Utility of Lumbar Puncture

for First Simple Febrile Seizure

Among Children 6 to 18 Months of Age
Amir A. Kimia, Andrew J. Capraro, David Hummel,
Patrick Johnston and Marvin B. Harper

Pediatrics 2009; 123; 6-12

1
 DAFTAR SINGKATAN
 AAP : American Academy of Pediatrics
 CSS : cairan serebrospinal
 CI : confidence interval
 KDS : kejang demam sederhana
 LP : lumbar puncture
 IRD : Instalasi Rawat Darurat

2
Pendahuluan

3
Pada usia < 18 bulan,
 Kejang  sering pada meningitis bakteri
 Gejala subtle  assesment sulit
 Kemampuan & pengalaman klinis dokter

LP, pada KDS

 Usia < 12 bulan; sangat dianjurkan
 Usia 12-18 bulan; dianjurkan

Rekomendasi AAP,
1996

4
 TUJUAN
 Mengevaluasi rasio meningitis bakterial pada
anak 6-18 bulan KDS
 Mengukur rasio pelaksanaan rekomendasi AAP
dlm hal LP & kecenderungan pelaksanaannya

5
Metode

6
 Rancang studi
 Kohort retrospektif

 Identifikasi kasus
 Computer-assisted screening tool

 Manual screening tool

 Populasi : 704 px KDS usia 6-18 bulan

 Waktu : Oktober 1995 - Oktober 2005
 Tempat : Children’s Hospital Boston, Boston
 Disetujui dewan pertimbangan institusi

7
 Metode…

 Analisa data
 Kalkulasi pleositosis & rasio meningitis dg
Bayesian credible intervals berdasar Jeffreys’
prior.
 Model linear regression digunakan untuk rasio
pelaksanaan LP (SAS 9.1 [SAS, Cary, NC]).

 Kriteria inklusi
Px anak (6-18 bulan) dg KDS, kondisi baik Yg
datang di IRD dlm 12 jam pasca kejang

8
 Metode…

Kriteria ekslusi
sindrom dg kejang
 Adanya underlying disease
VP-shunt
 Keadaan menyerupai kejang
 Riwayat penyakit dengan kejang
 Kejang tanpa demam
 Kejang demam komplikata
 KDS berulang
 Riwayat trauma
 KDS > 12 jam sebelum datang di IRD
 KU jelek & gx meningitis nyata

9
 Metode…

 KDS
Episode pertama kejang yg berhubungan dg demam
berupa kejang demam primer, lamanya ≤ 15 menit,
tidak berulang dlm 24 jam, tanpa adanya
kemungkinan infeksi SSP / penyakit lain
Rekomendasi AAP 1996

 Pleiositosis CSS
Sel darah putih > 7/mm3
Rekomendasi AAP 1996

10
 Metode…

 Meningitis bakteri
 Kultur CSS (+) dlm 1 minggu pasca kejang
 Pleiositosis CSS + kultur darah (+)

 Gram (+) pada CSS

Rekomendasi AAP 1996

Kepatuhan terhadap rekomendasi AAP untuk LP

 Upaya melaksanakan LP, dapat
dilaksanakan /tertunda (kaitannya dg
persetujuan tindakan)
11
HASIL

12
 702 px KDS
45,7%♀, 50,3% ♂

188 px 516 px
Usia < 12 bulan Usia 12-18 bulan

131 px  LP 129  LP

10 pleiositosis (3.8%[95% CI: 1.9%–6.9%])

Kultur +
 kontaminan = 5 (97.5% CI: 0%–1.4%)
 patogen = 0 (97.5% CI: 0%–0.005%)
13
Gambar. Pleiositosis CSS pada kasus KDS

260
Jumla kasus
h
kasus

Jumlah sel darah

putih
14
Gambar. Pelaksanaan LP berdasar usia px
Dengan LP
Tanpa LP

Jumla
h
kasus

Usia (bulan)

15
Gambar. Penurunan jumlah pelaksanaan LP seiring waktu.
A. anak usia < 12 bulan; B. anak usia 12-18
bulan
Jumlah
kasus
Jumlah
kasus

Tahun Tahun
(P <0.001)
16
DISKUSI

17
 Diskusi…

 Rekomendasi AAP (1996)

 evaluasi KDS px usia < 18 bulan
 prediktor kemungkinan meningitis bakteri

 Pertimbangan kemungkinan meningitis bakteri

berdasarkan gambaran demografi & klinis.

