Triage

Oleh: Nelly Hermala Dewi, M.Kep.

 Tujuan pembelajaran
1. Mengetahui tentang triage
2. Memahami prosedur dan penerapan triage
3. Melaksanakan triage
 Triage Systems:
To achieve the greatest good for the greatest number of casualties

1. Field triage (START)

2. In Hospital Triage

3
 Pendahuluan

Perawat gawat darurat

sebagai salah satu health
professional yang berada di
garis depan dalam
pelayanan kesehatan,
memiliki peran yang
strategis pada terwujudnya
pelayanan kesehatan gawat
darurat yang aman dan
berkualits pada masyarakat
Perawat memiliki tanggung
jawab yang cukup besar dan
peran signifikan dalam
pelayanan kesehatan
gawatdarurat sehari-hari di
instalasi gawat darurat (IGD)
 Kewenangan Perawat IGD

Perawat gawat darurat memberikan pelayanan

perawatan pada pasien yang memiliki masalah
kesehatan akut atau kritis yang sering mengancam
kehidupan pasien.

Kegiatan dan aktifitas perawat dalam pelayanan gawat

darurat diantaranya meliputi: triase, initial assessment,
dan mengelola pasien dengan kondisi akut atau cedera
parah, sampai pada intervensi penyelamatan jiwa.
 Aktivitas keperawatan menurut Standar
pelayanan kegawat daruratan
• Proses pengumpulan data: primary survey dan
seondary survey
• Melakukan triase dan re-triase
• Pengumpulan data hasil dari pemeriksaan
penunjang medis
• Menganalisa data secara sistematis
• Melakukan dokumentasi
• Tindakan penyelamatan jiwa
( Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan
keteknisian Medik, 2011)
 Latar belakang
• Psikologis keluarga pasien: khawatir, cemas,
panik → perlu segera ditangani
• Pemberi pelayanan kesehatan harus
memberikan pelayanan kepada pasien dengan
tepat dan cepat
• Pasien yang datang dapat langsung bersamaan
 Pengertian triage
• Triage adalah penilaian, pemilahan, dan
pengelompokan pasien berdasarkan berat
ringannya kasus penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada, harapan hidup, dan
tingkat keberhasilan yang akan dicapai sesuai
standar pelayanan
 Tujuan triage
• Identifikasi pasien tidak harus menunggu lama
karena identifikasi awal akan selesai dalam
waktu 2 – 5 menit
• Memberikan penanganan secara tepat dan
cepat berdasarkan prioritas kondisi pasien
• Mempermudah alokasi pasien dengan
penilaian cepat dan pengobatan yang paling
tepat ditangani atau dirujuk
 Metode triage
1. Metode Simple Triangle & Rapid Treatment
(START)
2. Triase Emergency Severity Index (ESI)
3. Canadian Triage and Acute Scale (CTAS)
 Metode Simple Triangle & Rapid Treatment
(START)
• Penilaian menggunakan respiration effort,
pulse, mental (RPM)
• Dilaksanakan dalam waktu 1 menit
• Dapat diterapkan di rumah sakit dan sistem
triase bencana
 Metode Simple Triangle & Rapid Treatment
(START)
• Sistem triase klasik pada pasien gawat darurat
berdasarkan:
– Kemampuan pasien berjalan mengikuti perintah
– “R” respiration effort: menilai hambatan jalan
napas dan pernapasan
– “P” pulse/ perfuion: menilai sirkulasi nadi dan
cafillary refill time, tekanan darah
– “M”status mental: menilai respon status mental
 Patients Flow
At the Hospital Unable
VISUAL to P1
TRIAGE walk

Patient TRIAGE

P2
NURSE Walk

Patient Registration P1
comes CHECK:
Respiration P2
Pulse

Waiting Mental Status

Room P3

Ward/
Discharged/
Observe
13
Courtesy of Ali Haedar
 Klasifikasi pasien menurut START
Prioritas Keadaan pasien Waktu
tunggu

Emergency- Prioritas pertama, kondisi pasien kritis atau kegawatan 0 menit

immediate yang mengancam nyawa, dengan kriteria: RR>30
prioritas (PI/ x/mnt, RR < 10 x/mnt,tidak teraba nadi radialis, tidak
merah) sadar atau penurunan kesadaran

