CARDIOVASCULER

( Heart & Blood Vessels )

Wien Wiratmoko, dr, SpPA.

Dept. of Pathology
Faculty of Medicine, Malahayati University
Lampung

1
I. BLOOD VESSELS (BV) Chapter 11
( Robbins & Cotrans - Frederick J. Schoen MD, Phd )

 Penyakit arteri memiliki peran penting

terhadap morbiditas & mortalitas manusia
 Penyakit vena umumnya kurang memiliki
makna klinis
 Abnormalitas vasculer → prinsip 2 mekanisma :
1. Penyempitan s/d obstruksi total
~ Atherosclerosis (Ath) - progresive
~ Thrombosis or Emboli – precipitat
2. Kelemahan dinding – dilatasi – ruptur
2
NORMAL
 Susunan dasar BV = umumnya sistem CV
 Kerangka dasar BV :
1. Endothel Cells ( ECs )
2. Smooth Muscle Cells ( SMC )
3. Extracelluler Matrix ( ECM )
 Membentuk lapisan :
1. Tunica Intima ( TI ) - ECs
2. Tunica Media ( TM ) - SMC
3. Tunica Adventitia ( TA ) – Nerve & vv
3
4
 Nutrisi & Oxy BV ± interna - inhibisi, lain -
nya 1/2 - 2/3 melalui “vasa vasorum“
 Berdasarkan size & struktur penyusunnya,
arteri dibagi 3 type :
1. Large or Elastic arteries, aorta & large
branches innominate, subclavia, iliaca, carotid
2. Medium or Musculer arteries, coronary,
renal arteries
3. Small Arteries, dia. < 2 mm & arteriola
dia. 10 – 100 um

5
6
1. Elastic Arteries
 T media kaya elastic fibers membentuk
lapisan yg kompak alternating SMC
 Melebar/ expand – heartbeat → sistole
 Membantu blood flow ke perifer vascular
system → ok efek elastic recoil selama
diastole
 Usia – kehilangan daya elatisitas →
progresive tortuosity or ectatic → dampak
tu. Blood Pressure ↑
7
2. Muscular Arteries

 T media dominan SMC sirkuler or spiral

 Bersama arteriola berperan regulasi
regional Blod Flow (BF) & Blood Pressure
(BP) dengan perubahan size lumen →
vasocontraction & vasodilatation → kontrol
autonomic nervous system

8
 3. Small Arteries & arteriola

 Bila kontriksi berperan regulasi arterial BP →

distribusi BF → capilary bed
 Resistensi perifer thd BF berbanding terbalik
dengan pangkat 4 dari dia. Lumen, jadi bila lumen
kontraksi jadi 1/2 nya → terjadi peningkatan
resistensi 16 X lipat
 Perubahan kecil size lumen dampaknya sangat
besar 7 serius pada cardiovascular system
 Arteriola mrp poin penting thd fisiologi resistensi BF
9
Capillaries

 Dinding hanya selapis endothel, dia. 7 – 8

um ( seukuran erythrosit )
 Total paling besar luas/ jumlahnya
 BF berubah sangat lambat ideal, terjadinya
pertukaran substansi antara blood & tissue
 Myocardium → sangat padat dg capiler
 Menuju postcapillary venula → vena →
heart
10
Vena
 Size & dia. Lumen lebih besar, dinding lebih tipis
dan kurang terorganisasi
 Predisposisi thd :
~ Irregular dilatation & Compresion
~ Degeneration
~ Tumor Invation & inflamation
 2/3 blood ada di sistem vena
 Venous valves melawan gaya gravitasi
 Vascular leakage & leukocyte exudation sering
di postcapillary venula
11
Lymphatic vessels

 Berlapis satu endothel

 Merupakan sistem drainase cairan
interstitial ke vasa darah
 Jalur penting penyebaran penyakit
nonneoplasma maupun neoplasma ke
tempat jauh

