BIMBINGAN

Snake Bites
KEPANITERAAN KLINIK
BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2022
DEFINISI
 DEFINISI

• Definisi:
Luka yang disebabkan oleh penetrasi taring ular ke dalam
jaringan, terutama untuk ular yang berbisa.
EPIDEMIOLOGI
 Di seluruh dunia kejadian ini diestimasikan
sebanyak 5.4 juta per tahun, dengan 2.7 juta
diantaranya mendapat gigitan berbisa.

Di amerika serikat insidensi gigitan ular adalah

EPIDEMIOLO 4 dari 100.000 penduduk, dan dengan 5
kematian per tahun (1 dari 65 juta penduduk)
GI
Di indonesia kasus gigitan ular sendiri terus
meningkat pada Januari 2020- Januari 2021
terjadi lebih dari 600 kasus gigitan ular
dengan kasus meinggal dunia mencapai 62
orang.
PATOFISIOLOGI
 MEKANISME BISA ULAR PADA BERBAGAI ORGAN

PATOFISIOLOG
I
Senyawa pada bisa ular
Manifestasi Klinis
 Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam
dunia kedokteran. Luka ini dapat menyebabkan :
❏ Kerusakan jaringan secara umum
❏ Perdarahan serius bila pembuluh darah besar
terluka
❏ Infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya,

Manifestasi seperti rabies

❏ Awal dari peradangan
Kliinis
- Periksa pada lokasi gigitan, cari → bekas gigtan atau tanda apapun darri
envenomasi yang bersifat lokal
- Bekas gigitan atau pola gigitsan saja tidak memiliki peran dalam menentukan :
● Apakaj spesies yang menggigit pasien memiliki/ mengeluarkan bisa
● Seberapa banyak bisa yang diinjeksi
● Keparahan sistemik dari bisa
● Sifat alami dari bisa (misal bisa dari Elapidae atau Viperidae)
- Beberapa spesies seperti Krait tidak meninggalkan bekas gigitan
● Hanya memiliki bekas tusukan [Puncture mark(s)] yang dapat disebabkan
oleh dry bite dari ular berbisa, gigitan dari ular tidak berbisa, gigitan dari
hewan lain (seperti spesies kadal, ikan, pengerat, laba-laba, dll), atau
diakibatkan oleh vegetasi yang tajam
● Nyeri/pembengkakan yang bersifat lokal, dapat bersifat transien,
persisten, atau complicated yang disebabkan oleh nekrosis/infeksi • Efek
envenomasi lokal/sistemik yang mempengaruhi organ dan jaringan yang
meluas dari bekas gigitan
● Tanda tanda dari kecemasan ekstrim yang diakibatkan oleh pengalaman
yang menakutkan seperti hiperventilasi, acroparaesthesiae, tetany,
pusing, sinkop, vasovagal shock dengan profound bradycardia, diarre dan
mutah, agitasi, irrational behaviour, hipertensi, takikardi, berkeringat,
trembling
● Efek dari pertolongan pertama dan pertolongan pra-rumah sakit, seperti
nyeri, bengkak, dan kongesti akibat torniket yang terlalu ketat, dan efek
dari pengobatan herbal/tradisional
Clinical Syndrome Gigitan Ular di Asia Tenggara
SYNDROME 1
Envenomasi lokal (bengkak dll) dengan perdarahan/ gangguan
clotting Viperidae (semua spesies)
SYNDROME 2
Envenomasi lokal (bengkak dll)
- dengan perdarahan/ gangguan clotting, shock, atau
acute kidney injury = Russell’s viper;
- dengan edema konjungtiva (chemosis) dan acute
pituitary insufficiency = Russell’s viper, Myanmar and
South India
- dengan ptosis bilateral, external ophthalmoplegia, facial
paralysis etc. dan urin berearna coklat gelap = Russell’s
viper, Sri Lanka and South India
SYNDROME 3
Envenomasi lokal (bengkak dll) dengan paralisis Cobra atau
King Cobra
SYNDROME 4
Paralisis dengan tidak ada atau envenomasi lokal yang minimal
• Tergigit di darat saat tidur diatas tanah dengan/tanpa
abdominal pain = krait
• Tergigit di laut, estuaria, atau danau air tawar = sea snake
• Tergigit di Maluku atau Papua dengan/tanpa
perdarahan/gangguan clotting = Australasian elapid

