COVERR

2
• Pendahuluan
 Chronic myeloid leukemia (CML)/merupakan gangguan mieloproliferatif sel induk pluripoten
hematopoetik.

 Dari seluruh kasus mieloproliferatif pada anak, 2-5% kasus merupakan CML.

 Leukemia mielositik kronik (LMK) merupakan 20% dari semua kasus leukemia dan 3% dari
leukemia pada usia anak-anak.

 Insiden penyakit ini adalah 1,5 per 100.000 penduduk per tahun di dunia dengan perbandingan
pria dan wanita 2:1. Biasanya penyakit ini terjadi pada penduduk usia pertengahan.

 Chronic myeloid leukemia pada anak dibagi dalam 2 tipe, yaitu adult-type chronic myeloid
leukemia (adult type-CML) dan juvenile-type chronic myeloid leukemia (juvenile type-CML).
Perbedaan kedua tipe tersebut adalah adanya kromosom Philadelphia yang khas beserta gen
BCR-ABL pada adult-type CML, sedangkan pada juvenile-type CML tidak ada.
 3
• Tujuan : Melaporkan sebuah kasus Chronic
myeloid leukemia pada Anak Perempuan
usia 5 Tahun dengan gizi buruk.
 
 4
• Pasien DA, perempuan, usia 5 tahun 9 bulan, BB: 17 kg, TB: 112 cm, datang ke
poliklinik Hemato-Onkologi Anak RSUP.HAM tanggal 29 Juli 2020.
• a. Keluhan Utama : Perut membesar
• Perut pasien membesar dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perut
pasien menurut orang tuanya semakin hari kelihatan semakin besar seperti busung
lapar tanpa disertai rasa nyeri. Pembesaran perut dikatakan menetap dan tidak
bertambah atau berkurang dengan perubahan posisi dan aktifitas.
• Riwayat demam dijumpai sejak 2 bulan yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi,
bersifat naik turun dan turun dengan pemberian obat penurun panas. Demam saat
ini dijumpai. Riwayat demam disertai batuk, sesak nafas, menggigil, kejang, dan
penurunan atau perubahan kesadaran tidak dijumpai.
• Riwayat pucat disadari orang tua pasien dialami sejak 2 bulan yang lalu. Semakin
hari pasien dirasakan tampak semakin pucat. Pucat awalnya tampak pada kelopak
mata dan bibir, makin lama pucat makin bertambah sehingga tampak pada telapak
tangan dan kaki. Riwayat perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah,
memar pada tubuh dan BAB hitam tidak dijumpai.
 5
• Pasien mengeluhkan nyeri-nyeri pada persendian sejak 2 bulan yang lalu. Pasien dalam
2 bulan ini juga sering mengeluhkan mudah merasa lelah dan malas untuk beraktivitas.
• Nafsu makan pasien dikatakan orang tuanya mulai menurun semenjak sakit ini. Mual
dan muntah tidak dijumpai. Orang tua pasien merasa anaknya semakin kurus dalam 2
bulan terakhir. Buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) dalam batas normal.
• Riwayat kontak dengan bahan kimia berupa pupuk dan pestisdia dijumpai, dimana
dirumah pasien memiliki sebuah gudang yang biasa dipakai tempat menyimpan
pupuk/pestida untuk tanaman di ladang keluarga pasien.
• b. Riwayat penyakit sebelumnya
• Penderita merupakan rujukan dari RS. Putri Bidadari dengan diagnosa sangkaan
leukemia, dan sudah pernah melakukan pemeriksaan USG Abdomen di RSU. Putri
Bidadari dengan kesan splenomegali ec susp. post malaria serta pemeriksaan darah di
rumah sakit lain.
• c. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada
• d. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.
• Sensorium : Compos Mentis, Temperatur : 38,6oC
BB/TB : 89%
• LLA : 14,5 cm (p<5th) dengan organomegali : Kesan Gizi Buruk
Konjungtiva palpebra inferior
pucat (+/+)
• Dada : sela iga terliha jelas.
• Perut : Simetris membesar, distensi (+),
• Hepar teraba 3 cm BAC (D),
• Lien : teraba Schuffner IV,
• LPD : 89 cm, LPT : 82,5 cm
 7
Hasil laboratorium RS. HAM 28-07-2020
•Hemoglobin 5,8
•Leukosit 925.750

•Morfologi darah tepi :

•Eritrosit : normokrom, anisopoikilositosis, NRBC (+)
•Leukosit : Atypical blast (+), promeylosit (+),
metamyelosit (+), basofil (+)
•Trombosit : normal
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 29
Tanggal 30 September 2020, pasien kembali kontrol ke Poli Rawat Jalan
Hemato-Onkologi  Leukosit tgl 16 september 2020 : 760.260  pasien
disarankan melanjutkan konsumsi imatinib 1x400 mg dan kontrol 2 minggu
lagi
30
31
32
 33
Diskusi
• Chronic myeloid leukemia (CML) adalah penyakit
mieloproliferatif menahun dengan kelainan klonal akibat
perubahan genetik pada pluripoten sel stem. Kelainan
tersebut mengenai lineage mieloid, monosit, eritroid,
megakariosit.

