PERDARAHAN

ANTEPARTUM
Arga Prahastya Baswara
Pembimbing : dr. Dwi Rahmawaty SpOG
ILLUSTRASI KASUS
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. X
 Umur : 36 Tahun
 Alamat : Lampung
 Pendidikan : S1
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 No. RM : 62 – 05 – 60
ANAMNESIS
 Keluhan Utama :

 Mengeluarkan darah dari jalan lahir sebanyak 3x ganti pembalut sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit

 Riwayat Penyakit Sekarang :

 Ny.X, G3P2A0, usia 36 tahun datang ke Rumah Sakit Abdul Moeloek tanggal 28 November 2014 dengan keluhan pasien

mengeluarkan darah dari jalan lahir sebanyak 3x ganti pembalut sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya

darah tidak disertai rasa sakit dan berwarna merah segar. Gejala seperti mulas yang menjalar kepinggang hilang timbul dan

semakin lama semakin sering serta kuat tidak dirasakan pasien. Keluar air-air dari jalan lahir pun disangkal

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien pernah melakukan ANC di bidan dan dinyatakan letak lintang. Pasien memiliki riwayat diurut di bagian perut.

Usia kehamilan pasien adalah 35 minggu dengan gerakan janin yang masih dapat dirasakan. Pasien tidak memiliki riwayat

perdarahan hebat pada jalan lahir sebelumnya, Hipertensi (-) namun tidak pernah kontrol ke dokter, riwayat meminum

pengencer darah (-), riwayat keputihan (-), Riwayat ISK saat kehamilan (-),
 Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak ada data

 Riwayat Sosial :
 Tidak ada data

 Riwayat Menikah :
 Pasien menikah sejak tahun 2012, sudah memiliki 2 anak

 Riwayat KB :
 Tidak ada data
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
 Antropometri :
 BB : 55 KG
 TB : 166 CM
 Tanda-Tanda Vital :
 TD: 100/70 mmHg
 FN: 80x/menit
 RR: 20x/menit
 Suhu: 36,5ºC
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Normosefal, rambut berwarna
 Wajah : wajah adenoid (-)
 Mata : Konjungtiva anemis, konjungtiva
hiperemis (-). Sklera tidak ikterik.
 Telinga : normotia, liang telinga lapang, serumen
(-), sekret (-)
 Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-),
konka edema (-), sekret (-), napas cuping hidung
(-)
 Mulut : Bibir dan mukosa lembab, warna
normal, hygine gigi kurang baik
 Tenggorokan : Arkus faring simetris, uvula di
tengah, faring tidak     hiperemis, tonsil T1/T1,
detritus (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Paru : I : Tidak tampak deformitas, Pergerakan dada
simetris saat statis     dan dinamis
    P : Ekspansi dada simetris saat dinamis.
   P : Sonor dikedua lapang paru
    A : Vesikular +/+. Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung  : I : Iktus cordis tidak terlihat
     P : iktus cordis tidak teraba
     P : Batas jantung-hepar, jantung-gaster normal
    A : Bunyi jantung I-II normal, murmur tidak ada,
gallop tidak ada
Abdomen  : I : Tidak buncit,
    A : Bising usus (+)
    P : Hepar dan limpa tidak teraba, shifting dullness (-),
supel, nyeri tekan (-)
    P : Timpani
Ektremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-).
STATUS OBSTETRI
Status lokalis

 Inspeksi : tampak datar, tampak bekas seksio sesarea, striae gravidarum (+), linea nigra (+)

 Palpasi :
 Leopold I : tidak teraba bagian janin pada fundus uteri

 Leopold II : teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain

 Leopold III : tidak teraba bagian janin pada bawah uteri

 Leopold IV : tidak teraba bagian janin pada bawah uteri

 TFU 30cm, DJJ 145x/Menit, HIS tidak ada data

 Inspekulo portio : ostium uterus eksterna tertutup, dan fluxus (+) , harusnya : tampak jaringan plasenta pada
OUE, Pembukaan 1-2cm, perdarahan aktif (fluxus)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :
 Pemeriksaan Hb : 7 g/dL (11/10/2021) → Anemia Gravis
 Ht : 25% (35 - 47)
 Leukosit : 8,800

