ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN

TETRALOGY OF FALLOT DI RUANG

ANAK 2020
RIYANTI ZANUAR DWI HARIYADI
2019.04.065

PROGRAM STUDI NERS

STIKES BANYUWANGI
2020
 TETRALOGY OF FALLOT (TOF)

• Tetralogy of Fallot merupakan kelainan jantung bawaan sianotik. Kelainan yang terjadi adalah
kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian infundibulum septum
intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit
sama besar dengan lubang aorta (Loretta, 2012)

• Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak melewati paru
sehingga tidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena yang kembali ke jantung
dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta tanpa mengalami oksigenasi, Untuk
klasifikasi/ Derajat TOF dibagi dalam 4 derajat :
Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah,
ada dispneu.
Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.Manifestasi Klinis
 ASUHAN KEPERAWATAN

• Nama : An.A • Diagnosa Medis : TOF

• Umur : 2 Tahun 10 Bulan

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Keluhan saat MRS
• Nomor Register : 112233 Pasien datang dengan keluhan sesak, batuk
dan pilek lama, bengkak ekstermitas, demam
• Tanggal MRS : 15 Oktober 2020
1 minggu, disertai sianosis.
• Tanggal Pengkajian: 15 Oktober 2020
• Keluhan saat Pengkajian
Keluarga klien mengatakan An. A sesak.
klien nampak sesak, kulit dan bibir tampak
kebiruan,
Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Keluarga klien mengatakan seminggu yang lalu sakit batuk pilek ,

Lahir cukup bulan dan sianosis (+). Saat sejak lahir, sekitar usia 3
• Keluarga klien mengatakan saat sejak lahir sekitar usia 3 bulan, An. A
bulan An. A Ketika menyusu selalu tampak kelelahan dan kesulitan
Ketika menyusu selalu tampak kelelahan dan kesulitan bernafas. Saat
bernafas. Saat mulai belajar berjalan, An. A mudah sekali kelelahan
mulai belajar berjalan, An. A mudah sekali kelelahan dan langsung
dan langsung mengambil posisi jongkok untuk beristirahat.
mengambil posisi jongkok untuk beristirahat. Sekitar satu minggu

yang lalu An. A batuk pilek dan demam. Kemudian dibawa ke tenaga
Riwayat Kesehatan keluarga
medis terdekat dan mulai mengkonsumsi obat yang didapat. Setelah

beberapa hari meminum obat, An. A sakitnya tak kunjung mereda. Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti diabetes

Karna takut terjadi sesuatu yang tidak di inginkan, pihak keluarga atau hipertensi. Saat hamil An. A, ibunya sempat kesulitan makan

membawa An. A ke RSUD terdekat untuk mendapatkan penangana karna sering muntah dan sensitive terhadap bau dan sempat

dan pengobatan yang tepat. An. A masuk melalui UGD dan dibawa ke mengalami hipertensi saat kehamilan.

