Health-Care Providers' Compliance With

Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia

Protocol in Indonesia
Mei Neni Sitaresmi, MD, et al
Pediatric Blood Cancer 2008;51:732-736
 DAFTAR SINGKATAN
 BMA : Bone Marrow Aspiration
 ESO : Efek Samping Obat
 HCP : Health-Care Providers
 HR : High Risk
 LLA : Lekemia Limfoblastik Akut
 RM : Rekam Medik
 SR : Standard Risk
 WK-ALL : Wijaya Kusuma-Acute
Limphoblastic Leucemia
 PENDAHULUAN
Survival rate LLA  Negara berkembang < 35%
 Negara maju ± 80%

Faktor penyebab :
• Keterlambatan diagnosa
• Tidak sempurnanya pelaksanaan terapi
• Perawatan penunjang kurang optimal  toksisitas
• Kondisi co-morbid
 Pendahuluan …

Hasil terapi yang tidak diharapkan

Kurangnya kepatuhan terhadap

pelaksanaan protokol terapi

Pasien Orang tua

dokter

Diagnosa &klasifikasi resiko

Protokol terapi yang digunakan
Sikap terhadap pelaksanaan protokol terapi
 TUJUAN
Mengetahui keakuratan klasifikasi risiko
leukemia dan sikap HCP terhadap pelaksanaan
protokol terapi di Indonesia
 METODE
 Sampel
 164 RM pasien dg diagnosa LLA
 102 HCP
 Lokasi
 Departemen Anak RS Dr. Sardjito Yogyakarta
 Diagnosa LLA  30-40 anak/tahun
 Waktu
 Januari - Agustus 2002  RM
 November 2004 –Agustus 2005  HCP
 Kuesioner Panel Dokter-Psikolog Indonesia-Belanda
 Disetujui Komite Etik Penelitian RS dr. Sardjito
 Metode…
Rancang studi

Retrospektif
Rekam Medik pasien LLA
Kombinasi

Cross-sectional :
kuesioner semistruktur thd
HCP secara mandiri
STUDI REKAM MEDIK
Penilaian & dokumentasi hasil BMA
Penetapan klasifikasi resiko & protokol terapi
Kepatuhan terhadap protokol
Fase – fase
 Induksi, 7 minggu

 COM-ALL-92 ( 1997-  Konsolidasi,

1999) 6 minggu
 WK-ALL-99 pilot protocol  Reinduksi,

(1999-2000) 5 minggu
(high risk)
 WK-ALL-2000 (s/d
 Maintenance,
( 2000-2002) 99 minggu.
 Studi RM…

 Usia < 1 tahun atau > 10 tahun

 CNS / mediastinal mass involvement
High risk
 Hitung Lekosit > 50.000/cmm saat dx
 Darah tepi (h-8 kemoterapi) respon buruk
 Limfoblas > 1000  kemotx

Data hasil Dalam RM, Catatan dokter, & Data

laboratorium Laboratorium
 STUDI KUESIONER
pengetahuan klasifikasi resiko LLA,
Fokus kepercayaan & sikap terhadap
pelaksanaan protokol terapi.

Tabel 2. Deskripsi skala & reliabilitas

Skala n Jumlah Cronbach
pertanyaan alfa
Pengetahuan klasifikasi resiko 97 5 0,77
Kepercayaan pentingnya kepatuhan thd protokol terapi 97 2 0,71
Penjelasan pentingnya kepatuhan thd protokol pd orang tua 97 6 0,80
px 95 4 0,67
Pengawasan thd pelaksanaan protokol pd orang tua px 97 2 0,82
Penyimpangan protokol karena kondisi sakit pasien & ESO 97 5 0,82
Penyimpangan karena keterbatasan sarana & orang tua 96 6 0,78
pasien
Skala Likert 5 point Konversi 0 – 100
Penyimpangan karena ketidakpatuhan dari HCP
 ANALISA DATA
 SPSS untuk versi Windows 12
 Kalkulasi distribusi frekuensi, SD, mean, & Cronbach’s α
 Tes Chi-square & tes one sample Student’s t
perbedaan antara dokter & perawat.
 Korelasi Pearson hubungan antar variabel.
 Tingkat kesalahan tipe 1 (α) ditetapkan 0,05.
HASIL
STUDI RM
164 RM
21 RM 14 RM
Menolak pengobatan jangka terapi < 8 hari
(meninggal/ tidak
tuntas)

