Dr.

Ediyono Sp P
Sub Dep Paru RSAL Dr Ramelan
 Tumor di rongga dada
ORGAN JENIS TUMOR

1 Tumor Paru 1. Jinak / Ganas

2. Primer / Sekunder
2 Tumor Pleura Mesothelioma

3 Tumor Mediastinum Limfoma, Thymoma, Teratoma,

4 Tumor Oesofagus Adenocarcinoma, Squamus CA

5 Tumor Jantung jarang

6 Tumor Dinding dada Primer, Metastase

 Pokok bahasan Kanker Paru
I PENDAHULUAN
II PATOGENESIS
III DIAGNOSIS
IV PENDERAJATAN
V PENGOBATAN
VI PENGOBATAN PALIATIF
VII EVALUASI
VIII PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS
 Kanker Paru primer : Penyebab utama kematian di
dunia
 1/3 kematian akibat kanker ( ♂ )  Kanker Paru
 Urutan ke 3 Kematian akibat kanker ( ♀ ) 
Kanker Paru
 Banyak pada laki-laki, umur >40th, perokok.
 Saat ditemukan stadium III dan IV
 Penemuan stadium dini  kualitas hidup baik
1. Stadium awal / dini : Tidak ada gejala

2. Datang ke RS umumnya sudah Stadium lanjut

3. Bila dideteksi lebih dini prognosa lebih baik

4. Biaya pemeriksaan / terapi : mahal ( CT SCAN,

Operasi,Kemoterapi ,dll)

5. Bila sudah Stadium lanjut, prognosa buruk

Estimated new cases (incidence) and deaths (mortality) worldwide for
the 15 most common cancers, 2000

Males Females
Lung
Breast
Colon/rectum
Stomach
Liver
Prostate
Cervix uteri
Oesophagus
Bladder
Non-Hodgkin’s lymphoma
Oral cavity
Leukaemia Incidence
Pancreas Mortality
Ovary
Kidney
1200 1000 800 600 400 200 0 200 400 600 800 1000 1200

Thousands
Parkin et al 2001
Cancer Statistis 2010
Perkiraan Angka kematian

Cancer statistic 2010

 Sel Tumor

• Sel Tumor : sel tubuh yang mengalami

perubahan (transformasi) pada bentuk, sifat,
dan kinetiknya sehingga tumbuhnya menjadi
autonom, liar, tidak terkendali dan terlepas dari
pertumbuhan normal

Sukardja DG, Onkologi Klinik, edisi 2, Airlngga University Press, 2000, 54

 Penyebab Kanker

Virus Kerusakan Kanker

Bahan kimia DNA
Radiasi
ultraviolet
- Jenis kanker tertentu insiden herediter
- Kelainan kromosom pada kanker
- Onkogen : sel normal  sel ganas
- Tumor supresor gen hilang  sel kehilangan kendali
Pada “transformed cell” terjadi perubahan
a. Struktur membran
b. Daya adhesi & kohesi
1. Perubahan membran sel c. Ikatan lecitin
d. Muatan listrik
e. Permeabilitas

a. Kerangka sitoplasma
2. Perubahan sitoplasma b. Transmisi
c. Kemampuan bergerak
d. Kendali sitoplasma

a. Susunan gen
3. Perubahan inti sel b. Kenaikan Jumlah DNA
c. Kemampuan tumbuh
Sifat Sel Kanker
 Pertumbuhan Sel kanker
Fase Pertumbuhan kanker
Fase 1. Induksi 2. In Situ 3. Invasif 4. Diseminasi

Perkiraan 15-30 tahun 5-10 tahun 1-5 tahun 1-5 tahun

waktu

Fase Induksi
Belum timbul kanker, tetapi
Sudah ada perubahan sel
(displasia)
 Pertumbuhan Sel kanker
Sel kanker tumbuh secara bineair

Secara eksponensial : 1 2  4  8  16 ------ 2n

 Pertumbuhan Sel kanker
Makin besar tumor  makin cepat kelihatan kanker
tumbuh
Setelah mencapai ukuran besar tertentu pertumbuhan
makin lambat, karena keterbatasan pasokan darah,
ruang tempat
Tumor ukuran 1 cm3 : terdiri 1 miliar sel; 1 dm3 : terdiri
1 triliun sel
Beban sel kankel 1 triliun (1012 ) : membunuh penderita
Kanker Paru ( Carcinoma Bronchogenic )
Mesothelioma
Tumor Ganas
Pleura

