Manajemen Terapi selama

Rawat Inap dan Rawat Jalan

Coronary Care Unit / Intensive Cardiac Care
Unit
• Setelah reperfusi, pasien STEMI dianjurkan untuk dirawat di unit
CCU/ICCU/ unit setara untuk pemantauan
• Staff harus familier dengan manajemen ACS, aritmia, gagal jantung,
pemantauan hemodinamik, pemantauan pernafasan, ventilasi
mekanik & pemantauan suhu. Selain itu, staff harus mampu
menangani pasien dengan penyakit ginjal & paru.
 Ambulasi
Monitoring
• Pemantauan EKG untuk aritmia & deviasi segmen ST • Ambulasi dini (hari pertama)
direkomendasikan setidaknya 24 jam setelah onset gejala.
• Pemantauan yang lebih lama harus dipertimbangkan pada direkomendasikan pada sebagian
pasien dengan risiko aritmia yang menengah – tinggi, yaitu
keadaan dengan > 1 kriteria: besar pasien.
- hemodinamik tidak stabil
- aritmia mayor • Perpanjangan tirah baring &
- LVEF <40%
pembatasan aktivitas fisik terkadang
- gagal reperfusi
- stenosis koroner pada pembuluh darah besar diperlukan untuk pasien dengan infark
-komplikasi yang berhubungan dengan PCI.
• Selama proses perpindahan ruangan, sebaiknya didampingi
besar / dengan komplikasi berat
staff yang terlatih dalam mengatasi aritmia yang mengancam
jiwa & henti jantung
Durasi Rawat Inap
• Durasi rawat inap disesuaikan dengan kondisi • Pemulangan pasien STEMI dapat dipertimbangkan menggunakan
kriteria sederhana, yaitu Second Primary Angioplasty in Myocardial
pasien, berupa risiko jantung, komorbiditas, Infarction (PAMI-II) / Indeks PCI primer Zwolle
status fungsional & dukungan sosial. • Kriteria PAMI-II :
- Usia < 70 th
• Beberapa penelitian menunjukkan pasien
- LVEF > 45%
dengan PCI primer & revaskularisasi yang - terdapat 1 atau 2 penyakit pembuluh darah
berhasil menurunkan risiko perburukan - PCI berhasil

sehingga, dapat dipulangkan pada hari ke-2 / - tidak ada aritmia persisten
• Perpindahan awal (di hari yang sama) ke rumah sakit lain setelah
hari ke-3 setelah PCI.
PCI primer berhasil, dapat dilakukan di bawah pengawasan pada
pasien tertentu, yaitu pada pasien :
- tanpa tanda iskemia maupun aritmia
- hemodinamik stabil
- pasien yang tidak memerlukan vasoaktif
- pasien yang tidak dijadwalkan untuk revaskularisasi lebih lanjut.
 Beberapa Keadaan Khusus pada Pasien
Pasien yang menggunakan Antikoagulan PO
• Penambahan DAPT pada antikoagulasi oral dapat
meningkatkan risiko perdarahan 2-3x dibandingkan
dengan antikoagulan tunggal.
• Penatalaksanaan selama STEMI: Mengingat bahwa
antikoagulasi oral merupakan kontraindikasi relatif
untuk fibrinolisis, pasien STEMI harus diprioritaskan
untuk PCI primer. Pasien harus menerima antikoagulan
parenteral tambahan, terlepas dari waktu dosis
terakhir antikoagulan oral.
• Loading Aspirin & Clopidogrel 600 mg harus dilakukan
pada semua pasien STEMI sebelum / selambat-
lambatnya pada saat PCI.
• Perlindungan lambung dengan inhibitor pompa proton
(PPI) dianjurkan.
• Pemeliharaan setelah STEMI: Secara umum, kelanjutan
antikoagulasi oral pada pasien dengan indikasi DAPT (misalnya,
setelah STEMI) harus dievaluasi dengan hati-hati.
• Kemungkinan perdarahan dapat diprediksi dengan CHA 2DS2-VASc
[Cardiac failure, Hypertension, Age 75 (Doubled), Diabetes, Stroke
(Doubled) – VAScular disease, Age 65–74 and Sex category
(Female)]
• Untuk kebanyakan pasien, tripel terapi dalam gabungan
antikoagulasi oral, aspirin, dan clopidogrel harus dipertimbangkan
selama 6 bulan. Kemudian, antikoagulan oral ditambah aspirin /
clopidogrel harus dipertimbangkan untuk tambahan 6 bulan.
Setelah 1 tahun, diindikasikan hanya menggunakan antikoagulan
oral saja.