 Vaksin highly effective bacterial conjugate

menurunkan kemungkinan meningitis bakteri
pada anak

18
 Diskusi…

Nigrovic dkk
 CSS pleiositosis  petanda meningitis bakteri
 Kejang  petanda klinis yg penting

Green dkk
115 px meningitis bakteri
 Tanda klinis + (kejang fokal, berulang, kaku kuduk, ptechial-
rash)
 23% dg kejang, 91% (105) dg sopor & koma, 9% (10)
kesadaran normal

19
 Diskusi…

Trainor dkk
 135 px usia 6-60 bulan dg KDS di Chicago
 Kultur CSS negatif

Teach & Geil

 243 px usia 3-6 bulan febris + kejang
 89% KDS, 11% KDK
 Meningitis bakteri (-)

20
 Diskusi…

Hampers dkk
455 px usia 6-60 bulan dg KDS
 Meningitis bakteri (-)

Carrol & Brookfield, 2002

 Systematic review of evidence, 1977-1999
 1 dari 200 px KD  meningitis purulenta
(95% CI: 0%–0.88%)

21
 Diskusi…

Kimia dkk, 2005

 70530 px usia 6-8 bulan dg demam tanpa kejang

 Meningitis bakteri (+) = 8 px

22
Kesimpulan

23
 Resiko meningitis bakterial pada KDS anak 6-18
bulan sangat rendah.
 Rasio pelaksanaan LP pd kasus KDS rendah &
cenderung menurun.
 Rekomendasi AAP tentang LP untuk KDS pd
kelompok usia 6-18 bulan perlu dipertimbangkan
kembali

24
 Problem
704 px KDS (6-18 bulan)
 188 px < 12 bulan

 516 px 12-18 bulan

 Intervention
 LP

 Comparison intervention
 Tidak dilakukan LP
 Outcome
kegunaan LP pada KDS

25
Apakah studi ini valid ?
 Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat azas ?
 ya
 Apakah follow-up dilakukan secara memadai ?
 ya
 Apakah out-come dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin
tersamar ?
 ya
 Apakah dindentifikasikan kelompok dengan prognosis yang
berbeda ?
 ya
 Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subyek yang lain ?
 ya

26
Apakah studi ini penting ?
 Berapa besar kemungkinan terjadi outcome
dari waktu ke waktu
 Tidak dijelaskan
 Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome
yang diteliti?
 Rentang Kepercayaan 95%

27
Kemamputerapan
 Apakah pasien kita mirip dengan subyek
penelitian ? ya
 Apakah simpulan kita terhadap hasil studi
bermanfaat apabila disampaikan kepada pasien
dalam tatalaksana secara kseluruhan ? ya

28
 Pungsi Lumbal
 Untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan
meningitis (Risiko meningitis bakterialis 0,6%-6,7%)
 Rekomendasi untuk melakukan Pungsi Lumbal:
 SANGAT DIANJURKAN: Bayi < 12 bulan
 DIANJURKAN: Bayi 12 - 18 bulan
 TIDAK RUTIN: Bayi > 18 bulan
 Klinis: Yakin bukan meningitis  Tidak perlu pungsi
lumbal

29
30
Kontraindikasi absolut LP :

1. Adanya tanda TIK meningkat

2. Adanya infeksi di daerah LP
3. Gangguan pembekuan darah
4. Deformitas columna vertebralis Lumbal
5. Gangguan pernafasan berat

Hasil analisis CSS yang mendukung diagnosis

- Peningkatan jumlah sel dominasi PMN (95%)
- Kenaikan kadar protein (>75% kasus)
- Penurunan kadar glukosa
- CRP CSS positif
31
DEFINISI MENINGITIS BAKTERI

Keradangan pada selaput otak (meningen)

yg ditandai dengan peningkatan PMN dalam
CSS & terbukti adanya bakteri penyebab
infeksi dalam CSS
(American Academic of Pediatric 1986 )

32
... Epidemiologi

Musim semi, dingin dan gugur peningkatan

kasus 2 – 3 kali musim panas

Bakteri penyebab terbanyak :

- Haemophilus Influenzae
- Neisseria Meningitidis
- Streptococus Pneumoniae
- Kuman gram negatif (neonatus)

33
PATOGENESIS

Infeksi mencapai meningen dg cara :

