril
• Bayi dengan ibu yang belum mendapatkan
imunisasi tetanus sebelumnya
Spores and bacteria of Clostridium tetani with a
typical drum-stick shape (infective form, ensospore
form) isolated from the crust of the dehorning
wounds in case 1 (gram-staining-1000x).
Patogenesis
• Intoksikasi SSP oleh eksotoksin
Clostridium tetani
• Kuman gram positif basilus pd
anaerob jadi btk vegetatif →
neurotoksin spesifik (tetanospasmin)
• C.tetani masuk ke manusia melalui
luka trauma, jaringan nekrosis dan
jaringan krg vaskullarisasi
• Kuman pd suasana anaerob berubah
jd endospora → toksin
(tetanospasmin dan tetanolisin)
Faktor Risiko
• Perawatan prenatal • Perawatan neonatal
• kurangnya perawatan antenatal pada ibu • neonatus lahir dalam keadaan tidak
hamil steril
• kurangnya edukasi ibu hamil tentang
• tingginya prematuritas
pentingnya vaksinasi tetanus toxoid
• Perawatan perinatal
• Faktor non medis
• kurang tersedianya fasilitas persalinan • adat istiadat setempat
dan tenaga medis • tingkat pendidikan
• persalinan dilakukan di rumah dan • negara miskin dan kurang
penggunaan alat-alat yang tidak steril berkembang
• termasuk dalam penanganan tali pusat)
Klasifikasi Ablett berdasarkan
tingkat keparahan
Anamnesis
• Bayi malas minum
• Menangis terus menerus
• Gangguan menyusu
• Bayi sadar, sering mengalami kekakuan (spasme) terutama bila
terangsang atau tersentuh
• Riwayat persalinan?
Manifestasi Klinis
Malas minum Kesulitan hingga
Gangguan
dan menangis tidak sanggup Trismus
menyusu
terus menerus menghisap

Kaku seluruh Tangis bayi

Kaku pada wajah
tubuh dalam Kaku kuduk dan berkurang dan
(risus
beberapa jam disfagia akhirnya
sardonicus)
berikutnya berhenti

Spasme dan
kejang berulang Dapat
mempengaruhi Sianosis menyebabkan
sistem saraf kematian
simpatis
Pemeriksaan Fisik
• Bayi sadar, terjadi spasme otot berulang
• Trismus
• Risus sardonicus
• Perut teraba keras (perut papan)
• Opistotonus
• Tali pusat biasanya kotor dan berbau
• Anggota gerak spastik (boxing position)
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan dengan spatula lidah
 positif ketika spatula
disentuhkan ke orofaring lalu
terjadi spasme otot maseter

Pungsi lumbal
Darah rutin
Kultur
Komplikasi
1. Laringospasme menyebabkan gangguan ventilasi
2. Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi
otot berlebihan dan terus menerus
3. Hiperadregenik  hiperaktivitas saraf otonom  takikardi dan
hipertensi  cardiac arrest
4. Sepsis akibat infeksi nosokomial (bronkopneumonia)
5. Pneumonia aspirasi
Komplikasi Jangka Panjang :
• Pada sebuah penelitian, ditemukan defisit neurologis pada sebagian
penderita tetanus neonatorum yang selamat. Gejala yang muncul
dapat berupa cerebral palsy, gangguan perkembangan intelektual
maupun gangguan perilaku.
• Gejala tersebut didapatkan pada anak-anak berusia 7-12 tahun. Hal
ini diperkirakan terjadi akibat anoksia yang terjadi semasa kejang.
Namun demikian presentasi terjadinya sequalae pada penyakit ini
belum dapat dipastikan.
Tatalaksana
Medikamentosa
• Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan.
• Berikan diazepam 10 mg/kg/hari secara IV dalam 24 jam atau bolus IV setiap 3-6 jam (dosis 0,1-0,2 mg/kg
per kali pemberian), maksimum 40 mg/kg/hari.
• Bila jalur IV tidak terpasang, pasang pipa lambung dan berikan diazepam melalui pipa atau melalui
rektum.
• Bila perlu, beri tambahan dosis 10 mg/kg tiap 6 jam.
• Bila frekuensi napas kurang dari 30 kali/menit dan tidak tersedia fasilitas tunjangan napas dengan
ventilator, obat dihentikan meskipun bayi masih mengalami spasme.
• Bila bayi mengalami henti napas selama spasme atau sianosis sentral setelah spasme, berikan oksigen
dengan kecepatan aliran sedang, bila belum bernapas lakukan resusitasi, bila tidak berhasil dirujuk ke
rumah sakit yang mempunyai fasilitas NICU.
• Setelah 5-7 hari, dosis diazepam dapat dikurangi secara bertahap 5-10 mg/hari dan diberikan melalui
rute orogastrik.
• Pada kondisi tertentu, mungkin diperlukan vencuronium dengan ventilasi mekanik untuk mengontrol
spasme
• Berikan bayi:
• Human tetanus immunoglobulin 500 U IM atau antitoksin tetanus (equine serum)
5000 U IM. Pada pemberian antitoksin tetanus, sebelumnya dilakukan tes kulit
Tetanus toksoid 0,5 mL IM pada tempat yang berbeda dengan pemberian antitoksin.
(Di literatur, imunisasi aktif dengan tetanus toksoid mungkin perlu ditunda hingga 4-6
minggu setelah pemberian tetanus imunoglobulin)
• Lini 1:Metronidazol 30 mg/kg /hari dengan interval setiap 6jam (oral/parenteral)
selama 7-10 hari atau lini 2: Penisilin procain 100.000 U/kg IV dosis tunggal selama 7-
10 hari. Jika hipersensitif terhadap penisilin, berikan tetrasiklin 50 mg/kg/hr (utk
anak> 8 th). Jika terdapat sepsis/ bronkopneuminia, berikan antibiotik yang sesuai.
• Bila terjadi kemerahan dan/atau pembengkakan pada kulit sekitar pangkal tali pusat,
atau keluar nanah dari permukaan tali pusat, atau bau busuk dari area tali pusat,
berikan pengobatan untuk infeksi lokal tali pusat.
• Berikan ibunya imunisasi tetanus toksoid 0,5 mL (untuk melindungi
ibu dan bayi yang dikandung berikutnya) dan minta datang kembali
satu bulan kemudian untuk pemberian dosis kedua.
Suportif
• Bila terjadi kekakuan atau spastisitas yang menetap, terapi suportif
berupa fisioterapi.