• Dalam kasus risiko perdarahan yang sangat tinggi, terapi tersebut
dapat dikurangi menjadi 1 bulan setelah STEMI, kemudian
dilanjutkan menjadi terapi antikoagulasi oral ditambah aspirin /
clopidogrel hingga 1 tahun, dan setelah itu hanya antikoagulan
saja
 Pasien Lanjut Usia
• Pasien lansia, mungkin datang dengan gejala atipikal
sehingga diagnosis MI tertunda/ luput.
• Pasien lansia berisiko mengalami perdarahan &
komplikasi karena risiko perdarahan meningkat
seiring bertambahnya usia, fungsi ginjal cenderung
menurun, & prevalensi komorbiditas tinggi.
• Sebaiknya, lansia yang datang dengan keluhan
atipikal, tetap dipikirkan ke arah MI & menggunakan
strategi khusus untuk mengurangi risiko perdarahan;
termasuk memperhatikan dosis antitrombotik yang
tepat, terutama yang berkaitan dengan fungsi ginjal
& komorbiditas.
• Tidak ada batas usia sehubungan dengan reperfusi,
terutama dengan PCI primer.
Disfungsi Ginjal
• Terjadi disfungsi ginjal [perkiraan laju filtrasi
glomerulus (eGFR) <30 mL/menit/1,73 m2] pada
sekitar 30-40% pasien dengan ACS dan dikaitkan
dengan prognosis yang lebih buruk dan
peningkatan risiko komplikasi di RS.
• Penting untuk memperkirakan GFR sesegera
mungkin. Jenis & dosis antitrombotik harus
dipertimbangkan berdasarkan fungsi ginjal.
• Memastikan hidrasi yang cukup selama dan setelah
PCI primer dan membatasi dosis agen kontras,
merupakan langkah penting dalam meminimalkan
risiko nefropati.
Pasien Non Reperfusi
• Pasien yang gagal menerima terapi reperfusi dalam waktu 12
jam pertama harus segera dievaluasi secara klinis untuk
menyingkirkan adanya gejala hemodinamik / ketidakstabilan
elektrolit.
• PCI primer diindikasikan dengan adanya tanda gejala yang
menunjukkan iskemia miokard sedang berlangsung, gagal
jantung, ketidakstabilan hemodinamik / aritmia yang
mengancam jiwa & harus dipertimbangkan pada pasien tanpa
gejala yang stabil antara 12-48 jam setelah onset.
• Tes non-invasif dengan tujuan untuk mengetahui keberadaan
sisa miokard iskemik / untuk memutuskan strategi invasif
lanjut / koroner elektif angiografi harus dipertimbangkan.
• PCI rutin tidak diindikasikan pada Infark Related Artery (IRA)
sumbatan total setelah 48 jam pertama dari onset gejala.
• Echocardiography dengan penilaian LVEF perlu dilakukan
diawal.
• Pada pasien yang dilakukan PCI, Ticagrelor / Prasugrel lebih
dipilih, sedangkan pasien yang tidak menjalani PCI,
Clopidogrel dIrekomendasikan.
Pasien dengan DM
• Pasien dengan DM yang datang dengan keluhan nyeri dada
atipikal dapat mengakibatkan pengobatan tertunda.
• Meskipun pasien DM berada pada risiko kematian dan
komplikasi (termasuk revaskularisasi berulang setelah PCI),
pemilihan terapi antitrombotik & terapi reperfusi sama
seperti pada pasien tanpa DM.
• Mengenai penggunaan obat antiplatelet, penghambat
reseptor P2Y12 oral yang lebih kuat (Prasugrel /Ticagrelor)
secara konsisten menunjukkan peningkatan manfaat dengan
pengurangan risiko pada pasien dengan DM dibandingkan
dengan Clopidogrel.
• Direkomendasikan untuk mengevaluasi status glikemik pada
semua pasien STEMI diawal, dengan & tanpa riwayat
diabetes / hiperglikemia yang diketahui.
• Pada fase akut, diperbolehkan untuk mengelola
hiperglikemia (yaitu mempertahankan konsentrasi glukosa
darah) <_11.0 mmol/L atau 200 mg/dL) tetapi tetap
menghindari terjadinya hipoglikemia.
 Penilaian Risiko
Penilaian Risiko Klinis
• Semua pasien STEMI harus dilakukan penilaian risiko
awal, termasuk tingkat kerusakan miokard, keberhasilan
reperfusi & gejala klinis risiko tinggi (usia tua, takikardi,
hipotensi, kelas Killip >I, MI anterior, MI sebelumnya,
peningkatan kreatinin serum, riwayat gagal jantung).
• Evaluasi LVEF, keparahan CAD, sisa iskemia, komplikasi
yg terjadi selama rawat inap & tingkat risiko metabolik
(kolesterol total, LDL-C, HDL-C, trigliserida puasa, dan
glukosa plasma, serta fungsi ginjal). Penilaian ini
dilakukan sebelum pasien pulang.