12
Pathology
A. Vascular wall cells and Response to Injury
1. Endothelial Cells (ECs)
 Integritas ECs mrp dasar dari terjaminnya
Homeostasis & Fungsi normal sirkulasi
 Mengandung Weibel-Palade bodies adalah
organela penyimpanan von Willebrand Factors
( vWF )
 Diidentifikasi dg IHC CD 31, vWF, CD34
 Membran sempermeabel mengatur pertukaran
molekul seperti protein plasma
13
14
 Junction ECs sifat impermeabel namun mampu
merenggang ok Faktor Hemodinamik (High Blood
Pressure), Vassoactive agent (Histamin pd reaksi
inflamasi)
 Frank loss (denudation) → stimulasi formasi
thrombosis, proliferasi SMC, Ath
 Disfungsi ECs onset cepat (menit), reversible →
vasocontriksi ← histamin & mediator vasoaktif
 Disfungsi ECs onset lambat (jam – hari) perubahan
ekspresi gen & sintesis protein
 Aktivasi ECs → sitokin & produk bakteri → reaksi
inflamasi & shock septic
15
16
2. Vascular SMC

 Sebagai elemen sellular utama pad tunica media

 Respon → vasodilatasi & vasokontriksi
 Sintesa elastin, colagen, proteoglycan,
mengeluarkan sitokin & growth faktor
 Mampu migrasi ke tunica intima serta proliferasi
→ jejas vascular diatur oleh keseimbangan
growth promoter dan inhibitor
 Berperan pada repair vascular dan proses
pathologik seperti Atherosklerosis

17
Promoters Inhibitors
1. PDGF 1. Heparan sulfates
2. Endothelin 1 2. NO
3. FGF 3. TGFβ
4. IFN Ɣ 4. Mediator lain yang
5. IL1 belum jelas
mekanismenya

18
19
3. Vessel Development, Growth &
Remodeling
 Vessel formation mrp proses yang sangat
kompleks
 Angiogenesis melibatkan diferentiasi,
proliferasi & interaksi ECs, SMC
 Angiogenesis distimuli ischemia jaringan
 Pengetahuan “basic cellular & molecular”
Angiogenesis → dasar terapi masa depan
→ Stimulasi or Inhibisi
20
4. Intimal Thickening – a response to
vascular intimal injury
 Vascular injury (acut loss ECs or chronic) →
stimuli SMC → formasi neointima :
1. Migrasi ke intima
2. Multiplikasi/ proliferasi di intima
3. Sintesis dan deposisi ECM
 Selama healing proses SMC → dediferentiation :
1. Kehilangan kemampuan kontraksi
2. Mampu membelah diri (berhenti bila jejas
dihilangkan)
21
 Respon healing yang berlebihan →
penebalan intima or hiperplasi intima →
stenosis or oclusi pd BV small – medium
 Penebalan intima juga terjadi ok maturasi
& aging misal arteri coroner (CAD)

22
B. Congenital Anomalies

1. Berry aneurysma → cerebral vessel

2. Arteriovenous fistula terbentuk ok defek
perkembangan or adanya ruptur
aneurisma, jejas penetrasi. Short Circuit
→ cardiac output → Heart failure

23
C. Arteriosclerosis
 Pengerasan BV, penebalan dan hilangnya
elastisitas
 Dikenal 3 pola secara PF, Clinic, Path :
1. Atherosklerosis → sering & terpenting
2. Monckeberg Sclerosis → deposit kalsifikasi
tunica media arteri musculer, > 50th, terlihat
Ro, lumen tidak menyempit
3. Arteriosclerosis small artery & arteriola
lumen sempit (hyaline & hyperplastic) → BF↓ →
Iscmemic injury. Banyak pd Hipertensi & DM

24
D. Atherosclerosis
 Lesi T Intima → atheroma or atheromatous or
fibrofatty plaques → menonjol ke lumen &
kelemahan T Media → komplikasi !
 Setengah kematian westen : other disorders
 Manifestasi berupa IHD; MI death → 20 - 50% USA
 Penyakit endemis dinegara maju
 Hiperlipidemia + Hipertensi + Smokers
meningkatkan resiko MI → 7 X
 Olah Raga & etanol moderate meningkatkan HDL
 Obesitas & Smoker menurunkan HDL
25
Natural History and Main Consequences

Proses Ath. Dimulai sejak anak-anak

26
27
 Ath. Plaque → primer di Arteri elastic; aorta,
a. carotis, a. Iliaca & Arteri muscularis large
& medium; a. Coroner, a. Poplitea.
 Symtom → heart, brain, kidneys & lower
extimities myocard infark, cerebral infark,
aneurysma aorta, periferal vascular disease
(gangren)
 Gangguan perfusi jaringan → mesenthric
occlusion, sudden cardiac death, chronic
heart disease, ishemic encelopathy
28
Morphology Ath.

