I. Step 1 1. Kanker: penyakit keganasan yang akibatnya fatal 2.

Anamnesis: wawancara terstruktur untuk penegakan dan mengetahui diagnosis suatu penyakit dari pasien 3. Birefringence: kualitas pencahayaan yang tidak merata 4. Cats eye: reflex putih seperti leukokoria II. Step 2 1. Diagnosis,pengertian diagnosis,epidemiologi,etilogi,patofisiologi,tanda dan pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,dan prognosis penyakit dari scenario? 2. Tahap-tahap karsinogenesis ? 3. Macam-macam agen karsinogen beserta penjelasanya? 4. Dasar molecular kanker? 5. Bagaimana stadium-stadium dari kanker? 6. Bagaimana pengaruh gen pada perubahan DNA dalam kanker? 7. Hubungan onkogen,suppressor gen terhadap kanker 8. Sel gen yang bertanggung jawab terhadap perubahan DNA? III & IV. Step 3 dan Step 4 5. Dasar molecular kanker: Sel normal terkena paparan kerusakan gen (mutasi pada genom). Jika terjadi metabolisme berlebihan maka telomerase akan aktif kembali. Sel somatic : pengaktifan onkogen,perubahan gen,dan genon-aktifan gen suppressor. Ada beberapa perubahan-perubahan yang memungkinkan tumbuh dan berkembangnya sel-sel ganas,yaitu a. b. c. d. e. f. Mampu menghindari apoptosis Mandiri dalam sinyal pertumbuhan Tidak sensitive terhadap sinyal penghambat pertumbuhan Mampu bereplikasi tak terbatas Mampu berangiogenesis yang berkesinambungan Mampu menyusup ke jaringan lain dan melakukan metastasis gejala,

(masih belum jelas maka menjadi LO,maka penjelasan secara rinci dan lengkap ada pada jawaban LO) 7. onkogen dan suppressor gen

setiap sel ada protoonkogen. Pada saat ada tumor, suppressor gen di non-aktifkan. Karena ada factor internal dan protein yang berlebihan dan kromosomnya mengalami pengaturan ulang.(masih belum jelas maka menjadi LO,maka penjelasan secara rinci dan lengkap ada pada jawaban LO) 1. Diagnosis: Retinoblastoma Epidemiologi: banyak terjadi pada anak-anak insiden 1:14 ribu kelahiran 90% anak usia 14 tahun. Laki-laki dan perempuan Tumor yang melibatkan satu mata saja : 75% kasus Tumor yang melibatkan dua mata: 25% kasus

Etiologi: mayoritas kasus berasal dari keturunan (hereditas). Gejala dan tanda: Refleks putih (leukokoria) dibelakang murid (disebut mata kurang reflex) Juling Penonjolan bola mata Mata merah Nyeri Pandangan gelap Mata biasanya berwarna kekuningan

Pemeriksaan penunjang: harus dideteksi secara dini (paling lambat kurang lebih satu tahun) pemeriksaan penunjang dibawah ke anastesi umum. Ultrasonografi,CT scan, X-ray,tes darah,MRI,tekan tulang belakang,biopsy,pemeriksaan sumsum tulang)

Penatalaksanaan: Enukleasi: penghapusan mata. Mata dengan tumor akan dihapus dan dikirim ke bagian patologi anatomi. Ruang mata yang kosong akan digantikan dengan implant buatan yang terbuat dari plastic,karet,atau karang Eksternal bekas radiasi: radiasi ke mata ini efektif,tapi radiasi dapat menyebabkan kerusakan pada struktur sekitar mata,misalnya system lakrima rusak sehingga mata kering, gangguan lensa yang biasa menyebabkan katarak,orit (meldevelopment tulang) Localized plak terapi radiasi: penerapan dekat plak radio aktif ke tumor pada sclera. Terapi radiasi local Photocoagulation: laser pengobatan untuk tumor ini efektif dan aman untuk tumor yang lebih kecil ukuranya.

Cryotherapy: pembekuan tumor dengan probe khusus pada permukaan luar mata (Sclera). Perawatan dilakukan dengan observasi langsung dan efektiv dalam keselamatan mata Kemotherapy: pengobatan dengan obat anti-kanker

6. Stadium kanker: Stadium I: tumor terbatas di retina Stadium II: pada bola matanya Stadium III: perluasan ekstiookuler regional,melampaui ujung nervus optikus Stadium IV: metastase ke otak