• Pasien yang tidak berhasil reperfusi, memiliki risiko
komplikasi dan kematian yang lebih tinggi, sehingga
perlu dilakukan penilaian adanya sisa iskemia.
Manajemen Non-Invasive Imaging & Risiko
• Parameter yang dapat diukur dengan pemeriksaan pencitraan :
(1) infarct size (CMR, SPECT, and PET); (2) risiko pada miokardium
(SPECT, CMR); (3) MVO (CMR); and (4) intramyocardial
haemorrhage (CMR).
• Echocardiography darurat diindikasikan pada pasien dengan henti
jantung, syok kardiogenik, ketidakstabilan hemodinamik dan
pada diagnosis STEMI yang tidak pasti.
• Echocardiography rutin setelah PCI primer direkomendasikan
untuk menilai fungsi ventrikel kiri & kanan, serta fungsi katup.
Apabila echocardiography kurang optimal / tidak meyakinkan,
dapat dilakukan CMR.
• LGE-CMR memiliki akurasi yang tinggi untuk menilai tingkat
transmural jaringan parut miokard.
• Pasien dengan LVEF < 40%, dievaluasi ulang 6-12 minggu pasca
revaskularisasi
 Terapi Jangka Panjang untuk STEMI
Intervensi Pola Hidup & Mengontrol Faktor Risiko
Berhenti Merokok
• Merokok memiliki efek pro-trombotik yang kuat.
Penghentian rokok harus dimulai selama rawat
inap & dilanjutkan setelah pemulangan.
• Penelitian meta-analisis, melaporkan 36%
kematian berkurang setelah berhenti merokok.
Diet, Alkohol & Kontrol Berat Badan
• Pedoman pencegahan merekomendasikan:
(i) diet yang mirip dengan Diet Mediterania, dimana mencakup
maksimal 10% dari total asupan energi lemak jenuh dengan menggantinya
dengan lemak tak jenuh
(ii) asupan garam dari < 5 g per hari
(iii) 30–45 g serat per hari
(iv) 200 g buah dan 200 g sayuran per hari
(v) ikan 1-2 kali per minggu
(vi) 30 g kacang tawar setiap hari
(vii) asupan alkohol maksimum 2 gelas (20 g alkohol) setiap hari untuk
pria dan 1 untuk wanita
(viii) mengurangi minuman manis dengan gula.
• Kegemukan & obesitas [ BMI : > 25 kg/m2] menjadi penyebab kematian
yang lebih tinggi dibandingkan dengan berat badan sehat (BMI antara 20
kg/m2 dan <25 kg/m2).
• Lemak di perut sangat berbahaya dan termasuk faktor risiko penyakit
kardiovaskular.
Rehabilitasi Jantung Berbasis Olahraga Memulai Aktivitas

• Semua pasien AMI harus berpartisipasi dalam • Kembali bekerja setelah AMI merupakan indikator
program rehabilitasi jantung berbasis penting dari pemulihan.
olahraga.
• Keputusan dibuat berdasarkan fungsi LV,
• Program rehabilitasi jantung sebaiknya kelengkapan revaskularisasi & karakteristik
mencakup pelatihan olahraga, modifikasi pekerjaan.
faktor risiko, manajemen stres, dan dukungan
• MI yang direvaskularisasi total dengan LVEF >40%
psikologis.
berisiko rendah untuk bepergian setelah keluar dari
• Dalam penelitian meta-analisis, olahraga rumah sakit (mulai hari ke-3 seterusnya).
sebagai bagian dari program rehabilitasi
• Pada STEMI berat, termasuk pasien dengan gagal
jantung dikaitkan dengan penurunan 22%
jantung, LVEF <40%, sisa iskemia, dan aritmia,
angka kematian pada pasien dengan CAD.
rencana berpergian harus ditunda sampai kondisi
stabil.
 Kontrol Tekanan Darah
• Hipertensi merupakan faktor risiko umum
pada pasien yang dirawat dengan STEMI
sehingga tekanan darah harus dikontrol.
• Selain perubahan gaya hidup, mengurangi
asupan garam, peningkatan aktivitas fisik, dan
penurunan berat badan, farmakoterapi
dengan target tekanan darah sistolik (SBP) <
140 mmHg harus dimulai.
• Pada pasien lanjut usia, target dapat
dikurangi, sedangkan pada pasien dengan
risiko sangat tinggi yang toleransi terhadap
beberapa obat penurun tekanan darah, target
<120 mmHg dapat dipertimbangkan.
Kepatuhan terhadap Pengobatan
• Kepatuhan pengobatan yang rendah merupakan
penghalang untuk mencapai target pengobatan.
• Strategi untuk mengurangi ketidakpatuhan adalah
dengan menggunakan kombinasi dosis tetap/polipil/
sebagai pil dosis sekali sehari.