129 RM

45 RM(35%) 84 RM
Penghitungan Limfoblas h-8, (penghitungan Limfoblas h-8
data (-) data (+)

51 RM (61%) 10 RM (12%) 23 RM
(tidak sesungguhnya (data pasti penetapan tidak (data pasti)
dilaksanakan pada hari ke 8) diberikan)
STUDI RM
164 RM

76 RM (46%) 88 RM (54%)
LLA-SR LLA-HR

1 pasien 9 pasien 1 pasien

Terapi protokol Klasifikasi salah Diagnosa tepat
HR (protokol SR ) (protokol SR)
STUDI KUESIONER
102 HCP

4 Spesialis 65 PPDS 33 lainnya

Onkologi Anak

28 perawat 2 psikolog

1 pengatur
EKSLUSI data
2 tehnisi hematologi
 Tabel 2. Perbandingan Klasifikasi Resiko LLA : Rekam
Medik dengan Pengetahuan HCP
Rekam Pengetahuan HCP (%)b
Klasifikasi Risiko LLA Medik
n=164 (%)a Dokter Perawat P
(N=69) (N=28)

Usia < 1 atau > 10 100 41 (60) 7 (25) 0,002

Hitung lekosit > 50000 99 58 (84) 8 (28) 0,001
Meningeal Leukemia 73 39 (57) 4 (14) 0.001
Massa mediastinal 92 54 (78) 7 (25) 0.001
Limfoblas pada hari ke-8, 65 12 (17) 2 (7) 0,34
n = 129c
Seluruh kriteria diatas 50 3 (4) 2 (7) 0,35
a=persentase kriteria yang tercatat dalam RM; b=persentase responden yang menjelaskan kriteria;
c=pasien yang menjalani pengobatan awal & berlanjut hingga hari ke-8
 Tabel 3. Perbandingan Alasan Penyimpangan terhadap
Protokol antara Dokter dengan Perawat
Alasan Dokter Perawat OR P
(N=69)a (N=28)a (95%CI)
Penyimpangan yang semestinya 66 (78) 7 (25) 3,2 ( 1,2-8,6 ) 0,01
Efek samping obat 34 (49) 4 (14) 5,8 ( 1,8-18,5 ) 0,001
Kondisi kesakitan pasien 32 (46) 7 (25) 2,6 ( 1,1-6,8 ) 0.05
Ketidakpatuhan HCP 23 (33) 6 (21) 1,8 ( 0,6-5,1 ) 0,33
Terlalu sibuk 5 (7) 2 (7) 1,0 ( 0,1-5,6 ) 0,99
Kurangnya motivasi 14 (20) 3 (10) 2,1 ( 0,5-8,0 ) 0,37
Lupa 5 (7) 1 (4) 2,1 ( 0,2-18,0 ) 0,49
Kurangnya pengetahuan 8 (11) 5 (17) 0,6 ( 0,2-2,0 ) 0,41
Pasien tampak sehat 5 (7) 1 (4) 2,1 ( 0,2-18,0 ) 0,49
Tidak perlu 6 (9) 1 (4) 2,5 ( 0,3-2,0 ) 0,37
Keterbatasan sarana & non-compliance
dari orang tua pasien
Kurangnya obat 31 (44) 7 (25) 2,9 ( 0,9-18,9 ) 0,06
Penolakan pasien 18 (26) 3 (11) 2,9 ( 0,8-10,9 ) 0,11
Beaya 29 (42) 6 (2) 2,6 ( 0,9,7,6 ) 0,06
Kurangnya motivasi orang tua 31 (44) 3 (11) 6,7 ( 1,8-24 ) 0,01
Pengobatan alternatif 18 (26) 1 (4) 9,5 ( 1,2-25 ) 0,01
a=jumlah dokter/perawat yang menjelaskan penyimpangan terhadap protokol
 Pasien tampak sakit
ESO
Kekurangan persediaan obat

Gambar 1. Alasan penundaan pelaksanaan kemoterapi

 Penyimpangan Protokol
Karena ketidakpatuhan dari HCP dengan :
 pengetahuan klasifikasi resiko LLA (r=0,01;
P=0,99)
 Keyakinan terhadap pentingnya protokol tx (r=0,05; P=0,61)

 Proses penjelasan pada orang tua px (r=0,04; P=0,17)

 Pengawasan protokol pada orang tua px (r=0,02; P=0,82)

Tidak ada
korelasi
 Tabel 4. Perbandingan Kepercayaan dan Sikap terhadap
Penjelasan dan Pengawasan Kepatuhan Pelaksanaan Protokol
pada Orang Tua Pasien oleh Dokter dan Perawat

Skala Dokter Perawat Perbedaan P

(n=69) (n=28) Mean,
Mean ± SD Mean ± SD (95%CI)

