Latihan OSCE

NEUROLOGI
 Soal KDK
( Konsesus Kejang Demam )
 Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak
berumur 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu
tubuh (suhu di atas 380C, dengan metode pengukuran suhu apa pun)
yang tidak disebabkan oleh proses intracranial

◦ Bukan karena gangguan elektrolit atau metabolik lainnya.

◦ Bila ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya maka bukan kejang
demam.
◦ Anak umur 1-6 bulan jarang kejang demam
 4

Klasifikasi Kejang Demam

Kejang Demam Sederhana Kejang Demam Kompleks
Durasi < 15 menit > 15 menit
Fenotip Umum, tonik dan atau klonik Fokal atau parsial,
Umum didahului parsial
Rekurensi Tidak berulang dlm 24 jam Berulang atau > 1x dlm 24 jam

80% dari seluruh kejang

demam

Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang Demam.UKK Neurologi IDAI 2016

10-11 November 2018

 Tata Laksana Kejang
• Diazepam rektal 5 mg < 12 kg
10 mg ≥ 12 kg
• Dapat diulang kembali, interval 5 menit
• Diazepam iv 0,2-0,5 mg/kg perlahan-lahan 3-5 menit
• Dosis maksimal 10 mg

Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang

Demam.UKK Neurologi IDAI 2016
Algoritma kejang Kejang berhenti
 ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3
Diazepam 5-
Prehospital 10mg/rekt max 2x 0-10 mnt
jarak 5 menit

Hospital/ED Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io Monitor

Airway 10-20 mnt
Breathing, O2 (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) Tanda vital
Circulation atau EKG
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Gula darah
atau Elektrolit serum
NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE
HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (Na, K, Ca, Mg, Cl)
(rate <2mg/mnt) Analisa Gas Darah
Koreksi kelainan
Fenitoin Pulse oxymetri
20mg/kg/iv
ICU/ED 20-30 mnt Kadar obat darah
Note : Aditional (20mnt /50ml NS)
5-10mg/kg/iv Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

20mg/kg/iv
Note : (rate >5-10min; max 1g)
Jika preparat (+)
LAMA
ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion

Dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam 5 – 8 mg/kg/iv
 Diazepam per rectal 0 – 10
5 mg suppositoria unt BB < 12 kg menit
Prehospital
10 mg suppositoria unt BB ≥ 12 kg Airway,
Max 2 x , jarak 5 menit breathing,
circulation,
Hospital / 10 menit
Diazepam 0.2 – 0.5 mg/kg IV monitoring
IGD
(Kecepatan 2 mg/menit, max 10 mg)..... ATAU
Midazolam 0.2 mg/kg IM/buccal, max 10mg
Bila kejang berhenti,
Kejang Pertimbangkan
berlanjut 5- rumatan
10’ Fenotoin 5-10 mg/kg
Dibagi 2 dosis
Fenitoin 20 mg/kg iv Fenobarbital 20 mg/kg iv ATAU 20 menit
(diencerkan 50 ml NS selama 20 (selama 5-10 menit; max Fenobarbital
menit;Max 1000 mg) 1000 mg 3-5 mg/kg/hari
Dibagi 2 dosis
Kejang Kejang
Catatan : berlanjut 5- berlanjut 5- Catatan :
Dapat 10’ 10’ Dapat ditambahkan
ditambahk Fenobarbital 5-10
an Fenobarbital 20 mg/kg iv mg/kg
Fenitoin 5- (selama 5-10 menit; max Fenitoin 20 mg/kg iv 30 menit
10 mg/kg 1000 mg (diencerkan 50 ml/NS selama
20 menit; max 1000 mg)
Kejang
berlanjut
5-10’

≥ 60
(UKK Neurologi Anak,
ICU Refrakter SE menit
2016)

Midazolam
Bolus 100-200 mcg/kg IV (max 10 mg),
Pentobarbital
Propofol
Bolus 5-15 mg/kg, dilajutkan
dilanjutkan dgn infus kontinyu 100 Bolus 1-3 mg/kg, dilajutkan
dgn infus kontinyu 0.5 – 5
BARU
mcg/kg/jam, dapt dimaikan 50 mcg/kg dgn infus kontinyu 2-10
setiap 15 mnt (max 2 mg/kg/jam mg/kg/jam
mg/kg/jam
Intermiten hanya pada saat demam Rumat

• Kelainan neurologis berat (CP) LoE 3D

• Berulang ≥ 4 x/tahun 1. Kejang fokal
• Usia < 6 bulan 2. Kejang lama>15 menit
• Bila kejang terjadi pada t<39oC 3. Kelainan neurologis nyata sebelum
• Bila episode KD sblmnya, suhu  atau sesudah kejang (CP,
meningkat cepat hidrosefalus, hemiparesis)
Profilaksis intermiten dahulu sebelum
Diazepam oral 0.3 mg/kg/kali poprofilaksis
atau rumat
LoE1B
rektal 0.5 mg/kg/kali Fenobarbital 3-4 mg/kg/hari : 1-2
3 kali sehari, dosis maks 7.5 mg/x Asam valproat 15-40 mg/kg/hari : 2
Diberikan selama 48 jam pertama Selama 1 tahun, tanpa tapp off ketika
demam
anak tidak sedang demam
8
 9

Antipiretik pada kejang demam?

