KONSEP

DOKUMENTASI

By Novita Ika Wardani, S.ST,MKes

Tujuan
• Memahami pengertian dokumentasi
• Memahami tujuan dokumentasi
• Memahami fungsi dokumentas
• Memahami prinsip-prinsip dokumentasi
• Memahami aspek legal dan etnik dalam
pendokumentasian
• Memahami manfaat dokumentasi
• Memahami teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip
dokumentasi
Pengertian

DOKUMENTASI??
• Dokumentasi berasal dari bhs inggris document artinya 1
atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.

• Dokumentasi : sekumpulan catatan, penyimpanan dan

desiminasi dari catatan informasi dalam sistem
terintegrasi untuk penggunaan yang efesien dan mudah
diterima

• Dokumentasi kebidanan : kegiatan bidan yang tercatat

setelah memberikan asuhan kebidanan seperti kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan dan
respon pasien thd asuhan yang diterima
Perkembangan dokumentasi

• Pencatatan dimulai tahun 1950 dan berkembang sesuai

kebutuhan kesehatan masyarakat pada tahun 1970
(tanggung jawab bidan)

• Alasan perubahan sistem dokumentasi

1. Memperbaiki kualitas dokumentasi
2. Mengurangi jumlah waktu menulis
3. Menghemat biaya
4. Mengurangi duplikasi pencatatan
5. Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner
Isi dan kegiatan dokumentasi kebidanan

• Tulisan berisi komunikasi tentang fakta

• Menjaga dan memelihara kejadian2 yang diperhitungkan
• Membuat catatan yang otentik tentang kebutuhan
kebutuhan, identifikasi masalah, rencana dan
melaksanakan asuhan, evaluasi
• Memonitor catatan profesional dan data pasien
• Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan
Model dokumentasi

Kemampuan
Kemampuan
Kemampuan membuat
mendokumentasi
menulis dan standar
askeb
komunikasi dokumentasi
(MANAJEMEN
(KOMUNIKASI) (STANDAR
ASKEB)
DOKUMENTASI)
Tujuan
• Sebagai komunikasi
• Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
• Sebagai sarana informasi statistik
• Sebagai sarana pendidikan
• Sebagai sumber data penelitian
• Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
• Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan
berkelanjutan
Fungsi
Bentuk tanggung jawab profesi
bidan

Perlindungan hukum

Mematuhi standart pelayanan

Efisiensi kegiatan dan

pembiayaan asuhan
Prinsip-prinsip
Administratif

Hukum

Keuangan

Riset

Edukasi
• Nilai administratif : sebuah dokumentasi harus dapat
dijadikan pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas
kesehatan maupun pasien
• Nilai hukum : rangkaian pendokumentasian kegiatan
pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan sah
apabila terjadi gugatan
• Nilai keuangan : semua kegiatan pelayanan medis dan
pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan RS
• Nilai riset : dokumentasi terdapat data, informasi serta
bahan yang digunakan sebagai objek penelitian
• Nilai edukasi : informasi dalam dokumentasi harus dapat
dipergunakan sebagai referensi
Menurut Carpenoto, 1991
Ada 3 prinsip :
• Keakuratan data
• Keringkasan
• Kemudahan untuk dibaca
Teknik pencatatan :
• Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan bidan
• Tulisan mudah dibaca
• Dokumentasi segera dilaksanakan
• Kutib semua kalimat/kata pasien (bila mungkin)
• Kebenaran pada setiap data
• Bedakan informasi yang objektif dan subjektif
• Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas dan menggunakan
singkatan
• Jika ada kesalahan menulis jangan dihapus, dicoret dan beri
paraf. Dan tulis informasi yang benar
• Setiap kegiatan ditulis tanggal dan waktu, nama terang dan ttd
• Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, bubuhkan
ttd dan waktu pada halaman baru.
Definisi dasar aspek legal dan etnik
• Legal, sah mnrt hukum
• Kesalahan, kerugian yg diberikan ganti rugi mnrt hukum
• Kelalaian, tdk sesuai dengan standar
• Malpraktik, kelalaian profesi
• Standar kebidanan, standar perilaku askeb yg dilakukan bidan
• Kewajiban, tuntutan hukum untuk mematuhi standar pely
• Pelanggaran, kegagalan dlm menjalani kewajiban
• Kelalaian kausal, kelalaian yg menyebabkan gangguan nyata
• Liabilitas, keputusan hukum seseorang bertanggungjawab atas
gangguan orang lain dan wajib bayar ganti rugi
• Ganti rugi (denda), sejumlah uang yg diminta pengadilan oleh
pasien yang disebabkan kelalaian bidan dg gangguan pasien
Pedoman pencatatan legal mnrt hukum
• Bidan memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik
yang akan melibatkan para bidan. (batas wewenang
bidan)
• Bidan harus memberikan informasi tentang kondisi pasien
dengan tepat (ex: sebagai saksi dalam kecelakaan kerja)
• Bidan harus memperhatikan semua fakta mengenai
proses asuhan yg telah diberikan secara tepat dan akurat
• Bidan harus memperhatikan kondisi pasien dan
melakukan pencatatan secara rutin
Standar dokumentasi, JCAHO
• Pengkajian awal dan pengkajian ulang
• Diagnosis dan kebutuhan asuhan klien
• Rencana asuhan untuk klien
• Hasil dari asuhan yg diberikan
• Kemampuan untuk meneruskan asuhan setelah pasien
dipulangkan
(Carpenito, 1991)
Panduan legal, Potter and Perry (1989)
• Jangan menghapus atau tipe-ex, coret 1 garis lalu paraf tulis
yang benar
• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
• Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena bisa
berlanjut ke kesalahan tindakan
• Mencatat data hanya sesuai fakta
• Jangan biarkan ada bagian kosong
• Semua catatan dpt dibaca dan ditulis dengan tinta
• Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat sedang
mengklarifikasi
• Menghindari penggunaan bersifat umum (ex : dlm batas
normal)
• Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan ttd dan
nam terang
Dokumentasi aspek hukum, Iyer and Camp (2005)