Asbes
 Kanker Paru
( Carcinoma Bronchogenic)

CA MAMMAE, PROSTAT
Karakteristik Neoplasma ( Tumor )
 Pokok bahasan Kanker Paru
I PENDAHULUAN
II PATOGENESIS
III DIAGNOSIS
IV PENDERAJATAN
V PENGOBATAN
VI PENGOBATAN PALIATIF
VII EVALUASI
VIII PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS
Chemical & Industrial Processes Assosiated with
Human Lung Cancer
Agent Human Target Organ

1 Arsenic Lung, Skin, Urinary Tract

2 Chromium Lung, Nasal, Para nasal

3 Nikel Lung, Laryng, Nasal

4 Radon Lung

5 Vinyl Chloride Lung, Liver, Brain, Lymphoreticuler

6 Asbestos Lung, Pleura, Laryng, GI Tract

Chemical & Industrial Processes Assosiated with
Human Lung Cancer
Agent
1 Arsenic Wood, pesticides
2 Chromium wood preserving,chrome plating steel
production
3 Nikel batteries, coins,catalyst
4 Radon Radioactive
5 Vinyl Chloride Polyvinyl chlorida (PVC), wall of reactor

6 Asbestos Insulator
7 Beryllium Soil,rock,coal and oil
 Pengaruh Rokok terhadap Kanker

1. Ada hubungan rokok dg terjadinya kanker Paru

2. Terdapat bahan karsinogen dalam asap rokok.

3. Dalam jangka 10 – 20 tahun , merokok :

a. 1 – 10 btg/hari : resiko Kanker 15 kali

b. 20 – 30 btg/hr : resiko kanker 40 – 50 kali

c. 40 – 50 btg/hr : resiko Kanker 70 – 80 kali

4. Perokok pasif juga mempunyai resiko Kanker Paru

 Pembentukan sel baru harus melalui

beberapa tahapan yang disebut dengan

siklus sel ( cell cycle )

 Waktu untuk 1 siklus
2-4 hari

(1 jam)

The Cell Cycle

(3-4 jam) (8-10 jam)

(6-8 jam)
Principles of Cancer Biology, Pearson International Edition, Lewis, J. 2006
Kresno SB. Ilmu dasar Onkologi Edisi ke-2 FKUI. 2011
 Four
mechanisms
of oncogene
activity to
deregulate cell
division
 Growth Factors & Cell Cycle
r s
c t o
a
Gene Transcription
F
t h
r ow Receptors
G
+ S

Primin
g
G0 G1 Cell Cycle G2

M
GROWTH FACTORS AND ONCOGENES

a ti on
ul Paracrine (Adjacent cells)
stim
c ri ne
to
Au Growth Factor
Growth
Factor and Receptor
Synthesis
Growth Factor
Receptor

Post
receptor signal Gene Activation
transduction
pathways
Oncogenes
 ONCOGENESIS
NORMAL GROWTH AND
DEVELOPMENT

NORMAL
EXPRESSION

MUTAGENIC OR
CELLULAR
CARCINOGENIC AGENTS
ONCOGENE

VIRAL ONCOGENE

INCREASED OR ABNORMAL
EXPRESSION

CANCER
GROWTH
 Viruses and Cancer

DNA viruses
Epstein-Barr Virus (EBV) & NPC
Epidermal Growth Factor Receptor
(EGFR)
 Tumour EGFR Expression Rate

Breast 14 % - 91 %

Colon 25 % - 77 %
Lung Cancer 40 % - 80 %
(Non small cell)
Head & Neck 80 % - 95 %

Ovarian 35 % - 70 %
Pancreatic 30 % - 50 %
EGFR Structure

Extracellular
Domain

Transmembrane
Domain

TK Intracellular
Domain
 EGFR Function in Normal Cell

ATP ATP
TK TK

Gene Transcription
Cell Cycle Progression
Cell Proliferation Antiapoptosis

Angiogenesis
 Novel biological approaches Lung Cancer

• Inhibitors of the EGFR family

– small molecule TKIs of EGFR, eg gefitinib, erlotinib
– monoclonal antibodies to EGFR, eg cetuximab
– monoclonal antibodies to HER2, eg trastuzumab
EGFR SIGNALING NETWORK