29
Morphology Ath.

Ath. Plaque memiliki 3 komponen penting :

1. Cells --- SMC, Macrophage, Lecocytes
2. ECM --- Colagen, elastic fibers & proteoglycans
3. Intracelluler & Extracelluler lipids
30
31
32
Konsekuensi Ath. Lanjut adalah perubahan
Pathlogic dan aspek Kliniknya :

1. Lesi fokal : ruptur, ulcerasi, erosi → mikroemboli

2. Hemorhage → plaque makin besar resiko ruptur
3. Thrombosis → oklusi komplet
4. Aneurysmal → dilatation hilangnya elastic fibres

33
34
 Epidemiology & Risk Factors

Faktor resiko lain yang ikut berperan adalah :

1. Oligoclonality
2. Infection
35
Pathogenesis

 Dikenal dua hipothesis lama :

1. Proliferasi sel di tunica intima
2. Organisasi & pertumbuhan repetitif
thrombus
 Hipothesis kontemporer menjelaskan
dengan menggabungkan 2 teori lama dan
Faktor resiko → The response to injury
hipothesis
36
37
This schema considers Atherosclerosis as a chronic inflamatory response of
the vascular wall to a variety of even that are initiated early in live
38
Clinicopathologic effects of Ath. Coronary
Artery Disease.
 Efek langsung berupa ↓ perfusi darah
relatif terhadap miocardial demand →
myocad ischemia
 Perubahan vasculer mrp interaksi dinamis
yang complex td :
1. Penyempitan ok Atherosclerosis
2. Trombosis Intraluminal
3. Platelet agregation
4. Vasospasm
39
Prevention

 Primer bertujuan menghambat pembentukan

formasi atheroma atau membuat regresi atheroma
pd orang yang belum pernah terkena komplikasi
Ath. CAD
 Sekunder mencegah kekambuhan infark miocard
pd pasien symtomatis Ath. CAD

40
E. Hypertensive Vascular Disease

 Faktor terjadinya resiko adalah Atherosclerosis.

 Hipotensi → perfusi jaringan↓ → injury
 Hipertensi → Disfungsi BV & Organ (stroke & AMI)
→ perfusi jaringan↓ → injury
 Hipertensi → kenaikan Bood Pressure (BP)
 Hipertensi dikaitkan dg 2 bentuk small BV disease
1. Hyalin Arteriosclerosis
2. Hyperplastic Arteriosclerosis

41
42
Hypertension
 Faktor resiko terjadinya CAD, CVA, DC, Deseksi
Aorta, CRF
 Diastole > 90 & Sistole > 140 mmHg
 Terjadi pada 25% populasi
 95% bersifat idiopatic (essential), 5% Accelerated
or malignant Hipertensi
 5% sisanya ok Hipertensi Renovasculer
 Menurunkan BP mortalitas ok IHD, DC, CVA
 5% seluruh Hipertensi mengalami peningkatan
cepat BP nya
 Hipertensi maligna Diastole > 120 mmHg 43
years

44
45
Pathogenesis of Hypertension

46
47
Hipertensi bukan penyakit tersendiri

48
F. Aneurysm & Dissections

49
G. Inflamatory Disease - Vasculitis

50
H. Varicose Veins
 Dilatasi abnormal, berkelok-kelok
 Tungkai statis lama tekanan ↑10X
 Inkompetensi dinding vena
 Predisposisi vena superfisial femur
& gastrocnemeus
 Genetic factor/ familial
 Mengenai 10 – 15% populasi
 Sering > 50 th, obesitas, gravid