SYNDROME 5
Paralisis dengan urin berwarna coklat gelap dan acute kidney
injury:
• Tergigit di darat (dengan perdarahan/ gangguan clotting) =
Russell’s viper, Sri Lanka or South India
• Tergigit di darat saat tidur didalam ruangan (indoor) = krait
(B. niger, B. candidus, B. multicinctus), Bangladesh, Thailand
• Tergigit di laut, estuaria, atau danau air tawar (tanpa
perdarahan/ gangguan clotting) = sea snake
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Belum Diinjeksi ke Tubuh

➔ Beberapa pasien yang benar-benar tergigit atau suspek tergigit atau

membayangkan diri mereka telah digigit ular, dapat menunjukkan beberapa
tanda dan gejala, meskipun tidak ada bisa yang masuk ke tubuh.
➔ Terjadi akibat rasa takut dan “firasat” mengenai akibat dari gigitan ular
berbisa
➔ Orang yang cemas nafas berlebih parastesi ekstremitas, stiffness atau
tetani tangan dan kaki, pusing.
➔ Beberapa mengalami syok vasovagal setelah digigit (benar-benar atau
suspek) lalu mengalami pingsan dengan penurunan detak jantung
➔ Beberapa menjadi sangat agitasi dan irasional dapat menimbulkan gejala
yang mislead seperti kenaikan tekanan darah, detak jantung, berkeringat,
serta bergetar
➔ Beberapa pasien mengalami mutah dan diare
➔ Penyebab lain dari timbulnya tanda dan gejala gigitan ular yang tidak
ditimbulkan dari bisa ular adalah pertolongan pertama dan pengobatan
tradisional
➔ Torniket/ikatan yang terlalu kuat dapat menyebabkan nyeri,
pembengkakan, serta kongesti yang mirip dengan envenomasi lokal
➔ Konsumsi pengobatan herbal dapat menyebabkan mutah
➔ Penggunaan jus tanaman ke mata dapat menyebabkan konjungtivitis
➔ Penggunaan minyak-minyakan secara paksa ke traktus respiratori dapat
menyebabkan aspiration pneumonia, bronchospasm, ruptured ear
drums dan pneumothorax.
 Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh
TANDA DAN GEJALA AWAL:
• Setelah gigitan ular berlangsung 6-30 menit, daerah luka terasa nyeri yang
menyebar dan teraba lunak, dan hiperemis
• Perasaan ketakutan dan panik dapat meningkatkan rasa nyeri lokal pada
lokasi gigitan
• Pembengkakan lokal lama kelamaan akan meluas secara proksimal dari
lokasi gigitan
• Pembesaran limfonodus yang terasa nyeri pada limfonodus regional
• Beberapa gigitan kraits, sea snakes dan Philippine cobras sering kali tidak
menyakitkan dan menimbulkan pembengkakan yang tidak parah Saat Bisa
Telah Diinjeksi ke Tubuh
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh
GEJALA LOKAL:
➢ Fang marks
➢ Nyeri lokal
➢ Perdarahan lokal
➢ Memar
➢ Pembengkakan lokal yang menyebar
➢ Limfangitis
➢ Pembesaran limfo nodus
➢ Inflamasi (bengkak, kemerahan, panas)
➢ Timbulnya bullae
➢ Infeksi lokal, pembentukan abses
➢ Nekrosis
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh

GEJALA SISTEMIK:
• Gejala Umum
Ketakutan, kecemasan, mual, mutah,
malaise, nyeri abdomen, lemah,
mengantuk, lesu
• Kardiovaskular (Viperidae) • Generalized increase in capillary
Gangguan visual, pusing, kolaps, permeability (“capillary leak syndrome”)
shock, hipotensi, aritmia, kerusakan (Russell’s vipers: D. siamensis in Myanmar and
miokard (penurunan fraksi ejeksi) D. russelii in India;) Edema konjungtiva dan
wajah, pembesaran bilateral parotis, efusi
pleura dan perikardium, edema paru,
albuminuria masif, hemokonsentrasi
 Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh

GEJALA SISTEMIK:
• Perdarahan dan Gangguan Clotting

pada Fang pada gusi ICH Hemoptisis Efek pada kulit

(petekie,
purpura, disois hemorraghia
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh

GEJALA SISTEMIK:
• Cerebral arterial thrombosis (Russell’s
vipers Daboia russelii and D. siamensis)
Stroke thrombotic, yang terkonfirmasi
angiografi, sering dijumpai setelah
envenomasi D. russelii di India, Sri Lanka,
dan Taiwan.
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh
GEJALA SISTEMIK:
• Neurologi
Rasa kantuk, paraesthesiae, abnormalitas
penciuman dan perasa, “heavy” eyelids,
ptosis, external ophthalmoplegia, paralisis
dari otot wajah dan otot-otot lain yang
diinervasi oleh nervus kranial, nasal voice
or aphonia, kesulitan menelan,
generalized flaccid paralysis
Efek Gigitan Ular
Saat Bisa Telah Diinjeksi ke Tubuh

GEJALA SISTEMIK:
• Skeletal muscle breakdown (sea snakes,
some krait species – Bungarus niger and B.
candidus, western Russell’s viper Daboia
russelii)
Nyeri yang terasa seluruh tubuh, otot terasa
kaku dan nyeri, nyeri saat melakukan passive
stretching, trismus, myoglobinuria,
hyperkalaemia, cardiac arrest, acute kidney
injury
Derajat berat kasus gigitan ular
berbisa, yaitu:
• Derajat 1 (minor)
tidak ada gejala
• Derajat 2 (moderate)
gejala lokal
• Derajat 3 (severe)
gejala berkembang ke regional
• Derajat 4 (major)
gejala sistemik.
PEMERIKSAAN FISIK
 Pasien datang dengan kondisi kritis

•Pasien vasculotoxic datang dengan perdarahan dan

hipotensi, penurunan urine outpit, kesadaran
terganggu, akral dingin à perlu atensi à siapkan ICU
untuk terapi cairan, pressor support, dialysis dan
infusion of blood and blood products

ASSESMENT •Pasien neuroparalitik yang datang dengan paralisis

AWAL respiratorim takipnea atau bradipnea, atau respirasi

paradoks, gangguan kesadaran, dan paralisis otot
skeletal perifer, membutuhkan manajemen ventilator
dengan intubasi endotrakeal, ventilation bag atau
bantuan ventilator
 Pasien datang dengan kondisi stabil/setelah
stabilisasi
•Tentukan waktu yang telah terlewat pasca gigitan ular
•Tanyakan apa yang dilakukan pasien pada saat waktu
tergigit
•Riwayat tidur di lantai, kasur, atau luar ruangan pada
ASSESMENT malam sebelumnya

AWAL •Riwayat penggunaan pengobatan tradisional

•Riwayat kesehatan (termasuk: riwayat imunisasi,
penggunaan obat, penyakit sistemik,
alergi)
•Apabila pasien membawa ular ke IGD, identifikasi harus
dilakukan secara berhati-hati karena bisa ular tetap
dapat terenvenomasi meskipun ular mati
 •Periksa lokasi gigitan dan tanda dari envenomasi
lokal, monitor pasien setiap 1-2 jam

•Periksa: denyut nadi, frekuensi nafas, tekanan

darah, dan 20 minutes Whole Blood clotting test
(20 WBCT) setiap jam selama 3 jam pertama dan
setiap 4 jam pada 24 jam berikutnya