 Pemeriksaan USG :
 Tidak ada data
DAFTAR MASALAH
 Anemia e.c perdarahan
 Perdarahan Pervaginam dengan hamil 35 minggu, tidak ada nyeri, letak bayi melintang
DIAGNOSIS
 Perdarahan Antepartum e.c Plasenta Perevia Totalis dengan Letak Bayi Melintang
 Anemia Gravis e.c Perdarahan Antepartum

TATALAKSANA
 Transfusi darah dengan PRC 1000cc (target Hb 10), Evaluasi Hb post transfusi
 Nifedipin 4x10mg
 Hemobion 2x1
 Asam Mefenamat 3x500mg
 Tindakan Sectio Cesar
DIAGNOSIS BANDING
 Solusio Plasenta
 Vasa Previa
PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Ad Functionam : Bonam
 Ad Sanasionam : Bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Prawirohardjo S, Wiknjosatrio H. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2017
PLASENTA PREVIA
 Implantasi Plasenta pada tempat abnormal sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir
(OUI)
ETIOLOGI
 Endometrium di fundus belum siap menerima implantasi atau endometrium yang tipis
sehingga diperlukan perluasaan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili
korealis pada chorion yang persisten

 Belum diketahui pasti tetapi meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas SC,
bekas operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri
GEJALA DAN TANDA
 Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang
 Darah merah segar
 Bagian terbawah janin belum masuk PAP dan /atau disertai dengan kelainan letak karena letak
plasenta previa berada di bawah janin

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Risiko plasenta akreta ↑ ↑ ↑ pada kehamilan dengan plasenta previa
 USG : >> lakuna plasenta pada 15- 20 minggu  gambaran moth-eaten atau swiss cheese =
plasenta akreta

http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on- Obstetric-Practice/Placenta-Accreta
TATALAKSANA

Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bakti Husada. 2014
TATALAKSANA UMUM
 Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat).
 Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
 Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio
 sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan
 Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi prematur, pertimbangkan terapi
ekspektatif

Cunningham F et Al. Williams Obstetrics. 2014

TERAPI KONSERVATIF
 Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif.

 Syarat terapi ekspektatif:

 Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik

 Belum ada tanda inpartu

 KU Ibu baik (kadar Hb dalam batas normal)

 Janin masih hidup dan kondisi janin baik

 Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis.

 Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta.

 Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

 MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam, atau Nifedipin 3 x 20 mg/hari

 Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 12 mg IM dosis tunggal selama 2 hari untuk pematangan paru janin

 Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan.

 Pastikan tersedianya sarana transfusi.

 Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke
rumah sakit jika terjadi perdarahan.
TERAPI AKTIF
 Rencanakan terminasi kehamilan jika:
 Usia kehamilan cukup bulan

 Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya
anensefali)
 Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan

 Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan presentasi kepala 
pemecahan
selaput ketuban dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan seksio
sesarea

u Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta:
 Jahit lokasi perdarahan dengan benang,

 Pasang infus oksitosin 10 unitin 500 ml cairan IV (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) dengan kecepatan
60 tetes/menit
 Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan penanganan yang sesuai, seperti ligasi arteri dan
histerektomi
SOLUSIO PLASENTA
 Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya

 Faktor Predisposisi
 Hipertensi
 Trauma abdomen
 Gemelli
 Defisiensi besi
GAMBARAN KLINIS
 Solusio Placenta Ringan
 Luas plasenta yang terlepas < 25% atau < 1/6 bagian (Jumlah perdarahan < 250 ml)
 Kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
 Tumpahkan darah yang keluar terlihat seperti pada haid, sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang
kehitaman
 Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada

 Solusio Placenta Sedang

 Luas plasenta yang terlepas 25-50% (Jumlah perdarahan 250 ml-1.000 ml
 Kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%
 Gejala dan tanda sudah jelas: rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat, hipotensi
dan takikardia
 Solusio Placenta Berat
 Luas plasenta yang terlepas > 50%, dan jumlah perdarahan > 1.000 ml
 Gejala dan tanda klinik jelas: keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir semua janinnya telah
meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oliguri biasanya telah ada
PATOFISIOLOGI
 Perdarahan pada pemb. Darah plasenta/uterus  hematma pada desidua  plasenta terdesak dan terlepas