1. Hematogen
2. Perkontinuitatum
3. Implantasi langsung
4. Transplacental & aspirasi cairan amnion
( Neonatus)

34
35
 PATOFISIOLOGI
Patofisiologi meningitis bakteri menurut Llorenz (1990):
BACTERIAL COMPONENTS
   
  Endothelial Cells CNS-macrophage
  cells
 
 
  IL-1 TNF & IL-1
  Endothelium-Leukocyte
  Interaction
 
 
PGE2 PAF
 
 
  Endothelial Coagulation
BBBP injury cascade thrombosis

Vasogenic edema ICP  CBF 

CSF Protein  CSF Pleocytosis

O2 depletion
Cytotoxic
edema
CSF outflow CSF Glucose  CSF Lactate 
Interstitial
resistance
edema

36
 Patologi
 Adanya komponen bakteri & mediator inflamasi
menimbulkan perubahan fisiologis otak berupa :
- TIK meningkat
- Penurunan aliran darah otak
- Terjadi SIADH

- Dengan akibat otak mengalami iskemia,

penurunan cerebral autoregulasi & vaskulopati.
- Dengan hasil akhir kerusakan sel otak
permanen

37
Peradangan meningen
menyebabkan rangsangan saraf
sensoris dengan akibat :

- Tanda kernig & brudzinski

positif
- Mual, muntah, iritabel
- Nyeri kepala
- Nafsu makan menurun

38
 Gejala dan Tanda klinis

Sangat bervariasi tergantung dari :

- Umur
- Lama sakit
- Respon tubuh

39
Pada kelompok usia Neonatus :
- Diawali sepsis
- Panas
- Lemah, malas minum, muntah
- Penurunan kesadaran,
- UUB tegang & cembung
- pernafasan ireguler,
- ikterus
40
Usia 3bl – 2 tahun :
- Panas
- muntah
- Gelisah, UUB cembung
- Kejang berulang, high pit cry

Usia anak besar – dewasa :

- panas, menggigil
- muntah, nyeri kepala
- Kejang, gelisah
- Gangguan tingkah laku
- Penurunan kesadaran
- Tanda rangsang meningeal
- Kelainan saraf otak VI, VII dan IV
41
 Perbedaan kerentanan individu dipengaruhi :

1. Faktor yang menghambat kolonisasi

2. Faktor yang mencegah bakteriemia
3. Faktor yang mencegah terjadinya infeksi pada
meningen dan CSS

Terjadinya meningitis bakteri dipengaruhi oleh interaksi

faktor host, bakteri dan lingkungan (Feighn, 1985)

42
 Faktor Host
- Jenis kelamin : Laki-laki > perempuan
- BBLR & Prematuritas
- KPP, partus lama, manipulasi persalinan,
- infeksi ibu hamil pada akhir kehamilan
- Kurangnya aktivitas bakterisidal lekosit,
- defisiensi komplemen serum, IgM, IgA
- Defisiensi kongenital 3 imunoglobulin
- Penyakit keganasan
- Terapi anti metabolik, radiasi, imunosupresan
- Malnutrisi

43
Faktor Mikroorganisme

 Tergantung dari macam & virulensi bakteri penyebab

 Faktor Lingkungan
 Kepadatan penduduk & hygiene sanitasi
 Pendidikan & sosioekonomi
 Vektor penularan : anjing, tikus, burung

44
 Penelitian Epidemiologi
Observasional
Studi
Deskriptif Kohort
Studi
Analitik Case Control
(Etiologi)
Cross Sectional

45
 STUDI DESKRIPTIF
Menjelaskan pola penyakit dalam segi :

Orang
Angka Faktor
kejadiannya Tempat
resiko
Waktu
prevalensi

Sampling procedur harus benar, cerminkan populasi

46
 STUDI KOHORT

Titik tangkap pada paparan

Cara pengambilan
sampel
Tujuan :
1. Deskriptif
2. Analitik

1. Prospektif
2. Retrospektif

47
 Gambar 3. STUDI KOHORT RETROSPEKTIF

THE PAST THE PRESENT

Risk factor Disease No

present Disease

Population Risk factor

absent Disease No
Disease

Sample

48
 KOHORT
KEUNTUNGAN KERUGIAN
 Memastikan urutan  Sering sampel besar
kejadian  Tidak layak untuk
 Mempelajari beberapa keluaran yang jarang
keluaran
 Menghindari bias
 Prediktor
 Survival
 Menghasilkan insiden,
resiko relatif

49