51
 Perubahan pathologi berupa variasi dinding
vena (thickening, rolling, shortening) ok
kompensasi berupa dilatasi, hipertrofi, fibrosis
intima
 Sering disertai degenerasi elastik, bercak
kalsifikasi
 Ditempat lain berupa Varises Esophagus,
Hemorhoid
 Thrombosis → teregang → rawan ulcerasi →
perdarahan → nyeri

52
I. TUMOR

53
54
55
56
II. The Heart Chapter 12
( Robbins & Cotrans - Frederick J. Schoen MD, Phd )

 Mesin pompa sirkulasi darah yang efisien, tahan

lama dan canggih
 Mengalirkan > 6000 Lt/ hari
 Heart rate > 40 juta/ tahun
 Harus terjamin kebutuhan O2 & Nutrient
 Disfungsi → IHD → USA 750.000 death/ th, 3x
kematian ec cancer
 Menghabiskan dana > $ 100 milyar
 Heart disease ↔ Systemic hypertension
57
Normal

 Berat rerata 250 – 300 gr (P), 300 – 350 (L)

 Tebal RV (right ventricel) 3 – 5 mm, LV (left
ventricel) ki 13 – 15 mm
 Hypertrofi → weight & size meningkat
 Dilatation → chamber size meningkat
 Cardiomegaly → Hypertrofi and/or Dilatation

58
Myocardium
 Special muscle cells → Cardiac Myosites
 Tersusun sircumferential dan spiral pada LV
 Cardiac myocytes memiliki 5 komponen utama :
1. Membran sel (sarcolema) & T tubulus →
konduksi impulse (listrik)
2. Sarcoplasmic reticulum → Ca reservoir
digunakan utk kontraksi
3. Elemen Kontraksi
4. Mitokondria
5. Inti (nucleus) 59
Intercalated disks : struktur yg mengintegrasikan fungsi myosit
→ sinkronisasi kontraksi (mekanik or electric), disfungsi electro
mechanical → ischemic & myocardial disease → Aritmia

60
61
 Mitokondria myosit (23%) : muscle cell (2%)
menempati cytoplasma. Ini menjelaskan heart
sangat tergantung pd metabolisma aerob
 Bahan bakar utamanya berupa Asam Lemak dan
sedikit glikogen yang dipakai pd kondisi stress
 Heart 25 % total cell adalah myosit dan menempati
90% ok ukurannya, sisanya capiler, fibroblast dll.
 Ventricel muscle kontraksi → Systole
 Ventricel muscle relaksasi → Diastole
 Unit kotraksi intrasel → sarcomer mrp filamen tebal
td myosin dan actin, juga mengandung suatu
protein troponin dan tropomyosin
62
 Menghasilkan hormon ANP (Atrial Natriuretic Acid)
→ efek fisiologis → vasodilatasi, diuresis natriuresis
→ bermanfaat pd Hypertensi dan Cogestive Heart
Failure
 Lapisan : Endothel/ endocard, Miocard, Pericard
 Syaraf autonom berpengaruh pd Herat Rate tidak
mempengaruhi “ Excitatory Electric “
 Regulator rate & rhythm of heart terdiri dari :
1. Sinuatrial (SA) Pacemaker → dekat VCS - Atrial
2. Atrioventrucular (AV) Node → right atrium/septum
3. Bundle of His → right atrium - ventricular septum
4. Right & left bundle branches → ventricel 63
Blood Supply → colateral circulation
 Artery coronary pj. 5 – 10 cm, dia. 2 – 4 mm
intrmural artery → arterol → network → nearly
one vessel adjacent to each cardiac muscle cell
 Three mayor epicardial coronary artery :
1. LAD (left anterior descending)
2. LCX (left circumflexa) artery
3. RCA (right coronary artery
 Areterial Blood Flow terjadi selama diastole
 LAD (50%) & LCX dominant perfusi LV
 RCA perfusi RV, posterior basal LV, 1/3 posterior
septum ventricel 64
Valves (katup jantung)
 Ada 4 buah : AV valve
1. Tricuspid
2. Mitral
3. Pulmonary
4. Aortic