PEMERIKSA •Periksa tanda tanda pembengkakan dan distal

AN FISIK pulse, serta awasi jika ada tanda-tanda

compartment syndrome
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan 20 minute whole blood clotting test (20
WBCT):
•Merupakan bed-site test

•Ambil 2ml darah pasien, kemudian masukkan pada glass

test tube dan didiamkan selama 20 menit pada suhu
ruang
•Setelahnya, perlahan-lahan balikkan test tube untuk meihat
apakah darah masih bersifat cair atau telah terjadi clotting
•Apabila darah cair à pasien mengalami
hipofibrinogenaemia (“incoagulable” blood or “not clotted”)
sebagai hasil dari venom-induced consumption
coagulopathy
•Apabila terbentuk clotting namun terdapat tanda dan gejala
envenomasi neurotoxic, klasifikasikan sebagai envenomasi
neurotoxic
 •Peak flow meter pada pasien dewasa yang memiliki
sindrom neuroparalitik
•Jika Peak flow meter tidak ada, periksa fungsi respirasi
menggunakan bedside test (Single breath count, waktu
menahan nafas, dan kemampuan untuk menyelesaikan
satu kalimat dalam satu tarikan nafas)

PEMERIKSAA
•Pemeriksaan urin untuk mengetahui kadar albumin
•Pemeriksaan darah
N PENUNJANG
 •Pemeriksaan laboratorium biasanya menunjukkan
peningkatan jumlah neutrofil, limfopenia,
koagulopati dengan PT dan PTT memanjang, serta
penurunan jumlah fibrinogen

•Kadar kreatinin kinase serum normal pada hari pertama

dan kedua setelah perawatan.

•Mioglobin plasma dan kadar kreatinin mempunyai korelasi

PEMERIKSAA yang kuat.

N PENUNJANG •Pada pemeriksaan urinalisis dapat terjadi proteinuria

(83%), serta hematuria mikroskopik (50,9%).
•Hemoglobinuria dan mioglobinuria umumnya dapat
dideteksi dan dapat terjadi leukosituria (56,4%). Kadar
ureum darah meningkat pada pasien dengan gejala gagal
ginjal.
 •Hasil EEG abnormal ditemukan pada 96% dan
berhubungan dengan ukuran ular, tetapi tidak berhubungan
dengan derajat beratnya penyakit di lokasi gigitan, adanya
manifestasi neurologis atau keadaan gagal ginjal.
Perubahan EEG terjadi setelah gigitan dan akan kembali
normal dalam 1-2 minggu.

•Pada pemeriksaan EKG, umumnya terjadi kelainan

PEMERIKSAA bradikardia dan inversi septal gelombang T. Hasil EKG

yang abnormal termasuk tanda-tanda utama gejala gigitan
N PENUNJANG ular berbisa, selain perdarahan, koagulopati dan paralisis.
Tatalaksana
First Aid

DO NOT HARM REKOMENDASI

Kebanyakan metode first aid
•Tenangkan korban
tradisional terbukti tidak berguna dan
•Imobilisasi bagian yang tergigit dengan
lebih berbahaya, seperti:
splint atau sling (pergerakan atau
•membuat insisi lokal atau
kontraksi otot apapun akan
pricks/punctures (tattooing) di lokasi
meningkatkan absorpsi venom ke aliran
gigitan
darah dan limfe)
•upaya menghisap venom dari luka
•Pertimbangkan pressure-immobilization
•torniket di area luka (lebih nyeri dan
untuk gigitan ular Elapidae
penekanan yang lama, >40 menit
•Hindari sentuhan dengan luka karena
beresiko iskemia)
bereisko infeksi dan perdarahan
•pemberian bahan kimia, herbal, atau ice
packs
Pressure immobilization

Imobilisasi tekanan direkomendasikan

untuk gigitan ular Elapidae yang bersifat
neurotoksik, termasuk ular laut tetapi
tidak boleh digunakan untuk gigitan
ular beludak karena bahaya
meningkatkan efek lokal dari racun
nekrotik.
Pressure immobilization

•TIDAK BOLEH DIBUKA sampai berada di fasilitas kesehatan dengan

perlengkapan resusitasi dan pemberian antivenom diberikan.