38
Baselga 2002
 ANGIOGENESIS
• Mechanism by witch blood vessel form from existing
vasculature

• Activators of angiogenesis :
– VEGF (vascular endothelial growth factor)
– CXCL1 (growth-related oncogene, GCO-alpha)
– CXCL8 (Il-8)
 Angiogenesis is involved throughout
tumor formation, growth and metastasis
Premalignant Malignant Tumor Vascular Dormant Overt
stage tumor growth invasion micrometastasis metastasis

(Avascular (Angiogenic (Vascularized (Tumor cell (Seeding in (Secondary

tumor) switch) tumor) intravasation) distant organs) angiogenesis)

Stages at which angiogenesis plays a role in tumor progression

Adapted from Poon et al., J Clin Oncol 2001;19:1207–25

 Effects of anti-VEGF therapy
EARLY EFFECTS CONTINUED EFFECTS

1
Regression of existing
tumour microvasculature1-
3
Inhibition of new tumour
7 vasculature1,2,9,10
2 Normalisation of remaining
tumour vasculature5-8

References: 1. Baluk P et al. Curr Opin Genet Dev. 2005;15:102-111. 2. Inai T et al. Am J Pathol. 2004;165:35-52. 3. Erber R et al. FASEB J. 2004;18:338-340 7. Lee CG et al. Cancer Res.
2000;60:5565-5570.
8. Willett CG et al. Nat Med. 2004;10:145-147. 4. Tong RT et al. Cancer Res. 2004;64:3731-3736. 5. Jain RK. Nat Med. 2001;7:987-989. 6. Jain RK. Science. 2005;307:58-62.
9. Gerber HP et al. Cancer Res. 2005;65:671-680. 10. Warren RS et al. J Clin Invest. 1995;95:1789-1797.
 ANTIANGIOGENESIS AGENTS

• Sunitinib (SMI, against VEGFR)

• Sorafenib (SMI, against Raf kinase and VEGR)

• Bevacizumab (MAb, against VEGR)

• Oblimersen (SMI, inhibitor Bcl-2)

Kanker Paru metastase
Kanker Payudara
Kanker Payudara
Klasifikasi Kanker Paru ( Histologis )

1) Squamous Cell Ca
2) Adenocarcinoma
3) Large Cell Ca
4) Mixed adeno-squamous Ca
5) Carcinoid Ca
 Pokok bahasan Kanker Paru
I PENDAHULUAN
II PATOGENESIS
III DIAGNOSIS
IV PENDERAJATAN
V PENGOBATAN
VI PENGOBATAN PALIATIF
VII EVALUASI
VIII PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS
 Prosedur Diagnosis

1. Gambaran Klinik
2. Foto Toraks, CT SCAN THORAX
3. Sputum Sitologi, Sitologi cairan pleura
4. Pemeriksaan Bronkoskopi
5. Biopsi jaringan ( bila ada benjolan/tumor )
6. Tumor Marker ( CEA, NSE, Cyfra )
7. Darah ( LED )
Gejala Klinis Kanker Paru

1. Didalam Paru

2. Dalam Toraks – diluar Paru

3. Diluar toraks – Non Metastase

4. Diluar toraks - Metastase

 1. Gambaran Klinik

1. Batuk > 2 minggu / batuk darah

2. Sesak Nafas
3. Suara Serak
4. Nyeri Dada ( Kemeng )
5. Sulit/ Sakit menelan
6. Benjolan di pangkal leher.
7. Bengkak pada muka / leher
Major presenting symptoms of lung cancer

Patients 100
(%)
80

60

40

20

0
Dyspnea Cough Pain Loss of Haemoptysis
appetite

Baseline major presenting symptoms

Hollen et al 1999
 Table : Presenting Symptoms with Bronchogenic Carcinoma

Symptoms Percentage of Patients

1 Cough 45 – 75 %
2 Dyspnea 37 – 58 %
3 Weigh Loss 8 – 68 %
4 Hemoptysis 27 – 57 %
5 Chest Pain 27 - 49 %
6 Hoarseness 2 – 18 %
From Midthun DE, Jett JR : Clinical presentation of lung. In Lung Cancer: Principles and Practice.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996,p,422
 Gejala Klinis Kanker Paru