 Fungsi mencegah reverse flow

65
66
67
 Effect of aging on the heart
1

68
Payhology
Cardiovasculer dysfunction disebabkan oleh 1 or
lebih dari 5 mekanisma dasar :

1. Failure of the pump

2. Obstruction to flow
3. Regurgitant flow
4. Disorders of cardiac conduction
5. Disruptions of the contunuity of the
circulatory
Interaksi faktor genetic dan lingkungan
69
Heart Failure
 Adalah gangguan fungsi jantung dalam
memompa darah yang mengalir didalamnya dari
sistem vena (sinonim Congestive Heart Failure)
 Karakteristik ditandai oleh Cardiac Output (CO)↓
 Hasil dari berbagai bentuk heart disease,
umumnya ok slowly developing kemampuan
intrinsik myocardial contraction
 Prognosis jelek
 USA pasien 5 juta/ th, 1 juta hospitalization →
$ 18 milyar dan 300.000 death.
 Cardiac Hypertrophy → Respon Compensatory
→ ↑mechanical work
70
 Gangguan kontrktilitas myocard → respon
kompensasi. The most important are :
1. Frank-Starling mecanism → ↑ preload of dilatation
→ ↑ contractility
2. Myocardial Structural Changes → HYPERTROPHY
wow cardiac chamber DILATATION → ↑ contractility
3. Activation of neurohumoral system :
a. Pelepasan neurotransmiter norepinefrin via
cardiac nerves → ↑ heart rate & contractility
b. Activasi renin-angiotensin-aldosteron system
c. Pelepasan Atrial Natriuretic Peptide
wow : with or without 71
 Etiologi utama Hypertensi & IHD (lainnya seperti
kegagalan relaxsasi Heart chamber/ diastolic
dysfuction : Masive Hypertrofi LV, Fibrosis myocard
dan Pericarditis)
 Perubahan molecular, celluler & structural adalah
apoptosis, cytoskeletal, ECM sintesis & remodelling
→ Hypertrofi → gangguan progresif fungsi myocard
(systolic dysfunction) → Ischemic Injury → overload
→ cardiomyopathy
 Moden treatment CHF berdasarkan “Neurohumoral
Hypothesis” ok aktivasi neuroendocrine hal penting
berperan dlm progresivitasnya
 Inhibisi faktor tsb → ↓ morbiditas dan mortalitas
72
Cardiac Hypertrophy
Pathophisiology & Progression to Failure

 Cardiac myocyte → permanent cell or terminally

differentiated cell → overload work → reversible
hypertrophy , irreversible → fibrotic
 350 - 600 gr (2xN) ec pulmonary hypertensi & IHD
 400 - 800 gr (2 - 3xN) ec sytemic hypertensi,
aortic stenosis, mitral regurgitation, dilated
cardiomyopathy
 600-1000 (> 3XN) ec aortic regurgitation,
hipertrophic cardiomyopathy, > 1000 gr is rare
73
74
75
76
Left Sided Heart Failure
ec. IHD, Hypertention, Aortic & Mitral valvular
disease and NonIHD
Morfologi Heart
~ Myocardial Infarction
~ Fibrosis & ECM formation
~ Fibrilasi → embolic stroke
~ Blood stasis → thrombus formation
Morfologi Lungs
~ Congestive & oedem
~ Siderophages or Heart failure cells
Klinis → dypsnea, orthopnea, paroxysmal
nocturnal dypsnea & Cough
77
Morfologi Kidneys
~ RBF menurun
~ Activasi renin-angiotensin-aldosteron system
~ Blood volumes meningkat
~ Ekskresi produk nitrogen↓ → Azotemia (prerenal
azotemia)

Morfologi brain
~ Cerebral Hypoxia → Hypoxic Encelopathy
Klinis irritability, loss attention, restlesness/ gelisah.
berkembang progresive → stupor, coma.
78
Right Sided Heart Failure
ec. Secondary left sided HF
Pure ec Chronic severe pulmonary hypertention
Morfologi Liver & portal system
~ Passive congestion
~ Centrilobuler necrosis
~ Cardiac chirrosis → Congestive spleenomegaly
Klinis Ascites
Morfologi Pleura space
Klinis pleural effusion 100 ml – 1 Lt
Morfologi Subcutaneus tissue
Klinis → pretibial oedem → progresive Anasarca
Morfologi Kidney & Brain idem
79
Heart Disease