Kepercayaan tentang pentingnya

pelaksanaan protokol 87 ± 15 94 ± 12 4(-5 – 14) 0,57
Penjelasan mengenai pentingnya
kepatuhan terhadap protokol pada
orang tua pasien 73 ± 18 59 ± 19 13(5 – 21) 0,002
Pengawasan kepatuhan terhadap
protokol 39 ± 23 35 ± 18 2(-4 – 8) 0,38
pada orang tua pasien

Perhitungan skala hingga 100 , 0 skor terendah, 100 skor tertinggi

 Hasil…

 45 % responden : orang tua px selalu menebus

resep
 14 % yg memeriksa langsung ke orang tua px
 75 % responden : orang tua px tidak pernah
mengganti dosis obat karena ESO nya
 7 % yg menanyai orang tua px tentang hal itu
DISKUSI
Non-compliance  Diagnosa tidak tepat
terapi  Klasifikasi tidak tepat
 Dosis regimen tidak
tepat
Hasil terapi
 Penghentian terapi
sebelum waktunya
Kemungkinan
relaps
 Diskusi…
Terjadinya penyimpangan terhadap protokol tx

HCP Orang tua pasien

 Sibuk  Obat tidak lengkap
 Kurangnya motivasi  Penolakan pasien
 Lupa  Beaya
 Pengetahuan kurang  Kurangnya motivasi
 Tidak diperlukan  terapi alternatif
 Diskusi…
Penyimpangan protokol dibutuhkan pada
 ESO berat

 kondisi kesakitan pasien

 terutama terjadi pada fase maintenance

Studi dari Miller

 Pemenuhan terapi  berlebihan
 Mendeteksi kurangnya pemenuhan terapi  kurang
 Diskusi…
Burry dkk
26% dosis 6MP yg diberikan tidak sesuai dg
aturan protokol

Di Indonesia
 Kekurangan 6MP
 Tidak terdaftar dalam daftar obat esensial
 Terdaftar dalam daftar obat esensial WHO
 KESIMPULAN
 Diperlukan perbaikan pengetahuan protokol LLA
anak di lingkungan layanan kesehatan
 Disertakannya check list klasifikasi resiko pada RM
 Jarangnya pengawasan ke orang tua px oleh HCP
mengenai pelaksanaan protokol adalah suatu
kondisi non-compliance & merupakan fenomena yg
tidak terdeteksi
Keterbatasan

 Keadaan yg sebenarnya mungkin dibawah dari

yg dilaporkan
 Metode ini secara subyektif menimbulkan bias
ingatan, bias kesenangan, & kecenderungan
pendekatan yg berlebihan.
 Problem
 164 RM pasien LLA Januari - Agustus 2002
 102 HCP
 Intervention
 Klasifikasi resiko yang tepat
 Protokol terapi yang tepat
 Comparison intervention
 Klasifikasi resiko yang tidak tepat
 Protokol terapi yang tidak tepat
 Outcome
non compliance penanganan LLA
Apakah studi ini valid ?
 Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas dan taat azas ?
 ya
 Apakah follow-up dilakukan secara memadai ?
 ya
 Apakah out-come dinilai dengan kriteria obyektif, bila mungkin
tersamar ?
 tidak
 Apakah dindentifikasikan kelompok dengan prognosis yang
berbeda ?
 ya
 Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subyek yang lain ?
 ya
Apakah studi ini penting ?
 Berapa besar kemungkinan terjadi outcome
dari waktu ke waktu
 Tidak dijelaskan
 Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome
yang diteliti?
 Rentang Kepercayaan 95%
Kemamputerapan
 Apakah pasien kita mirip dengan subyek
penelitian ? ya
 Apakah simpulan kita terhadap hasil studi
bermanfaat apabila disampaikan kepada pasien
dalam tatalaksana secara kseluruhan ? ya
Tabel 2. Comparing ALL Risk Classification : Medical
Records vs Knowledge of HCP
Tabel 3. Comparison Reasons of Protocol Deviations
between Doctors and Nurses
Tabel 4. Comparison Belief and Attitude Toward Explaining and
Checking Protocol Compliance of Parents Between Doctors
and Nurses
TEPAT INDIKASI
TEPAT OBAT
TEPAT DOSIS REGIMEN
TEPAT PENDERITA
WASPADA TERHADAP EFEK SAMPING
 TEPAT DOSIS REGIMEN
 TEPAT  TEPAT INTERVAL
TAKARANNYA PEMBERIANNYA
 TEPAT ROUTENYA  TEPAT FREKUENSI
 TEPAT SAAT PEMBERIANNYA
PEMBERIANNYA  TEPAT LAMA
PEMBERIANNYA
 Aseptic dispensing
 Repackaging parenteral