NO ORGAN TERKENA GEJALA TIMBUL

1 Pita suara Suara serak

2 Esofagus Gangguan menelan

3 V. Cava Sup. Sindr Bendungan Vena leher

4 Pleura Efusi pleura ( Hemorhagis )

 Bendungan Vena
Vena Cava Superior Syndrome
Efusi Pleura Hemorhagis

90%
keganasan
 GEJALA KLINIS

3) Diluar Toraks – Non Metastatik

NO ORGAN TERKENA GEJALA TIMBUL

1 NEUROMUSKULER Nyeri Tulang

2 ENDOKRIN – Gannguan Metabolik

METABOLIK Ginaecomasti
3 JARINGAN IKAT – Nyeri tulang
TULANG
4 VASCULER – Anemia
HEMATOLOGI
Clubbing Finger
Pertumbuhan Tumor Ganas ( Kanker )

1) Melebar ke sekitarnya
2) Masuk ke parenkhim paru
3) Ke pembuluh darah
4) Ke pembuluh Limfe
5) Kombinasi semua diatas
 Metastase Kanker Paru

Tulang Otak Liver

Foto Toraks Tumor Paru
Tumor Paru Metastase
2. Sputum Sitologi

1. Menentukan adanya sel

kanker di dahak

2. Jenis histopatology
Bronkoskopi

a. Diagnostik
b. Terapi
c. Evaluasi
Terapi
 AIRWAY OBSTRUCTION

Intraluminal obstruction Extrinsic

compression
Tracheobronchial Stents
• Endoprosthesis
• Splint airway open
• Immediate relief of obstruction

Indications
• Extraluminal compression
• Loss of cartilaginous support
• Extensive tumour in airway
4. CT SCAN Toraks
1. Besar tumor
2. Kepadatan
3. Penyebaran
4. Penyebaran kelenjar
getah being
5. Evaluasi
5. Biopsi Jaringan
6. Sitologi Cairan Pleura
Sitologi cairan pleura

Bila didapatkan sel

kanker / ganas di
cairan pleura

Kanker metastase
( Stadium IV )
 7. Petanda Tumor ( Tumor Marker )

1. CEA, Cyfra 21-1, NCE.

2. Biologi molekuler ( protein p53, bcl2 )

3. Tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa

4. Digunakan untuk evaluasi hasil pengobatan

5. menentukan prognosis penyakit

 Pokok bahasan Kanker Paru
I PENDAHULUAN
II PATOGENESIS
III DIAGNOSIS
IV PENDERAJATAN
V PENGOBATAN
VI PENGOBATAN PALIATIF
VII EVALUASI
VIII PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS
 Cara Menentukan Stadium Kanker Paru

Stadium Kanker Paru “ Non Small Cell Ca “

Dengan Sistem : T N M
T : Besarnya Tumor
N : Penyebaran ke kelenjar limfe
M : Adanya metatase sel kanker
Stadium Kanker paru “ Small Cell Ca “
1. Limited : hanya pada Paru
2. Ekstensif : lebih dari 1 Paru
 STADIUM KANKER PARU BERDASARKAN T N M

STADIUM T N M
OCCULT CARCINOMA Tx N.0 M.0

STADIUM 0 Tis
STADIUM I 1 0 0
2 0 0
STADIUM II 1 1 0
2 1 0
STADIUM III a 1-3 2 0
3 0–1 0
STADIUM III b 4 0–2 0
1–4 3 0
STADIUM IV 1–4 0–3 1
 Pokok bahasan Kanker Paru
I PENDAHULUAN
II PATOGENESIS
III DIAGNOSIS
IV PENDERAJATAN
V PENGOBATAN
VI PENGOBATAN PALIATIF
VII EVALUASI
VIII PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS
 Terapi Kanker Paru

 Ada 5 Modalitas  Perlu 3 hal untuk

Terapi Kanker : menentukan terapi
1) Operasi Kanker :
2) Radioterapi 1. Stadium Kanker
3) Kemoterapi 2. Jenis Sel Kanker
4) Hormonal 3. Status Performance
5) Immunologi
6) Targeting terapi
 TNM STAGING NSCLC
N-0 N-1 N-2 N-3

T-1 IA II A III A III B

T-2 IB II B III A III B

T-3 II B III A III A III B

T-4 III B III B III B III B

ALL M-1 = IV OPERABLE

 1. Stadium Kanker
Stadium I : Masih mungkin di operasi
Stadium II : Masih mungkin di operasi
Stadium III : Tidak mungkin di operasi
Stadium IV: Tidak mungkin di operasi
2. Jenis Sel Kanker
TERAPI : “ SMALL CELL CA “ :
Tidak di bedah
Sitostatika ( kemoterapi )
Radioterapi ( radiasi )
TERAPI : “ NON SMALL CELL CA “ :
Pembedahan pada stadium II ke bawah
Stadium III keatas  Terapi Paliatif
 Radioterapi
 Kuratif : Tindakan darurat unutk meringankan
keluhan penderita :