• Tidak ditemukan bukti penggunaan antipiretik mengurangi risiko

terjadinya kejang demam (LoE1A)
• Kesepakatan UKK neurologi anak tetap dapat diberikan
• Paracetamol 10-15 mg/kg/kali tiap 4-6 jam
• Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali sehari

Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang Demam.UKK Neurologi IDAI 2016

10-11 November 2018

 Elektroensefalografi (EEG)
Indikasi pemeriksaan EEG:
Pemeriksaan EEG tidak diperlukan untuk kejang demam, KECUALI apabila
bangkitan bersifat fokal.

Keterangan:
EEG hanya dilakukan pada kejang fokal untuk menentukan adanya fokus kejang di
otak yang membutuhkan evaluasi lebih lanjut
 Pencitraan
Pemeriksaan neuroimaging (CT scan atau MRI kepala) tidak rutin dilakukan pada
anak dengan kejang demam sederhana (level of evidence 2, derajat
rekomendasi B)
Pemeriksaan tersebut dilakukan bila terdapat indikasi, seperti kelainan
neurologis fokal yang menetap, misalnya hemiparesis atau paresis nervus
kranialis.
 Edukasi Orang tua
Kecemasan tersebut harus dikurangi dengan cara diantaranya:
1. Meyakinkan orangtua bahwa kejang demam umumya mempunyai prognosis
baik.
2. Memberitahukan cara penanganan kejang.
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
4. Pemberian obat profilaksis untuk mencegah berulangnya kejang memang
efektif, tetapi harus diingat adanya efek samping obat
 Hal yang harus dikerjakan bila anak kejang
1. Tetap tenang dan tidak panik.
2. Longgarkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher.
3. Bila anak tidak sadar, posisikan anak miring. Bila terdapat muntah, bersihkan muntahan atau lendir di mulut
atau hidung.
4. Walaupun terdapat kemungkinan (yang sesungguhnya sangat kecil)
lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.
5. Ukur suhu, observasi, dan catat bentuk dan lama kejang.
6. Tetap bersama anak selama dan sesudah kejang.
7. Berikan diazepam rektal bila kejang masih berlangsung lebih dari 5 menit. Jangan berikan bila kejang telah
berhenti. Diazepam rektal hanya boleh diberikan satu kali oleh orangtua.
8. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih, suhu tubuh lebih dari 40 derajat
Celsius, kejang tidak berhenti dengan diazepam rektal, kejang fokal, setelah kejang anak tidak sadar, atau
terdapat kelumpuhan.
 Vaksinasi
Sampai saat ini tidak ada kontraindikasi untuk melakukan vaksinasi
pada anak dengan riwayat kejang demam.
Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat jarang. Suatu studi
kohort:risiko relatif kejang demam terkait vaksin 1,6 (IK95% 1,27
sampai 2,11).
Angka kejadian kejang demam pascavaksinasi DPT adalah 6-9 kasus
per 100.000 anak yang divaksinasi,
Pada keadaan tersebut, dianjurkan pemberian diazepam
intermiten dan parasetamol profilaksis.
SOAL 1
A. Kejang Demam Kompleks
B. Tidak perlu, karena kejang bersifat general, dan tidak ada sekuel
setelahnya
C. Ya, karena kejang demam terjadi ≥4x dalam satu tahun
SOAL 2 (ENT Jakarta)
SOAL 3
Phenitoin
Phenobarbital
SOAL 4
 Clinical Manifestation
Neonates and young infants — fever, seizure, poor feeding,
irritability, lethargy, or decreased perfusion.
Clinical manifestation of 63 neonates with herpes simplex virus (HSV)
CNS disease :
49% • Lethargy
57% • Seizure
63% • Skin vesicles
44% • Fever
Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001; 108:223.
 Clinical Manifestation
Children and adolescents —  fever, psychiatric
symptoms, emotional lability, movement disorder,
ataxia, seizures, stupor, lethargy, coma, or localized
neurologic changes (eg, hemiparesis, cranial nerve
defect, ataxia).
Manifestation of encephalitis on prospective series:
49% • depressed consciousness
57% • Fever
63% • Seizure
44% • Focal neurologic signs
Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, et al. Etiology of acute childhood encephalitis at The Hospital for Sick Children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26:398.
 Clinical Manifestation