ruang anak, saat pengkajian An. A Nampak lemas, kesadaran apatis,

Nampak kesulitan bernafas, terdapat sianosis di ekstermitas dan bibir,

SPO2 65% TD: 90/50 mmHg, N: 128x/mnt RR: 28 x/mnt

• Riwayat Imunisasi
Hb : Ya BCG : Ya
Polio 1 : Ya DPT-HB-Hib 1: Ya
Polio 2 : Ya DPT-HB-Hib 2: Ya
Polio 3 : Ya DPT-HB-Hib 3: Ya
Polio 4 : Ya IPV : Ya
Campak : Ya
• Riwayat Perkembangan
Skor KPSP : jumlah Ya (7) , Tidak (3) dengan artian perkembangan anak meragukan
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum
Pasien sadar tampak lemah, kurus,, pucat, terpasang infus di tangan kiri, Ekstremitas dijumpai pitting
edema, clubbing finger, dan sianosis di bagian ekstermitas.
• Tanda – tanda Vital:
Tensi : 90/50 mmHg Nadi : 128 x/mnt
RR :28 x/mnt Suhu : 37 C
BB sebelum sakit : 11,5 Kg BB saat sakit : 10 KG
PB/TB : 72 cm LL : 14 cm
• Pemeriksaan Paru
Bentuk: normal chest Pengambangan dada: simetris Sianosis: ya
Retraksi intercosta: ya Pola nafas: normal Taktil fremitus: sama
Perkusi: Sonor
 •Pemeriksaan Jantung •Auskultasi
Inspeksi: BJ I terdengar : tunggal, normal
Ictus cordis : tidak nampak BJ II terdengar : tunggal, keras
BJ tambahan : ya, jika ya : murmur
•Palpasi
Pulsasi ictus cordis:keras , traba di ICS 5 •Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Irama jantung: Takikardi CRT: >2 dtk Oedem: Ya
Warna Kuku: Kebiruan Akral: Dingin
•Perkusi Warna Kulit: Pucat
Batas kanan atas : ICS 3 parasternaline dextra Clubbing Finger: Ya
Batas kiri atas : ICS 2 parasternaline sinistra Kekuatan Otot: 4 4
Batas kanan bawah : ICS 4 parasternaline 4 4
dextra
Batas kiri bawah : ICS 6 midclavicula sinistra
 S K R I N I N G R I S I K O M A L N U T R I S I : ( B E R D A S A R K A N A D A P T A S I S T R O N G - K I D S )

No. Parameter Skor ● Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ● Keadaan anatomi daerah mulut yang
1. Apakah pasien tampak kurus  
● (Tersangka) penyakit jantung menyebabkan kesulitan makan
a. Tidak 0 bawaan. (misal: bibir sumbing).
b. Ya 1 ● (Tersangka) infeksi human ● Trauma
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?   immunodeficiency virus (HIV). ● Kelainan metabolik bawaan (inborn
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian
subjektif dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat   ● (Tersangka) kanker error metabolism)
badan naik selama 3 bulan terakhir). ● Penyakit hati kronik. ● Reterdasi mental
a. Tidak ● Penyakit ginjal kronik. ● Keterlambatan perkembangan
0
● TB paru ● Rencana/pasca operasi mayor (misal:
b. Ya
1 ● Luka bakar luas laparatomi, torakotomi).
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?  
● Lain – lain ( Berdasarkan ● Terpasang stoma.
● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam pertimbangan
seminggu terakhir
Dokter) ..................................................
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir .............
a. Tidak 0 Intepretasi skor:
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien  
0 : Risiko rendah
berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
1–3 : Risiko sedang
a. Tidak 0
2 4–5 : Risiko berat
b. Ya
     
Total Skor : 4
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium
Hasil laboratorium dalam batas normal, dengan analisa gas darah sedikit asidosis metabolik dengan pH 7,33
• Foto
Pemeriksaan foto ronsen thorak didapatkan apeks jantung terangkat
• ECHO
Echocardiografi ulang, didapatkan hasil multiple thrombus LV 1,89 X 2,05 cm, thrombus di RA 2,75 X 3,4 cm,
MPA 0,89 X 1,01 cm, di RVOT 0,7 X 0,7 cm.
• EKG
Aritmia sinus takikardi

Foto ECHO
Thoraks
 A N A L I S I S D ATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Stenosis Gangguan pertukaran

Ibu kalien mengatakan pasien mengalami   gas
kesulitan dalam bernafas. Aliran darah ke paru
DO: menurun
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan  
(sianosis)
- pasien terlihat sesak napas Penurunan volume darah
- suhu = 37 Oc yang teroksidasi tidak
- nadi = 128 x / menit adekuat
- respirasi = 29 x / menit  
- Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- SPO2 65% O2 dalam darah menurun
 
