ACUTE TUBULAR NECROSIS

dr. Anna Millizia, M. Ked (An), Sp. An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
ANATOMI GINJAL
FISIOLOGI GINJAL
 DEFINISI

Kematian sel tubular yang disebabkan sel tubular kurang

mendapatkan oksigen (ischemic ATN ) atau ketika sel mendapat
pengaruh dari racun obat atau molekul (nephrotoxic ATN).

Nekrosis Tubulus Akut secara definisi hampir sama dengan istilah

Gagal Ginjal Akut, tapi NTA mengacu pada temuan histologik
yaitu dua sebab utama gagal ginjal intrinsik akut adalah ischemia
ginjal (hipoperfusi ginjal) yang berkepanjangan karena keadaan –
keadaan prarenal dan cedera nefrotoksik. (Davidson, 1984)
 ETIOLOGI

Iskemia ginjal (hipoperfusi ginjal

yang berkepanjangan karena
keadaan-keadaan prarenal)

Cedera nefrotoksik (terdapat material-

material yang beracun pada ginjal)
 KLASIFIKASI ATN MENURUT ETIOLOGI

1. Tipe iskemik, yang merupakan kelanjutan GGA

prarenal.

2. Tipe nefrotoksik yang terjadi karena bahan nefrotoksik

seperti : merkuri, karbon tetraklorid, neomisin, kanamisin,
gentamisin dan lain-lain.

3. Tipe kombinasi antara tipe-tipe iskemik dan nefrotoksik

seperti yang terjadi akibat : mioglobinaria, hemolisis
intravascular, malaria, sepsis dan lain sebagainya.
 PATOFISIOLOGI
• Dari ketiga etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi
ginjal, kenaikan sekresi ADH dan aldosteron serta kenaikan
reabsorbsi natrium ditubuli proksimal. Mekanisme adaptasi ini
bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular dengan
mencegah kehilangan natrium dan air dalam urine.
• Dua jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah :
A. Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh,
biasanya akibat menelan bahan kimia nefrotoksik.
B. Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering
menyertai iskemia ginjal. 
 Umpan balik tubuloglomerular adalah
proses yang menyebabkan perubahan aliran
glomerular pada ATN

Reabsorbsi natrium klorida

Sebaliknya, macula densa
(NaCl) Yang tidak adekuat
Peningkatan NaCl dalam menyebabkan konstriksi
dalam tubulus proksimal
tubulus ginjal dirasakan arteriol aferen yang
yang rusak, menyebabkan
oleh macula densa nantinya akan berpengaruh
peningkatan NaCl ke
pada perfusi glomerulus.
tubulus distal.
Derajat kerusakan tubulus pada NTA akibat nefrotoksin sangat
bervariasi dan prognosis berbeda sesuai dengan perbedaan kerusakan
tersebut. Epitel tubulus proksimal dapat saja mengalami nekrosis, tetapi
dapat sembuh sempurna dalam 3-4 minggu.

Lesi jenis ini sering ditimbulkan oleh merkuri biklorida atau karbon
tetraklorida. Prognosis biasanya baik apabila ditangani secara
konservatif atau dengan dialysis suportif. Sebaliknya, racun-racun lain
seperti glikol dapat menimbulkan gagal ginjal ireversibel, disertai infark
seluruh nefron yang disebut sebagai nekrosis korteks akut.

Kerusakan tubulus akibat iskemia ginjal juga sangat bervariasi. Hal ini
tergantung pada luas dan lamanya waktu pengurangan aliran darah
ginjal dan iskemia. Kerusakan dapat berupa destruksi berbecak atau
luas pada epitel tubulus dan membran basalis, atau nekrosis korteks.
 PERJALANAN KLINIS ATN
1. STADIUM OLIGURIA
 
 Fase ini umumnya berlangsung pada 7 sampai 21 hari biasanya kurang
dari 4 minggu, kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut.
 
 Biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma,
meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari sesudah
kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai
azotemia. Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya
jelas diketahui dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama,
hipertensi, penyakit sistemik dari lupus eritematosus sistematik atau
diabetes mellitus, ginjal mengisut, dan tanda-tanda penyakit ginjal yang
lama seperti osteodisropi ginjal.
 PERJALANAN KLINIS ATN
2. STADIUM POLIURIA

 Pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine

lebih dari 1liter / 24 jam kadang-kadang sampai 4-5
liter / 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretic
ureum. Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam
mereabsorsi garam dan air. Pada fase ini akan banyak
kehilangan cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan
kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan
keseimbangan elektrolit.
 PERJALANANAN KLINIS ATN
3. STADIUM PENYEMBUHAN  
• Penyembuhan secara sempurna faal ginjalnya
akan berlangsung sampai 6 – 12 bulan. Faal
ginjal yang paling akhir menjadi normal faal
konsentrasi. Stadium penyembuhan ATN yang
telah menjadi GGA berlangsung sampai satu
tahun.dan selama masa itu anemia dan
kemampuan pemekatan ginjal semakin
membaik.
 Penyakit yang dapat mendasari terjadinya
ATN
• Underlying chronic kidney disease.
• Older age, diabetes, and hypertension.
• Heart failure.
• Respiratory failure.
• Sepsis.
• Trauma.
• Contrast-induced nephrotoxic injury.
 Bahan yang dapat merusak epitel tubulus
dan menyebabkan GGA
a. Logam besi (timah, mercuri, arsenic, kromium, dan uranium)
b. Polari duonic (karbon tetraklorida, kloroform)
c. Glikogen dan glikol, propilen glikol, dieksan, dan dietilen glikon) 
d. Bahan obat (antibiotik sulfonamide, polimiksin, obat anti
inflamasi non steroid : diuretic, mercurial, anestetik-
metoksifluran)
e. Medium kontras iddinated radiografik
f. Fenol
g. Pestisida
h. Parakuat
 MANIFESTASI KLINIS
• Tanda-Tanda ATN :
1. Perubahan warna pada urin
2. Kadar sodium dalam urin meningkat
3. Sekresi sodium sedikit dan urea relative tinggi
4. Urine specific gravity, dan osmolaritas urin
menunjukkan dilute urin
5. BUN dan serum kreatin meningkat
• Acidosis: pH of <7.35 indicates severe acute
kidney insult.
• BUN: Increased (normal range 5-25 mg/dL).
• Creatinine: Increased (normal range 0.5-1.5).
• Creatinine clearance: Decreased (normal range
110-120 mL/min); values <50 mL/min indicates
significant kidney dysfunction.
• BUN: Creatinine ratio. 20:1 (Ischemia); 10:1
(Toxic).
 GEJALA KLINIS ATN
1. Penurunan pengeluaran urin atau tidak sama sekali 
2. Pembengkakan ginjal secara menyeluruh, akibat
retensi cairan 
3. Mual dan muntah
4. Terjadinya penurunan kesadaran
 
 Keadaan klinis yang memiliki resiko tinggi berkembang
arteri ischemi adalah bedah mayor, luka bakar parah,
perdarahan, serta penyebab hipertensi berat dan syok.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Kadar ureum
2. Kreatinin serum
3. Biopsy ginjal (biasanya menunjukkan NTA tapi jarang digunakan)
4. Urinalisis dan mikrosopik
 Sel-sel tubular menunjukkan adanya nekrosis tubular akut
 Proteinuri dapat juga menunjukkan nefritis interstitial akut,
nekrosis tubular, penyakit vascular.
5. Osmolaritas Urine
 Osmolaritas urine lebih dari 500 mOsm/kg jika sebabnya adalah
prerenal dan 300 mOsm/kg atau kurang jika sebabnya renal.
6. Elektrolit urinary
Dapat memberikan indikasi aktivitas tubulus renal.
7. Pemeriksaan darah
- Darah lengkap dan darah tepi dapat menunjukkan gambaran anemia hemolitik atau
trombositopeni.
- Ureum darah , elektrolit, dan kreatinin
- Tes fungsi hati: abnormal pada sindrom hepatorenal
- Serum amylas
- Kultur darah
- Imonologi : tes autoantibody untuk SLE termasuk antinuclear antibody dan antineutrophil.
8. Renal ultrasound :
• Penelitian yang cepat dan non-invasif yang dapat membantu mendeteksi obstruksi, Sinar X :
Foto thorax (udem paru): foto abdomen jika di curigai adanya kalkuli renal. Ultrasound Doppler
pada arteri dan vena renal: untuk menilai kemungkinan sumbatan pada arteri dan renal.
Magnetic resonance angiography : untuk menilai lebih akurat pada sumbatan vaskular ginjal. 

• ATN yang diindikasikan dari pemeriksaan urine adalah eksresi natrium yang tinggi (FEna >1%)
karena gangguan reabsorbsi natrium, urine isoosmatik akibat kegagalan fungsi pemekatan ,
akibat kerusakan tubulus dan jumlah silinder granular dan selular yang banyak atau sel –sel
epitel tubular.
 PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis ATN berfokus pada pencegahan, keseimbangan
cairan, medikasi dan keseimbangan elektrolit.
Pencegahan : adalah penatalaksanaan yang paling efektif agar tidak terjadi
acute kidney insult (AKI). Obat-obat nefrotoksik dihindari pada pasien
dengan AKI chronic kidney disease (CKD). Nonsteroidal antiinflammatory
(NSAID) dihindari pada pasien dengan kadar kreatinin yang tinggi.
Pemberian kontras intravaskular juga sebaiknya ditunda, jika
memungkinkan, sampai pasien terehidrasi sempurna
Resusitasi Cairan : pemberian crystalloids (normal saline 0.9%, 0.45%
saline, and lactated ringer) dan colloids (albumin 5% & 25%). Fluid
restriction (1 L/day) bertujuan untuk mencegah kelebihan cairan dan edema
interstitial karena ginjal tidak mampu untuk mengeluarkan cairan yang
berlebih. Jika ingin mengatasi kelebihan cairan maka digunakan diuretik.
Pilihan terapi lainnya adalah cuci darah (hemodialisis)
 PENATALAKSANAAN MEDIS
• Medications: These include diuretics,
dopamine (2-3 mcg/kg/min) to increase blood
flow to the kidneys.
• Nutrition: The recommended energy intake is
between 20 and 30 kcal/kg/day with 1.2 to 1.5
g/kg of protein/day to control high BUN. Oral
or enteral nutrition is indicated.
 KOMPLIKASI

1. Peningkatan resiko infeksi

2. Kekurangan darah pada sistem gastrointestinal

3. Kegagalan fungsi ginjal kronis

4. Penyebab penyakit ginjal akut

5. Hipertensi