Urgent Kegawatan yang tidak mengancam nyawa dalam 30 menit

Prioritas waktu dekat, harus dapat ditanggulangi dalam
II(P2/kuning) beberapa jam, termasuk pasien secara fisiologik stabil,
tetapi memburuk bila tidak ditanggulangi dlm bbrp
jam, dengan kriteria RR< 30 x/mnt, nadi teraba, status
mental sadar

Non Urgent Kondisi pasien masih dapat berjalan, atau tidak ada 60 menit
Prioritas III kegawatan atau penanganan dapat ditunda,
(P3/hijau) memerlukan penanganan ringan dan evaluasi
profilaksis
Triase Emergency Severity Index (ESI)
• Penilain yang dilakukan tidak terlalu lama
memakan waktu
• ESI menggunakan 5 skala
 Emergency Severity Index (ESI) dikembangkan
tahun 90an → pasien digolongkan dalam ESI 1
sampai ESI 5 sesuai kondisi pasien dan sumber
daya rumah sakit yang diperlukan oleh pasien
(Christ et al. 2010; Mace&Mayer 2008; Gilboy et
al. 2011)

• me↓kan subyektifitas keputusan

dalam triase
ESI mudah • Lebih akurat dibanding sistem lain
digunakan: • Identifikasi cepat untuk pasien yang
membutuhkan pertolongan
 Triase Emergency Severity Index (ESI)
• ESI level 1: kondisi hemodinamik tidak stabil
dengan penyulit ABC dan membutuhkan
1. Apakah pasien tindakan segera untuk penyelamayan nyawa
memerlukan • ESI level 2:risiko tinggi untuk terjadinya
intervensi kehilangan nyawa, dan kerusakan organ secara
penyelamatan permanen/ dan hemodinamik tidak stabil
kehidupan dengan tanpa penyulit
segera?
2. Apakah pasien ini
• ESI level 3: hemodinamik stabil, membutuhkan
dapat menunggu? pemanfaatan sumber daya, minimal 2 selama
3. Berapa banyak evaluasi
sumber daya yang • ESI level 4: hemodinamik stabil, membutuhkan
akan pasien pemanfaatan sumber daya, minimal 1 selama
butuhkan? evaluasi
4. Bagaimana kondisi
• ESI level 5: hemodinamik stabil, tanpa
vital sign pasien?
membutuhkan pemanfaatan sumber daya
selama evaluasi
 Algoritma Triase berdasarkan Emergency Severity Indeks (ESI)

Membutuhkan intervensi segera Ya

A untuk menyelamatkan nyawa
1
S

Tidak

Situasi resiko tinggi ?

B
atau Ya
Bingung / letargi / disorientasi?
atau
Nyeri hebat / distress?

Berapa macam sumber daya yang dibutuhkan?

C
Tidak ada Satu Banyak

Tanda – tanda vital yang berbahaya

5 4
? D
<3bl > 180 >50
3 bl- 3th >160 >40
3-8 th >140 >30 pertimbangkan
>8 th >100 >40
HR RR SaO2 <92%

3
 Respon time
ESI Triage
Level Respon Time perawat

1 = Unstable 0 (Immediate)

2 = Threatned Minutes

3 = Stable ≤ 60
4 = Stable Could be delayd

5 = Stable Could be delayd

 Canadian Triage and Acute Scale
(CTAS)
1. Level 1 (resuscitation)
2. Level 2 (emergency)
3. Level 3 (urgent)
4. Level 4 (semi urgent)
5. Level 5 (non urgent)
Klasifikasi pasien berdasarkan CTAS
Level Keadaan pasien Waktu
tunggu
Level 1 Keadaan pasien terancam kehidupa, contoh: cardiact/ 0 menit
(resuscitation) respiratory arrest, syok, pasien tidak sadar, distress
pernapasan
Level 2 Potensial mengancam kehidupan dan kecacatan. Contoh: 15 menit
(emergency) overdosis, cedera kepala, miocard infark
Level 3 (urgent) Kondisi potensial menjadi masalah serius yang 30 menit
memerlukan intervensi darurat, contoh: trauma kepala
moderat, asma, perdarahan saluran cerna, perdarahan
kehamilan
Level 4 (semi Kondisi yang terkait dengan usia pasien atau potensial 60 menit
urgent) kerusakan lain, contoh: nyeri pinggang, sakit kepala
Level 5 (non Kondisi akut penyakit atau cedera, tanda vital normal, 120
urgent) contoh: sakit tenggorokan, nyeri perut ringan menit