• Dalam sebuah uji coba, 325 dari 695 pasien pasca MI
diberikan tatalaksana dengan menggunakan polipil
(aspirin, ACEi, dan statin), setelah 9 bulan tindak
lanjut, kelompok polipil menunjukkan peningkatan
kepatuhan dibandingkan dengan kelompok yang
menerima obat terpisah.
 Terapi Antitrombotik
Aspirin
• Aspirin direkomendasikan pada semua pasien dengan STEMI tanpa
pengecualian.
• Untuk pencegahan jangka panjang, dosis Aspirin rendah (75-100 mg)
diindikasikan karena efek anti-iskemik dan efek samping yang lebih
sedikit dibandingkan dosis yang lebih tinggi.
 Durasi Terapi Kombinasi DAPT & Antitrombotik
• Gabungan aspirin dan inhibitor P2Y12 (prasugrel, ticagrel/ • Menurut data yang ada, penggunaan DAPT > 1 tahun
clopidogrel), direkomendasikan pada pasien STEMI
dengan PCI primer (sampai 12 bulan). Clopidogrel
(sampai 3 tahun) dalam bentuk aspirin & ticagrelor
direkomendasikan selama 1 bulan pada pasien dengan 60 mg 2 dd I dapat dipertimbangkan pada pasien
fibrinolisis tanpa PCI. yang toleransi DAPT tanpa komplikasi perdarahan.
• Untuk pasien yang menjalani fibrinolisis & PCI berikutnya, • Pada penelitian, pemberian dosis rendah rivaroxaban
DAPT dianjurkan selama 12 bulan. (2,5 mg dua kali sehari), pada pasien yang menerima
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
aspirin + clopidogrel dapat mengurangi kematian
memperpendek DAPT menjadi 6 bulan, dibandingkan kardiovaskular, MI, atau stroke.
dengan 12 bulan/ lebih , mengurangi risiko komplikasi
perdarahan besar.
• Tidak ada rekomendasi penggunaan clopidogrel /
prasugrel melebihi 1 tahun.
Beta-blocker
Pemberian Awal Betablocker Intravena
• Pada pasien yang menjalani fibrinolisis, pemberian beta-
blocker secara i.v. mengurangi kejadian aritmia ventrikel,
meskipun tidak ada bukti manfaat secara klinis dalam
jangka panjang.
• Pada penelitian, metoprolol i.v. (15 mg) pada saat awal
diagnosis STEMI anterior, tidak ada gagal jantung, dan SBP>
120 mmHg terbukti menurunkan infark & LVEF lebih tinggi
dibandingkan dengan kontrol.
• Pasien yang diberikan metoprolol i.v. tidak menunjukkan
peningkatan ketidakstabilan hemodinamik & AV-block pada
30 hari.
Pemberian Betablocker Jangka Menengah & Akhir
• 7.057 pasien dengan AMI menunjukkan pengurangan
kematian terkait pengobatan beta-blocker meskipun tidak ada
hubungan antara dosis dengan hasil.
• Beta-blocker direkomendasikan pada pasien dengan
penurunan fungsi LV sistolik (LVEF <_40%), tanpa adanya
kontraindikasi seperti gagal jantung akut, ketidakstabilan
hemodinamik, atau AV block berat.
• Penelitian retrospektif pada 5.259 pasien menyarankan,
pemberian beta-blocker awal (yaitu <24 jam) memberikan
manfaat kelangsungan hidup dibandingkan dengan yang
tertunda. Oleh karena itu, pasien dengan hemodinamik stabil,
beta-blocker oral harus dipertimbangkan dalam 24 jam
pertama.
 Terapi untuk Menurunkan Lipid
• Manfaat statin dalam pencegahan sekunder telah terbukti pada pasien ACS yang diberikan terapi
statin diawal dan terapi intensif.
• Statin yang diberikan lebih intensif dapat mengurangi risiko kematian kardiovaskular, non-fatal MI,
stroke iskemik, dan revaskularisasi koroner.
• Statin direkomendasikan pada semua pasien dengan AMI, terlepas dari konsentrasi kolesterol
pada presentasi.
• Tujuan pengobatan adalah konsentrasi LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) atau setidaknya 50%
pengurangan dalam LDL-C jika tingkat LDL-C awal adalah 1,8-3,5 mmol/L.
• Penggunaan statin intensitas rendah dipertimbangkan apabila terdapat peningkatan risiko efek
samping dari statin (misal gangguan hati atau ginjal, efek samping sebelumnya)
• Profil lipid harus diperiksa di awal setelah didiagnosis STEMI. Lipid harus dievaluasi ulang 4–6
minggu setelah ACS untuk menentukan apakah level target telah tercapai.