V. Step V MINDMAPPING

STEP VI LEARNING OBJECTIVE 1. Apa itu kebutaan ? Kebutaan merupakan sebuah penyakit pada mata yang disebabkan orang tidak bisa melihat. Kebutaan adalah kondisi kurang persepsi visual karena faktor fisiologis atau neurologis. kebutaan total adalah kurangnya lengkap bentuk dan persepsi cahaya visual dan secara klinis dicatat sebagai NLP, singkatan untuk "tidak ada persepsi cahaya." kebutaan sering digunakan untuk menggambarkan gangguan penglihatan berat dengan sisa penglihatan. 2. Jelaskan patofisiologi dan prognosis retinoblastoma ! Patofisiologi Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokuler yang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional, dapat terjadi unilateral (70 %) dan bilateral (30 %). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediten yang diwariskan melalui kromosom. Massa tumor dapat tumbuh ke dalam vitreous (endofilik) dan tumbuh menembus keluar lapisan retina atau ke ruang sub retina (endofilik). Kadang-kadang tumor berkembang difus. Pertumbuhan endofilik lebih umum terjadi. Tumor endofilik timbul dari lapisan inti dalam lapisan serabut saraf dan lapisan ganglion retina. Tipe eksofilik timbul dari lapisan

inti luar dan dapat terlihat seperti ablasio retina yang solid. Perluasan retina okuler ke dalam tumor vitreous dapat terjadi pada tipe endofilik dan dapat timbul sebaran metastase lewat spatium subretina atau melalui tumor vitreous. Selain itu tumor dapat meluas lewat infiltrasi pada lamina cribrosa langsung ke nervus optikus dengan perluasan ke lapisan koroid dapat ditemukan infiltrasi vena-vena pada daerah tersebut disertai metastasis hematogen ke tulang dan sumsung tulang. Prognosis Anak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat perawatan medis modern mempunyai prognosis yang baik untuk bertahan hidup. Di negara berkembang laju keselamatan hidup pada anak lebih dari 95%. 3. Sebutkan dan jelaskan macam-macan karsinogen ! KARSSINOGEN KIMIA Beberapa karsinogen yang sangat berbahaya adalahhidrokarbonaromatik, yang paling dikenal adalah 3,4-benzpirena. Hidrokarbon karsinogenik terbentuk selama pembakaran tidak sempurna dari hampir setiap senyawa organik. Merekaditemukan dalam batubara, asap rokok, pembakaran kendaraan bermotor, kopi, gula gosongdan sebagainya. Tidak semua hidrokarbon aromatik polisiklik merupakan karsinogen.Terdapat korelasi yang erat kekarsinogenan dengan ukuran dan bentuk tertentu dari molekul. Nampaknya sifat karsinogen tidak hanya disebabkan oleh hidrokarbon semata tetapi dapatterbentuk karena produk oksidanya dalam hati.Jenis karsinogen yang lain adalah amina aromatik. Dua di antaranya adalah b-naftilamina dan benzidina. Kedua senyawa ini pernah digunakan di industri zat warna. Senyawa ini bertanggung jawab untuk kanker kandung kemih pada pekerja yang kontak lama dengansenyawa tersebut.Beberapa pewarna aminoazo juga menunjukkan karsinogen, misalnya 4-dimetilaminobenzena. Senyawa ini dikenal sebagai pewarna kuning mentega. Senyawa inidigunakan untuk pewarna mentega sebelum diketahui sifat karsinogennya. KARSINOGEN RADIASI Karsinogen radiasi terdiri dari dua yaitu berupa radiasi non-pengion, contohnya sinar ultraviolet (UV) yang berasal dari matahari dan radiasi pengion yang berasal dari alat-alat radiasi, yaitu radiodiagnostik (rontgen, CT scan) dan radioterapeutik (radiasi untuk terapi kanker). KARSINOGEN VIRUS DAN PARASIT Beberapa virus menyebabkan kanker pada manusia dan virus lainnya dicurigai sebagai penyebab kanker. Mereka adalah: 1. Virus human papilloma yang menyebabkan kutil alat kelamin agaknya merupakan salah satu penyebab kanker leher rahim pada wanita. Namun, tidak semua jenis virus ini dapat menyebabkan kanker. 2. Virus sitomegalo menyebabkan sarkoma kaposi (salah satu jenis kanker kulit). 3. Virus hepatitis B bisa menyebabkan kanker hati, meskipun karsinogen ataupun promotornya tidak diketahui. 4. Di Afrika, virus Epstein-Barr menyebabkan limfoma Burkitt, sedangkan di Cina virus ini meInfeksi Virus, Bakteri, dan Parasit 5. Beberapa virus retro manusia, misalnya virus HIV, menyebabkan limfoma dan kanker darah lainnya.