Gangguan pertukaran gas
No DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS: Stenosis Penurunan curah
Ibu klien mengatakan anaknya lemas   jantung
DO:
- Pasien tampak lemas Obstruksi berat
- Tekanan darah = 90/50 mmHg.  
- suhu = 37 oC
- nadi = 128 x / menit Aliran darah ke paru
- respirasi = 29 x / menit menurun
- sianosis  
- CRT >2 dtk
- Bengkak ekstermitas Penurunan jumlah darah ke
- Mudah lelah saat beraktivitas seluruh tubuh
- BB 10 Kg  
- TB 72 cm Penurunan curah jantung
- LL 14 cm gas
- Skor KPSP : jumlah Ya (7) , Tidak (3)
dengan artian perkembangan anak
meragukan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

1 Gangguan pertukaran gas bd penurunan O2 dalam darah

 
2 Penurunan curah jantung bd penurunan jumlah darah ke
seluruh tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ No DIAGNOSIS KEPERAWATAN SLKI
Jam (SDKI)
15/10/20 1 Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan asuhan
bd penurunan O2 dalam keperawatan selama 3 x 24
darah jam, diharapkan masalah
gangguan pertukaran gas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
- Dispnea menurun
- Bunyi nafas tambahan
menurun
- Nafas cuping hidung
menurun
- Sianosis membaik
- Pola nafas membaik
- Warna kulit membaik
SIKI
Terapi Oksigen:
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Gunakan perangkat oksigen
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Hari/ No DIAGNOSIS KEPERAWATAN SLKI SIKI
Tgl/ Jam (SDKI)

2 Penurunan curah jantung bd penurunan
jumlah darah ke seluruh tubuh
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan masalah
penurunan curah jantung dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Tekanan darah membaik
- CRT membaik
- Lelah menurun
- Distensi vena jugularis menurun
- Dispnea menurun
- Sianosis menurun
- Murmur menurun
Perawatan Jantung:
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung (dispnea, kelelahan, edema,
peningkatan cvp)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (peningkatan berat
badan, distensi vena jugularis, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor ekg
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen
Edukasi
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
- Ajarkan keluarga cara menghitung input
dan output harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti aritmia
I MP L E ME N TAS I
 EVALUASI
Hri/ Evaluasi Paraf
jam
15/10/20 Dx. 1
21.00
Gangguan Pertukaran Gas
S:
Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas.
O:
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis) - pasien terlihat sesak napas
- suhu = 37 oC - nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 3,5,6,7

Dx. 2
Penurunan curah jantung
S:
Ibu klien mengatakan anaknya lemas
O:
- Pasien tampak lemas - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- suhu = 37 oC - nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - sianosis
- CRT > 2 dtk - Bengkak seluruh tubuh
- SPO2 65%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,8
Hri/ jam Evaluasi Paraf

16/10/20 Dx. 1
14.00
Gangguan Pertukaran Gas
S:
Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas.
O:
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis) - pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36,6 C o
- nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- SPO2 90%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 3,5,6,7

Dx. 2
Penurunan curah jantung
S:
Ibu klien mengatakan anaknya lemas
O:
- Pasien tampak lemas - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- suhu = 36,6 oC - nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - sianosis
- CRT > 2 dtk - Bengkak seluruh tubuh
- SPO2 90%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,8
Hri/ jam Evaluasi Paraf

17/10/20 Dx. 1
14.00
Gangguan Pertukaran Gas
S:
Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas.
O:
- Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis) - pasien terlihat sesak napas
- suhu = 37 C o
- nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- 90%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 3,5,6,7

Dx. 2
Penurunan curah jantung
S:
Ibu klien mengatakan anaknya lemas
O:
- Pasien tampak lemas - Tekanan darah = 90/50 mmHg.
- suhu = 36,6 oC - nadi = 128 x / menit
- respirasi = 29 x / menit - sianosis
- CRT > 2 dtk - Bengkak seluruh tubuh
- SPO2 90%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,8
TERIMAKASIH