1. Congenital Heart Disease

2. Ischemic Heart Disease
3. Hypertensive Heart Disease
4. Valvular Heart Disease
5. Nonischemic (primary) Myocardial Disease

80
Congenital Heart Disease

 Terjadi pada 8/1000 kelahiran tu lahir prematur

 Etiologi & Pathogenesis → unknown → faktor
genetik & lingkungan pasti terlibat
 Pembahasan ditekankan pd malformasinya
 Praktis dikelompokkan jadi 3 :
1. Malformasi → shunt kiri ke kanan
2. Malformasi → shunt kanan ke kiri
3. Malformasi → obstruksi

81
82
1. Malformasi → shunt kiri ke kanan

 Merupakan jenis tersering :

a. ASD, Atrial Septal Defect
b. VSD, Ventricel Septal Defect
c. PDA, Persistant Ductus Arteriosus
 Lahir bisa asimtomatis or CHF fulminant
 Muncul sianosis biasanya setelah ada hipertensi
pulmonal yang menimbulkan aliran balik

83
ASD
~ Defek pd ostium primum
~ Defek pd ostium secundum
Klinis sering terdiagnosa pd saat dewasa ok defek
dia. < 1 cm dapat ditoleransi
VSD
~ Defek regio membranosa (70%), bervariasi, kecil
dapat menutup sendiri
~ Paling sering ditemukan saat lahir (manifes)
~ Hipertrofi RV ok volume darah yang disemprotkan
meningkat
~ Akhirnya → hipertensi pulmonal dan CHF
84
85
86
PDA
~ Arteri yang berjalan dari a. Pulmonalis ke Aorta
(darah mengalir bebas a.p ke aorta)
~ Penutupan tuntas terjadi 1 – 2 hari postnatal
Klinis → murmur “machinery like”, sianosis → CHF

87
88
2. Malformasi → shunt kanan ke kiri
Tetralogy Fallot
~ Paling sering timbulkan sianosis
~ 4 gambran penting
1. VSD
2. Obstruksi output RV
3. Dextraposisi aorta
4. Hipertrofi RV

89
90
91
92
Klinis
~ Konsekuensi hemodynamic kanan – kiri adalah
berkurangnya aliran darak ke pulmo dan
meningkatnya darah aorta
~ Keparahan ditentukan derajat obstruksi yang
berakibat output dari RV
~ Obstruksi ringan → klinis seperti VSD
~ Paling sering obstruksi berat → sianosis
~ Dengan bertambahnya usia → derajat obstrkusi
bertambah

93
3. Malformasi → obstruksi
Coarctation Aorta (narrowing, contriction)

94
Ischemic Heart Disease
 Syndrom ischemia myocardium
ketidaksimbangan antara blood supply & demand
 IHD sering disebut CAD (coronary artery disease)
 Slowly progresive, long period → silent
 Causa adalah Coronary Atherosclerosis
 Dimulai selak childhood or adolecence
 Hypoxia kekurangan O2 (severe anemia)
 Ischemia > berat, kekurangan juga pd nutrient
metabolit
95
Manifestasi klinik dikelompokkan 4 sindrom :
1. Myocardial infarction (MI) → fibrosis
2. Angina Pectoris adalah ischemia kurang
berat tidak menyebabkan kematian otot
3. Chronic IHD disertai Heart Failure
4. Sudden Cardiac Death

96
Gb slide berikutnya
97
98
Gb slide berikutnya

99
100
101
102
103
104
105
Klinik
~ CK MM, BB, MK creatinin kinase adalah enzim
terdapat di otot rangka, otak & miocardium, CK
MK tu dari miocardium, teraktivasi 2 -4 jam &
puncak 24 jam, 72 jam normal
~ Troponin T & I adalah sekelompok protein yg ada
di otot rangka dan miocardium (> andal) tetap
tinggi kadarnya dalam 4 – 7 hari
~ LD, lactat dehidrogenase suatu enzim miocardium
dulu secara luas digunakan bila dicurigai MI,
dengan diperkenalkannya troponin pemeriksaan
LD mulai ditinggalkan
106
107