6. Helicobacter Pylori adalah suatu bakteri yang mungkin merupakan penyebab kanker lambung, dan diduga bakteri ini menyebabkan cedera dan peradangan lambung kronis sehingga terjadi peningkatan kecepatan siklus sel. 7. Infeksi oleh parasit Schistosoma (Bilharzia) bisa menyebabkan kanker kandung kemih karena terjadinya iritasi menahun pada kandung kemih. Tetapi penyebab iritasi menahun akibat parasit lainnya tidak menyebabkan kanker. 8. Infeksi oleh Clonorchis, yang terutama banyak ditemukan di Timur Jauh, bisa menyebabkan kanker pankreas dan saluran empedu.

9. Jelaskan dasar molekul kanker !

10. Bagaimana hubungan dan mekanisme antara onkogen dan tumor supressor gene? PROTO ONKOGEN Pada sel normal,keadaan fisiologis pertumbuhan (proliferasi) sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut Proto-onkogen. Proto-onkogen dapat mengalami mutasi menjadi onkogen.Onkogen adalah gen yang produknya berkaitan dengan terjadinya transformasi neoplastik/pertumbuhan sel neoplastik. Hasil dari efek aktivasi onkogen,pada akhirnya akan dibawa ke siklus sel.Progresi sel dalam pembelahan diatur melalui berbagai fase siklus sel yang dikendalikan oleh cycline-dependent kinase(CDKs) yang menjadi aktif setelah berikatan dengan protein lain yang disebut cycline.Meskipun tiap fase dimonitor dengan sangat baik,namun peralihan dari G1 ke S merupakan check point yang paling penting dalam siklus sel.Jika check point ini dilalui,maka sel diizinkan melanjutkan proses selanjutnya.

Jika sel menerima isyarat pertumbuhan,kadar family cycline tersebut bekerja dan mengaktifkan CDKs.Check point fase G1 ke fase S dijaga oleh protein Rb(pRb).Apabila terjadi fosforilisasi pRb yang didapat dari CDKs maka sel dari fase G1 diizinkan memasuki fase S(fase sintesa DNA).Jika terjadi mutasi yang menggangu pengaturan cycline D biasanya overexpresi,mengakibatkan peningkatan sel masuk ke fase S,sehingga terjadi transformasi neoplastik. TUMOR SUSPENSOR/ANTI-ONKOGEN a. Mekanisme kerja Anti-Onkogen/Tumor Supresor Gen

Selama fase pertama sel yaitu G1,ada proses yang perlu dilalui oleh sel,yang disebut checkpoint.Check point ini bertujuan untuk mengecek,apakah sel diizinkan untuk membelah atau tidak.Tumor supresor gen,berfungsi sebagai check point untuk mengatur pembelahan sel.Beberapa yang sering mengalami mutasi Rb dan p53. b. Mekanisme kerja Rb dan p53

Sebelum sel memasuki siklus sel fase S,pada fase G1 akan diadakan checkpoint.Pada siklus yang normal,Rb akan berikatan dengan factor transkripsi yang disebut E2F.Faktor transkripsi ini berfungsi dalam mengaktifkan ekspresi gen dan member sinyal bahwa pembelahan sel boleh dilanjutkan.Jika E2F diikat oleh Rb,maka proses siklus sel selanjutnya belum bisa dilakukan.Untuk melepaskan ikatan ini,diperlukan CDKs yang telah diaktifkan oleh cycline,dan membuat Rb difosforilisasi.Fosforilisasi Rb menyebabkan ikatan E2F dan Rb putus.Dengan putusnya ikatan Rb dengan E2F,maka E2F akan mengaktifkan ekspresi gen dan memberi sinyal agar siklus pembelahan sel dilanjutkan.Jika terjadi mutasi pada Rb,maka tidak ada yang mengikat E2F,sehingga ekspresi gen dan sinyal pembelahan sel akan diteruskan kepada S,yang akan membawa ke pembelahan sel neoplastik. Selain Rb,tumor supresor gen yang bekerja pada check point adalah p53.p53 ini bekerja untuk mengecek apakah terjadi kerusakan DNA atau tidak.Jika terdeteksi adanya kerusakan DNA,maka ada 2 hal yang diperintahkan oleh p53,yaitu mengaktifkan DNA repair gen dan penghentian siklus sel pada G1 sampai kerusakannya dapat diperbaiki.Mekanisme penghentian siklus sel,yaitu dengan mengaktifkan p21.p21 ini berfungsi untuk mencegah aktifasi CDKs oleh cycline,sehingga CDKs tidak bisa memfosforilisasi Rb.Akibatnya E2F tetap terikat dengan E2F. Jika terjadi mutasi pada p53.Maka,kerusakan DNA tidak akan dapat dideteksi,yang pada akhirnya akan membawa kepada pertumbuhan sel neoplastik. 11. Hubungan antara perubahan genetik dan DNA ! Karsinogenesis adalah suatu proses banyak tahap, baik pada tingkat fenotipe maupun genotype. Suatu neoplasma ganas memiliki beberapa sifat fenotipik, misalnya pertumbuhan berlebihan, sifat invasi lokal, dan kemampuan metastasis jauh. Sifat ini diperoleh secara bertahap, suatu fenomena yang disebut tumor progression. Pada tingkat molekular, progresi ini terjadi akibat akumulasi kelainan genetik yang pada sebagian kasus dipermudah oleh adanya gangguan pada perbaikan DNA. Perubahan genetik yang mempermudah tumor progression melibatkan tidak saja gen yang mengendalikan angiogenesis, invasi, dan metastasis. Sel kanker juga harus melewatkan proses penuaan normal yang membatasi pembelahan sel.

Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah- langkah sebagai berikut: (1) faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditransmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju inti sel; (4) faktor transkripsi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA). Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase replikasi sel, Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: G1 (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2), dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut G0. Banyak yang telah diketahui tentang gen RB karena merupakan gen penekan tumor yang pertama kali ditemukan. Produk gen RB adalah suatu protein pengikat-DNA yang diekspresikan pada semua sel yang diteliti; protein tersebut berada dalam bentuk terhipofosforilasi aktif dan terhiperfosforilasi tidak aktif. Pada keadaan aktif, RB berfungsi sebagai rem untuk menghambat melajunya sel dari fase G1 ke S pada siklus sel. Apabila sel dirangsang oleh faktor pertumbuhan, protein RB diinaktifkan melalui fosforilasi, rem dilepas, dan sel melewati tahap G1 ke S. saat masuk fase S, sel bertekad (committed) untuk membelah tanpa memerlukan stimulasi faktor pertumbuhan tambahan. Selama fase M berikutnya, gugus fosfat dikeluarkan dari RB oleh fosfat selular sehingga kembali dihasilkan bentuk RB terdefosforilasi. Sel tenang (quiescent, pada G0 atau G1) mengandung RB bentuk terhipofosforilasi yang inaktif. Pada status ini, RB mencegah replikasi sel dengan mengikat, dan mungkin menyebabkan sekuestrasi, family E2F dari faktor transkripsi. Apabila sel yang tenang ini dirangsang oleh faktor pertumbuhan, konsentrasi siklin D dan E meningkat, dan aktivasi siklin D/CDK4, siklin D/CDK6, dan siklin E/CDK2 yang terjadi menyebabkan fosforilasi RB. RB bentuk terhiperfosforilasi membebaskan faktor transkripsi E2F dan mengaktifkan transkripsi beberapa gen sasaran. Apabila tidak terdapat protein RB, atau apabila kemampuannya untuk menyingkirkan faktor transkripsi terganggu akibat mutasi, rem molecular terhadap siklus sel akan lepas, dan sel berpindah secara bersemangat ke dalam fase S. Gen penekan tumor TP53 (dulu P53) adalah salah satu gen yang paling sering mengalami mutasi pada kanker manusia. Gen ini memiliki banyak fungsi dan tidak dapat di klasifikasikan dengan mudah ke dalam kelompok fungsional tertentu yang serupa dengan gen lain. TP53 dapat menimbulkan efek anti proliferasi, tetapi yang tidak kalah penting, gen ini juga mengendalikan apoptosis. secara mendasar, TP53 dapat dipandang sebagai suatu monitor sentral untuk stress, mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang sesuai, baik berupa penghentian siklus sel maupun apoptosis. Berbagai stress dapat memicu jalur respons TP53, termasuk anoksia, ekspresi onkogen yang tidak sesuai, dan kerusakan pada integritas DNA. Dengan mengendalikan respons kerusakan DNA, TP53 berperan penting dalam mempertahankan integritas genom. Secara singkat, TP53 mendeteksi kerusakan DNA melalui mekanisme yang tidak diketahui dan membantu perbaikan DNA dengan menyebabkan penghentian G1 dan memicu gen yang memperbaiki DNA. Sel yang mengalami kerusakan DNA dan tidak dapat diperbaiki diarahkan oleh TP53 untuk mengalami apoptosis. Berdasarkan aktivitas ini, TP53 layak disebut pengawal genom. Apabila terjadi kehilangan TP53 secara homozigot, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki dan mutasi akan terfiksasi di sel yang membelah sehingga sel akan masuk jalan satu-arah menuju transformasi keganasan.

Learning Objective

Jumat, 27 April 2012

TUTORIAL SCENARIO 2 CATS EYE

MOH. FADIL G 501 10 042 KELOMPOK I (SATU)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2012