 Perdarahan berlangsung terus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan tidak mampu untuk lebih

berkontraksi menghentikan perdarahannya hematoma retroplasenter bertambah besar  sebagian/ seluruh plasenta

lepas dari dinding uterus  Sebagian darah akan menyusup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau

menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan ektravasasi di antara serabut-serabut otot

uterus

 Apabila ektravasasi berlangsung hebat , maka seluruh permukaan uterus akan berbercak biru atau ungu (uterus

Couvelaire)  Perut terasa sangat tegang dan nyeri

 Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter  banyak trombosit akan masuk ke dalam

peredaran darah ibupembekuan intravaskuler dimana-mana  menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen

hipofibrinogenemiagangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi juga pada alat-alat tubuh yang lainnya
Cunningham F et Al. Williams Obstetrics. 2014
TATALAKSANA
 Perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi) dengan tanda- tanda awal syok pada ibu, lakukan persalinan segera
bergantung pembukaan serviks:
  Lengkapekstraksi vakum

  Belum ada/ lengkapSC

  Kenyal, tebal, dan tertutupSC

 Jika perdarahan ringan/ sedang dan belum terdapat tanda-tanda syok, tindakan bergantung pada denyut
jantung janin (DJJ):
 DJJ normal, lakukan seksio sesarea

 DJJ tidak terdengar namun nadi dan tekanan darah ibu normal: pertimbangkan

 persalinan pervaginam

 DJJ tidak terdengar dan nadi dan tekanan darah ibu bermasalah:
 pecahkan ketuban dengan kokher:

 Jika kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin

 DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit): lakukan persalinan pervaginam segera, atau SC bila tidak
VASA PREVIA
 Kondisi langka dimana pembuluh darah janin melintasi membran amnion
 Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus
suksenteriata (lobus aksesorius).
 Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi
eksanguisasi dan kematian janin.
 Penyebab perdarahan antepartum dimana terjadi fetal distress yang tidak sebanding dengan jumlah
perdarahan

 Diagnosis
 USG Doppler + Posisi Tredelenburg + pemindahan manual
 posisi presentasi janin dengan lembut

 Tatalaksana
 Perawatan di RS dengan NICU pada usia kehamilan 28-32 minggu
 Kortikosteroid untuk pematangan paru SC elektif di usia kehamilan 35-37 minggu
PEMBAHASAN
 Pada pasien ini, hal yang paling khas pada plasenta previa :

 Perdarahan yang tidak nyeri, umumnya pada trimester akhir.

 Darah berwarna merah segar, dan perdarahan awal jarang sedemikian deras dan biasanya berhenti spontan

namun akan kambuh kembali

 Apabila plasenta terletak di atas ostium uteri interna, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan

ostium uteri interna akan menyebabkan robeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh
ketidakmampuan serat-serat miometrium di segmen bawah uterus berkontraksi untuk menjepit pembuluh yang
robek

 PF pasien → inspekulo → terdapat fluxus (darah) yang keluar dari OUE, sedangkan vaginal toucher tidak

dilakukan karena akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras

 Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan kadar hemoglobin, dimana pada pasien ini didapatkan hasil 7,8

g/dL yang berarti terjadi anemia akibat perdarahan

PEMBAHASAN
 Pada kasus ini, tatalaksana awal diberikan tokolitik yaitu nifedipin 4x10mg untuk mencegah terjadinya
kontraksi pada uterus dan tidak menimbulkan perdarahan hebat
 Dilakukan tindakan sectio caesarea atas indikasi plasenta previa totalis disertai letak lintang dan faktor
resiko anemia gravis (7mg/dL)
DAFTAR PUSTAKA
 Prawirohardjo S, Wiknjosatrio H. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2017
 Cunningham F et Al. Williams Obstetrics. 2014
 Honz K, Klientz D. Placenta Accreta. Tersedia di URL http://www.acog.org/Resources-And-
Publications/Committee-Opinions/Committee-on- Obstetric-Practice/Placenta-Accreta
 Depkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Bakti Husada. 2014
 Sujata Datta, K. M. Babu, Sujoy Mitra, Deepashree Patil. Vasa Previa: An Avoidable Obstetric
Tragedy. http://www.jogi.co.in/may_june_16/10_cr_Vasa.html