Handling Cytotoxic
Unit Produksi
Instalasi Farmasi
RSUD Dr.Soetomo Surabaya
43
Angka Kematian LLA di Irna Anak
RSDS
 2007 7 % urutan ke-8
 2008 28 % urutan ke-1
 Penelitian Epidemiologi
Observasional
Studi
Deskriptif Kohort
Studi
Analitik Case Control
(Etiologi)
Cross Sectional
 STUDI DESKRIPTIF
Menjelaskan pola penyakit dalam segi :

Orang
Angka Faktor
kejadiannya Tempat
resiko
Waktu
prevalensi

Sampling procedur harus benar, cerminkan populasi

 STUDI KOHORT

Titik tangkap pada paparan

Cara pengambilan
sampel
Tujuan :
1. Deskriptif
2. Analitik

1. Prospektif
2. Retrospektif
 Gambar 3. STUDI KOHORT RETROSPEKTIF

THE PAST THE PRESENT

Risk factor Disease No

present Disease

Population Risk factor

absent Disease No
Disease

Sample
 KOHORT
KEUNTUNGAN KERUGIAN
 Memastikan urutan  Sering sampel besar
kejadian  Tidak layak untuk
 Mempelajari beberapa keluaran yang jarang
keluaran
 Menghindari bias
 Prediktor
 Survival
 Menghasilkan insiden,
resiko relatif
 CROSS SECTIONAL
KEUNTUNGAN KERUGIAN
 Memantau seleksi  Tidak dapat menentukan
subyek urutan kejadian
 Mempelajari beberapa  Potensial bias
keluaran  Tidak layak untuk
 Relatif singkat & praktis
keadaan yang jarang
 Langpah awal yang baik
untuk kohort
 Menghasilkan prevalensi
 Classification of acute leukemia
ALL (L1-L3) AML (M0-M7)
 Terutama pd anak-anak  Terutama pada dewasa
 M>F  M>F
 Dapat diobati pd 70% anak
 Blas tidak memperlihatkan  Tanda diferensiasi ke arah
adanya diferensiasi granulosit, monosit pad
blas

51
Causes of acute leukemias :
 idiopathic (most)

 underlying hematologic disorders

 chemicals, drugs

 ionizing radiation

 viruses (HTLV I)

 hereditary/genetic conditions
Infiltration of tissues/organs:
• enlargement of liver, spleen, lymph nodes
• gum hypertrophy
• bone pain
• other organs: CNS, skin, testis, any organ

52
53
 French-American-British
Classifications of ALL

L1: Sel limfoblast kecil, kromatin homogen,

anak inti tidak tampak & sitoplasma sempit

54
L2: Sel limfoblast lebih besar, ukuran bervariasi,
kromatin lebih kasar dengan ≥ 1 anak inti

55
L3: Sel limfoblast besar, kromatin berbercak,
homogen, anak inti tampak, sitoplasma basofilik
dan bervakuolisasi.

56
 Kriteria Remisi
 Hb > 12 g/dl
 Lekosit > 3000
 Granulosit > 2000
 Diff. count normal

 Trompbosit > 100000

 Blast < 5 %
Anamnesis
 Anemia, sering demam, perdarahan, berat badan turun, anoreksia, kelemahan umum.
 Keluhan pembesaran kelenjar getah bening dan perut.

Pemeriksaan fisis
 Anemis dan tanda perdarahan : mukosa anemis, perdarahan, ulsera, angina Ludwig
 Pembesaran kelenjar limfe general
 Splenomegali, kadang hepatomegali.
 Pada jantung terjadi gejala akibat anemia.
 Infeksi pada kulit, paru, tulang.

Pemeriksaan penunjang
 Anemia normositik normokromik, kadang kadang dijumpai normoblas.
 Pada hitung jenis terdapat limfoblas. Jumlah limfoblas dapat mencampai 100%.
 Trombositopeni, uji tourniquet positif dan waktu perdarahan memanjang.
 Retikulositopenia.
 Kepastian diagnostik : pungsi sumsum tulang, terdapat pendesakan eritropoiesis,
trombopoesis, dan granulopoesis. Sumsum tulang di dominasi oleh limfoblas.
 Rontgen foto toraks AP dan lateral untuk melihat infiltrasi? mediastinal.
 Lumbal pungsi : untuk mengetahui ada infiltrasi ke cairan serebrospinal.?