Focal seizure or focal neurologic signs : suspect HSV

encephalitis
Encephalitis with psychiatric symptoms : suspect
autoimmune encephalitis (Anti-N-methyl-D-aspartate
receptor encephalitis)
 Diagnostic Evaluation
Lumbal puncture to rule out differential
diagnosis
◦ CSF pleocytosis (60 %)
◦ Red blood cells presence can indicate HSV encephalitis
◦ Protein is slightly elevated
◦ Glucose is normal

Imaging study (preferably MRI) to find brain

edema and rule out differential diagnosis
EEG to find focal seizure (temporal seizure
indicate HSV encephalitis)
James FB. Viral infection of the nervous system. In : Kenneth FS, Stephen A, Donna MF, Nina FS, editor. Swaiman’s pediatric
neurology principles and practice. Elsevier. 2014.
 Treatment
Encephalitis is self limiting disease
Empiric antimicrobial therapy for prevention and supportive care
Treat seizures as soon as possible
Treat increased intracranial pressure
Children with severe encephalitis should be hospitalized in ICU

American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th,
Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.
 Treatment
Acyclovir for HSV encephalitis (21 days)
◦ >28 days to <3 months – 20 mg/kg per dose every eight hours
◦ ≥3 months to <12 years – 10 to 15 mg/kg per dose every eight hours; an
increased dose (20 mg/kg per dose every eight hours) is approved by the FDA
◦ ≥12 years – 10 mg/kg per dose every eight hours

American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th,
Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.398.
SOAL 5 (APRIL 2019)
 SOAL 6 (JULI 2019)
Perempuan 15 tahun, 30 kg, dengan klinis kaku kuduk, demam tinggi
2 minggu.
Tatalaksana kejang
Lakukan LP
Diagnosis berdasarkan hasil LP
Pathophysiology

http://bacterial-meningitis.weebly.com/pathophysiology.html
 Etiology

Martin GT, Urs BS. Bacterial infection of the nervous system. In : Kenneth FS, Stephen A, Donna MF, Nina FS, editor. Swaiman’s pediatric neurology principles and practice.
Elsevier. 2014.
 Clinical Manifestation
Initial presentation

94% • Fever
82% • Vomiting
77% • Nuchal rigidity

lethargy, irritability, anorexia, and photophobia

Seizures, bulging fontanel, coma usually are seen later
in infants, manifestations include fever, hypothermia, lethargy,
respiratory distress, jaundice, poor feeding, vomiting, diarrhea,
seizures, restlessness, irritability, and/or bulging fontanel
Martin GT, Urs BS. Bacterial infection of the nervous system. In : Kenneth FS, Stephen A, Donna MF, Nina FS, editor. Swaiman’s
pediatric neurology principles and practice. Elsevier. 2014.
 Diagnostic Evaluation
complete blood count with differential and platelet count
blood cultures (50 % positive)
Lumbal puncture is diagnosis of bacterial meningitis
◦ CSF pleocytosis mononuclear (200-2000 cell/mm 3)
◦ CSF protein is 100-500 mg/dL
◦ CSF glucose is decreased <40 mg/dL 
Gram stain
CSF cultures

Martin GT, Urs BS. Bacterial infection of the nervous system. In : Kenneth FS, Stephen A, Donna MF, Nina FS, editor. Swaiman’s
pediatric neurology principles and practice. Elsevier. 2014.
 Treatment
Antibiotic therapy should be initiated immediately after
lumbar puncture
Empiric antibiotic therapy
◦ Cefotaxime 200 mg/kg per day intravenously (IV) (maximum dose
12 g/day) in 3 or 4 divided doses
◦ Ceftriaxone 100 mg/kg per day IV (maximum dose 4g/day) in 1 or 2
divided doses

Dexamethasone as prevention from sequale

◦ dexamethasone should be given before or concurrently with the first
dose of the antimicrobial agent(s)
◦ Dexamethasone 0.6 mg/kg per day divided to 4 dose for 2 to 4 days
Kim KS. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th,
Cherry JD, Harrision GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.425.
 Treatment
Recommendation empiric antibiotic therapy based on case

Martin GT, Urs BS. Bacterial infection of the nervous system. In : Kenneth FS, Stephen A, Donna MF, Nina FS, editor. Swaiman’s
pediatric neurology principles and practice. Elsevier. 2014.
 Treatment
Duration of antimicrobial therapy depends upon the causative
organism and the clinical course.
◦ S. pneumoniae – 10 to 14 days
◦ N. meningitidis – 5 to 7 days
◦ H. influenzae type b (Hib) – 7 to 10 days
◦ L. monocytogenes – 14 to 21 days
◦ S. aureus – at least 2 weeks
◦ Gram-negative bacilli – 3 weeks or a minimum of 2 weeks beyond the first
sterile CSF culture, whichever is longer
American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.345.
 Complication
Persistence of fever beyond eight days
 Inadequate treatment
 Development of nosocomial infection
 Development of a suppurative complication (pericarditis, pneumonia,
arthritis, subdural empyema)
 Drug fever (a diagnosis of exclusion)
Lumbal
Pungsi
ANALISA LCS