• Penyakit ini ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa

gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi kita
dapat dengan mudah melihat tingkatan diferensiasi seri
granulosit, mulai dari promielosit (bahkan mieloblas),
metamielosit, mielosit sampai granulosit.
 34
Klasifikasi Leukemia mieloid kronik mencakup enam tipe leukemia yang
berbeda yaitu :5
- Leukemia mieloid kronik Ph positif (CML, Ph +/ Leukemia Granulositik
Kronik; CGL)
- Leukemia mieloid kronik Ph negatif (CML, Ph -)
- Leukemia mieloid kronik juvenilis
- Leukemia netrofilik kronik
- Leukemia eosinofilik
- Leukemia mielomonositik kronik (CMML)

Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui dengan pasti, diduga

berhubungan dengan paparan terhadap medan elektromagnetik seperti
tempat tinggal di jalur listrik bertegangan tinggi, radiasi dosis tinggi,
paparan sinar rontgen pada abdomen selama kehamilan,. Paparan pestisida
pada ayah atau ibu diduga meningkatkan risiko kejadian leukemia pada
anak.
Pada kasus ini, kemungkinan penyebab leukemia adalah paparan
pupuk/pestisida. Orang tua pasien adalah petani padi dan sayur-sayuran yang
menggunakan pupuk/pestisida. Orang tua mempunyai gudang dirumah untuk tempat
menyimpan pupuk/pestisida.
 35
Patogenesis
• CML merupakan penyakit sel hematopoiesis multipotensial yang dicirikan dengan adanya anemia
serta adanya granulositosis ekstrim, imaturitas granulositik, basofilia, terkadang trombositosis,
dan splenomegali. Gambar berikut adalah gambaran mengenai bagaimana translokasi dan
terbentuknya kromosom Philadelphia:
• Sel hematopoietik yang mengalami gangguan memiliki perubahan kromosom yaitu terjadi
translokasi antara kromosom 9 dengan kromosom 22.
• Translokasi ini memberikan gambaran klasik dimana terdapat kromosom yang abnormal berupa
bentuk pemendekan kromosom 22 yang dikenal dengan kromosom Philadelphia.
• Salah satu dampak dari translokasi di atas adalah terjadinya gen gabungan atau fusi dari yang
disebut gen BCR-ABL. ABL adalah gen yang berasal dari kromosom 9 bergabung dengan BCR dari
kromosom 22. ABL (Abelson) adalah gen yang mengkodekan protein tirosine kinase sitoplasma
dan nukleus yang berfungsi dalam pembelahan, diferensiasi, adsesi sel, dan respon terhadap
stres. Adapun BCR (break cluster region) adalah gen yang mengkodekan protein yang memiliki
aktivitas tirosine kinase namun fungsi protein normal sampai saat ini masih belum diketahui.
Uniknya, protein bcr-abl merupakan protein chimera atau gabungan yang juga memiliki aktivitas
sebagai enzim tirosine kinase. Gen BCR-ABL ini merupakan mutasi kunci yang kemudian
mendorong terjadinya pembelahan tidak terkontrol dari sel darah putih di sumsum tulang
sehingga terjadilah CML.
 36

Pada kasus ini, penderita mengeluh perutnya makin membesar sejak awal
bulan puasa (sekitar 2 bulanSMRS), pasien tidak nafsu makan, pasien
tampak semakin kurus dan mudah merasa lelah. Pada pemeriksaan fisik
abdomen, dijumpai juga hepatomegali dan splenomegali.
 37

Pada kasus ini, pasien berada pada fase kronis ditunjukkan dengan gambaran
klinis, yaitu keluhan perut membesar, ditemukannya gejala demam, nyeri
tulang, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatosplenomegali. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia & hiperleukositosis. Pada
hapusan darah tepi ditemukan, atypical blast 2%, mieloblas 16%, promyelosit
20%, myelosit 16%, metamyelosit 13% dan band 10%.
 38