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dll)

• Bila terjadi spasme berulang dan atau gagal napas dirujuk ke Rumah
Sakit yang mempunyai fasilitas NICU.
• Bila diperlukan konsultasi ke Divisi Neurologi Anak dan Bagian
Rehabilitasi Medik.
Perawatan lanjut bayi tetanus neonatorum:
• Rawat bayi di ruang yang tenang dan gelap untuk mengurangi rangsangan yang tidak perlu, tetapi harus
yakin bahwa bayi tidak terlantar.
• Lanjutkan pemberian cairan IV dengan dosis rumatan.
• Antibiotik/antimikroba: sefotaksim/metronidazol dilanjutkan
• Pasang pipa lambung bila belum terpasang dan beri ASI perah di antara periode spasme. Mulai dengan
jumlah setengah kebutuhan per hari dan dinaikkan secara perlahan hingga mencapai kebutuhan penuh
dalam dua hari.
• Nilai kemampuan minum dua kali sehari dan dianjurkan untuk menyusu ASI secepatnya begitu terlihat
bayi siap untuk mengisap.
• Bila sudah tidak terjadi spasme selama dua hari, bayi dapat minum baik, dan tidak ada lagi masalah yang
memerlukan perawatan di rumah sakit, maka bayi dapat dipulangkan.
Tumbuh Kembang
• Meskipun angka kematian tetanus neonatorum masih sangat tinggi
(50% atau lebih), tetapi kalau bayi bisa bertahan hidup tidak akan
mempunyai dampak penyakit di masa datang.
• Pemantauan tumbuh kembang diperlukan terutama untuk asupan gizi
yang seimbang dan stimulasi mental.
Langkah Promotif/Preventif
• Pelaksanaan Pelayanan Neonatal Esensial, terutama pemotongan tali
pusat dengan alat steril.
• Perawatan pascanatal, tidak mengoles atau menabur sesuatu yang
tidak higienis pada tali pusat.
• Bila sudah terjadi infeksi tali pusat, diberikan pengobatan yang tepat
dengan antibiotik lokal dan sistemik (bila diperlukan). Pilih antibiotika
yang efektif terhadap Staphylococcus aureus dan Escherichia coli.
Vaksinasi Tetanus
• Pemberian vaksin tetanus toksoid dilakukan untuk profilaksis jika riwayat
vaksin tidak diketahui atau kurang dari 3 kali imunisasi TT.
• Imunisasi tetanus pada wanita masa subur (12 atau 15 tahun sampai 45
tahun) atau sedang mengandung : pencegahan tetanus neonatorum yang
paling mudah dan efektif (imunisasi tetanus lengkap, proteksi mencapai
lebih dari 90%).
• Wanita tanpa adanya riwayat imunisasi tetanus harus diberikan dua dosis
tetanus toxoid (TT) atau difteri tetanus toxoid (Td) atau DPT (difteri
pertusis tetanus) dengan jarak antar dosis minimal 4 minggu. Dosis ke 3
diberikan 6-12 bulan kemudian, dosis ke 4 satu tahun sesudah pemberian
dosis ke 3, dan dosis ke 5, 1 tahun setelah pemberian dosis ke 4.
• Wanita yang sudah pernah diimunisasi 1 kali baik dengan TT, Td, atau
DPT, dapat diberikan booster setiap 10 tahun.
• Wanita hamil dengan riwayat imunisasi yang jelas, harus diberikan
vaksin pertama secepatnya dan disusuli oleh dosis ke 2 maksimal 3
minggu sebelum melahirkan.
• Wanita yang sudah mendapat 2 dosis vaksin pada kehamilan
sebelumnya harus diberikan dosis ke 3 pada kehamilan berikutnya.
Dosis ke 3 ini dapat memberikan perlindungan hingga 5 tahun.
Rekomendasi jadwal imunisasi tetanus toxoid (TT) dan tetanus dan difteri toxoid
(Td) untuk wanita pada masa subur yang belum divaksinasi

Dosis Jadwal Pemberian

TT1 atau Td1 Pada kontak pertama atau sedini
mungkin saat kehamilan
TT2 atau Td2 Paling sedikit 4 minggu setelah dosis
pertama
TT3 atau Td4 6-12 bulan setelah dosis kedua atau pada
kehamilan berikutnya
TT4 atau Td4 1-5 tahun setelah dosis ketiga atau pada
kehamilan berikutnya
TT5 atau Td5 1-10 tahun setelah dosis keempat atau
pada kehamilan berikutnya
Efikasi vaksin tetanus toxoid berdasarkan dosis
Prognosis
• Tingkat mortalitas pada tetanus ringan sedang mencapai 6%.
Sedangkan tetanus berat 60%.
• Suatu sistem penilaian untuk menilai prognosis dari tetanus dibuat
oleh sebuah tim dari Senegal. Semakin tinggi nilai yang didapat,
semakin buruk prognosisnya.
Sistem skor untuk menentukan prognosis Tetanus
Thank You