1. Sindrom Vena Cava Superior

2. Nyeri tulang ok invasi tumor
3. Metastase tumor di tulang / otak
 Tumor Paru,
tumor di leher
Vena Cava
Superior
Syndrome
 Manfaat Kemoterapi
• Menghalangi pertumbuhan sel kanker

• Mencegah metastasis

• Menghilangkan gejala yang ditimbulkan

• Mengecilkan/menghilangkan massa kanker

 Regimen Terapi Kanker Paru Non Smal Cell

Adalah :
1)CAP II ( Cysplatin, Adriamycin, Cyclophosphamide )
2)PE ( Cysplatin / Carboplatin + Etoposide )
3)Paclitaxel + Cysplatin/Carboplatin
4)Doxetaxel + Cysplatin/Carboplatin
5)Gemzitabin + Cysplatin/Carboplatin
6)Gefitinib oral ( Target terapi )
 Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian
sebuah regimen kemoterapi adalah

1) Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

2) Respons obyektif satu obat antikanker s 15%

3) Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

4) harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian

2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif.
 Limited efficacy of various
chemotherapy regimens
CHEMOTHERAPY IN NSCLC HAS
REACHED A PLATEAU :
100
RESPONSE RATE : 25 %
MEDIAN SURVIVAL 8.5 mo
1 yr SURVIVAL : 35 %
80
CURE : 0 %
60
Survival (%)

Cisplatin / paclitaxel
Cisplatin / gemcitabine
40 Cisplatin / docetaxel
Carboplatin / paclitaxel

20

0
0 5 10
BENJAMIN 15 2008
MARGONO 20 25 3085
Months Schiller JH, et al. N Engl J Med 2002; 346: 92-98
 Syarat Standart Kemoterapi
1) Status Performance : > 70
2) Hb > 10 gr% ( bila < 10gr%  Transfusi )
3) Granulosit > 1500 / mm3
4) Trombosit > 100.000 / mm3
5) Fungsi liver baik
6) Fungsi ginjal baik
7) Fungsi Jantung baik
 Status Performance
INDEKS PERFORMANCE KARNOFFSKY
1 100 % = Mampu melakukan aktivitas normal
2 90 % = Mampu melakukan aktivitas normal, gejala penyakit
ringan
3 80 % = Gejala penyakit cukup didapatkan.
4 70 % = Tidak mampu bekerja, Mampu merawat diri sendiri

5 60 % = Terkadang membutuhkan pertolongan

6 50 % = Membutuhkan banyak pertolongan untuk merawat diri
sendiri
7 40 % = Cacat, memerlukan perawatan khusus.
8 30 % = Cacat berat, memerlukan perawatan di Rumah sakit

9 20 % = Sakit berat, Harus dirawat di Rumah sakit.

10 10 % = Hampir Meninggal.
11 0% = MENINGGAL
 Evaluasi Hasil Pengobatan
4 Golongan Respon Obyektif
1 Complete R Tumor hilang 100% ( > 4 minggu )

2 Partial R Pengurangan tumor ( > 50%  <

100% )
3 Stable Tumor tak berubah / mengecil > 25 %
Disease  < 50%
4 Progresive Tumor bertambah > 25 % / muncul lesi
Disease baru
Table 1. Stages of Non Small Cell Lung cancer and
estimated 5 years survival rates ( Chest 1997 )

Stage Approximate 5-years survival ( % )

0
IA 61
IB 38
II A 34
II B 22 – 24
III A 9 – 17
III B 3–7
IV 1–2
 Advantages of EGFR Inhibitors
a) Orally effective
b) Better quality of life.
c) Can be used as monotherapy.
d) No need for premedication or dose monitoring.
e) No hematological toxicity.
f) Potential for long term treatment.
g) Reduced resistance to radiation or hormone
therapy
 Kanker Paru  memerlukan penanganan / tindakan
yang cepat , terarah.
 Kanker Paru perlu tindakan multidisiplin ilmu :
1. Ahli Paru
2. Ahli Radiology diagnostik
3. Ahli Patology anatomi
4. Ahli Bedah Toraks
5. Ahli Radio terapi
6. Ahli Rehab Medik
7. dll ( Kemoterapi, Nutrisi )