•TIDAK BOLEH UNTUK GIGITAN ULAR VIPER DAN KOBRA, karena

pressure immobilization meningkatkan tekanan intrakompartemen, sehingga
lokalisasi venom beresiko meningkatkan efek nekrosis lokal dari bisa ular viper
dan kobra
 Transfer ke RS

•Primary survey ABC

•Analgesik: paracetamol dan opioid, hindari NSAID (resiko perdarahan)
•Bila muntah: posisi recovery (kepala dimiringkan ke samping untuk mencegah
aspirasi), klorpromazin 25-50 mg
•Epinefrin sebelum pemberian antivenom
•Antivenom IV
•Profilaksis tetanus
•Profilaksis antibiotik
 Antivenom

SERUM ANTI BISA ULAR (SABU)

Satu-satunya antidotum yang
spesifik, dapat bersifat:

Monovalen Polivalen BIOSAVE (polivalen),

satu-satunya yang tersedia di Indonesia,
•lebih efektif •tersedia di Indonesia
indikasi untuk neurotoksin yang berasal
•perlu identifikasi
dari Naja sputatrix, Bungarus fasciatus,
jenis ular
dan hematoksin yang berasal dari
Agkistrodon rhodostoma.
 INDIKASI

SYSTEMIC ENVENOMING
•Abnormalitas hemostatik : perdarahan sistemik spontan, LOCAL ENVENOMING
koagulopati, atau trombositopenia (100 rb < x < 109 rb) •Pembengkakan lokal yang
•Tanda neurotoksik : ptosis,
melibatkan lebih dari ½ area pada
ophthalmoplegia eksternal, paralisis, dsb
ekstremitas yang tergigit (tanpa
•Abnormalitas kardiovaskular: hipotensi, syok, aritmia, EKG
adanya torniket)
abnormal
•Gagal ginjal akut: oliguria/anuria,
•Penyebaran cepat pembengkakan
peningkatan ur-cr (contoh: dalam beberapa jam)
•Hemoglobin-/myoglobin-uria : urin kecoklatan, urin dipstick, •Pembesaran limfe node di area
rhabdomyolisis generalisata (lelah otot, nyeri, yang tergigit
hyperkalemia)
KONTRAINDIKASI

TIDAK ADA YANG ABSOLUT,

tapi pada pasien yang memiliki
riwayat bereaksi terhadap
serum equine atau ovine
Profilaksis pada pasien yang
sebelumnya (contoh serum
high risk (contoh pasien
equine anti- tetanus, equine
asma): menggunakan
anti-rabies, dsb)
adrenergik agonis, seperti
atau memiliki riwayat penyakit
salbutamol untuk mencegah
atopik yang berat (terutama
bronkospasme
asma berat) hanya dapat
diberikan antivenom apabila
ada tanda sistemik
Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way
(Depkes, 2001):

•Derajat 0 : tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam

•Derajat I : jika perlu diberikan SABU 1-2 vial
•Derajat II : 3-4 vial SABU
•Derajat III : 5-15 vial SABU
•Derajat IV : berikan penambahan 6-8 vial SABU
Follow up

•Keadaan umum pasien merasa membaik, nausea, pusing, kelelahan, dan

nyeri berkurang
•Perdarahan sistemik spontan (contoh di gusi) berhenti dalam 15 – 30 menit
•Koagubilitas darah (dinilai dari 20WBCT) kembali dalam 3 – 9 jam
•Pasien yang mengalami syok, tekanan darah naik dalam 30-60 menit
pertama dan aritmia seperti sinus bradikardi membaik
Terima Kasih