Pada kasus ini, hapusan aspirasi sumsum tulang menunjukkan sumsum

tulang hiperseluler, megakariosit diujumpai. Seri myeloid terdiri dari myeloblast
0,75%, promyelosit 2,25%, myelosit 17,5%, metamyelosit 25,5%, neutrofil stab
9,75%, nurtrofil segmen 34,25%, basofil 1,75%. Seri limfoid terdiri dari limfosit
1,55%,. Seri eritroid terdiri dari rubriblast 0,25%, prorubrisit 2,5% dan
metarubrisit 4%. Dijumpai peningkatan dari seri myeloid yaitu myelosit 17,5%,
metamyelosit 25,5%, neutrofil segmen 34,25%.
Kesimpulan : Chronic Myelogenous Leukemia (CML).
 39

Pada kasus ini, pemeriksaan kromosom Philadelphia (gen BCR-

ABL) terdeteksi transkrip BCR-ABL dalam bentuk fusi b2a2,
pengkodean protein p210 melalui metode reverse transcription
multiplex PCR.
 40

Pada kasus ini, terjadi hiperleukositosis dan tindakan yang sudah

diberikan adalah memberikan hidrasi dengan D5% NaCl 0,225%
2 kali cairan maintenance tanpa alkalinisasi, pemberian
Allupurinol 1x200 mg serta monitoring pH urine
 41

Pada kasus, nilai elektrolit didapati Natrium 135-139 mEq/L (135-155

mEq/L), Kalsium 8,5-9,4 mg/dl (8,4-10,2 mg/dl), Kalium 3,4-5,2 mEq/l (3,6-
5,5 mEq/L), Magnesium 2,1-2,4 (1,6-2,6 mEq/L) dan Asam Urat 2,9-7,6
mg/dl (2,6-6 mg/dl). Dari klinis dan laboratorium, tidak dijumpai adanya
tanda-tanda tumor lisis syndrome pada pasien ini.
 42

Pada kasus ini, penderita mendapatkan hidroksiurea dengan dosis awal

1x350 mg (20 mg/kgBB/hari) yang rencananya dinaikkan secara
bertahap sesuai dengan respon hematologis, sampai dengan dosis
maksimal 30 mg/kgBB/hari.
 43

Pada kasus, pasien berada pada CML fase kronis (CML-CP) sehingga
mendapatkan pengobatan imatinib 1x400 mg dan dievaluasi selama 1
bulan untuk menilai respon pengobatan.
 44

Pada kasus, beberapa keadaan pasien yang mengarah ke prognosis baik

antara lain usia muda dan bukan ras kulit hitam, namun ditemukan
beberapa keadaan yang mengarah ke prognosis buruk, yaitu adanya
hepatosplenomegali, anemia, dan basofilia pada darah tepi serta
peningkatan blas dan promielosit pada darah tepi dan sumsum tulang.
Prognosis jangka panjang pasien ini adalah dubia ad malam.
 45
• Malnutrisi pada penderita kanker dapat terjadi oleh beberapa faktor, seperti kurang makan
akibat kemoterapi dan meningkatnya katabolisme stres akibat penyakit. Untuk pasien yang
sakit kronis, pengukuran lingkar lengan dan ketebalan kulit akan menjadi bagian dari
penelitian untuk menentukan kadar lemak dalam tubuh dan penyimpanan protein.
• Dari segi nutrisi, pengelolaan nutrisi pada keganasan bertujuan untuk :
• a. Pemulihan, memberikan nutrisi yang adekuat sehingga kekuatan penderita dan
• respon imun selama pengobatan terpelihara
• b. Pemeliharaan, menjaga agar status gizi anak (jangka pendek dan panjang) tetap
• dalam keaadaan baik dan kelangsungan hidup penderita terjamin, dan
• diupayakan agar tumbuh kembang anak tetap optimal
• c. Meningkatkan kualitas hasil pengobatan (operasi, kemoterapi, radioterapi).
• Pengelolaan diet pada keganasan adalah dengan memberikan diet seimbang.
• Pemberiannya dapat diberikan secara oral dan bila dengan cara ini kebutuhan
• kalori belum cukup maka kekurangannya dapat diberikan suplemen nutrisi
• secara enteral pada penderita dengan saluran cerna yang normal.
Pada kasus ini, Menurut CDC 2000 untuk perempuan 2-20 tahun, didapatkan
BB/TB : 89% dengan kesan gizi kurang. Pengukuran grafik Frisancho LILA
dan berdasarkan temuan klinis didapatkan hasil pengukuran LLA : 14,5 cm
(p< 5th) dengan organomegali, diagnosa gizi buruk dan diberikan tatalaksana
gizi buruk dimana kebutuhan kalori dihitung berdasarkan RDA untuk umur
sesuai TB, yang dikalikan BB ideal menurut TB sesuai umur.
46
47
48
49
50
51
52
53
54