• Mendokumentasi secara detail informasi bersifat klinis

• Menandatangani setiap kali menulis/memasukkan data
• Tulisan harus jelas dan rapi
• Menggunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yg
tepat
• Mendokumentasi dg tinta biru/hitam
• Menggunakan singkatan resmi
• Mencatat TTV pasien
• Mencatat nama pasien setiap halaman
• Menulis instruksi secara cermat dan tanyakan instruksi yg
tdk tepat untuk menjaga akurasi instruksi
Lanjutan…

• Mendokumentasi informasi dan dosis obat

• Mendokumentasi adanya alergi obat dan makanan pasien
• Dokumentasi area injeksi yg dilakukan
• Mencatatat detai semua pemberian terapi IV dan tansfusi
darah
• Melaporkan hasil laboratorium
• Mendokumentasi setiap perubahan kondisi pasien
• Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan (akurat)
• Jangan menghilangkan/menghancurkan catatan medis
pasien
• Mendokumentasi ketidakpatuhan pasien
Tanggungjawab pasien thdp anggota tim kesehatan,
Iyer and Camp (2005)

• Memberikan informasi pasien alami

• Mengajukan pertanyaan
• Mematuhi instruksi
• Menerima konsekuensi jika tdk mematuhi instruksi
• Menaati peraturan RS/institusi pelayanan kesehatan
Hal yg diperhatikan tenaga kesehatan jika ada
pasien tidak patuh

• Penolakan pasien dalam memberikan informasi yang

lengkap dan akurat, maka bidan mengumpulkan informasi
dari sumber lain dan mendokumentasi secara jelas ada
kesulitan berkomunikasi dengan pasien
• Penolakan terhadap intervensi medis yang diberikan
maka bidan mendokumentasi dalam catatan medis
pasien
• Adanya barang yg tidak diijinkan ada disamping pasien
maka bidan mendokumentasi dengan menjelaskan
keadaan pasien dg adanya barang tersebut
Manfaat
Aspek • Sbg catatan karena berkas mengandung nilai identitas, tanggal
Administrasi masuk dan keluar serta BPJS

• Sbg alat pembuktian yg sah, isi berkas menyangkut adanya

Aspek jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan menegakkan
Hukum hukum dan bukti selama proses pengadilan

Aspek • Mendukung kegiatan pembelajaran, isi berkas data/informasi

pendidikan tentang kronologi perkembangan pelayanan kes yg diberikan

Aspek • Data/informasi digunakan untuk keperluan penelitian dan

penelitian pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan

Aspek • Dokumentasi besar dana yg dikeluarkan mengurangi keborosan,

ekonomi isi berkas dpt dijadikan bahan penetapkan pembayaran

Aspek • Dipergunakan dalam proses pelaporan dan penyusunan program

manajemen sbg pelaksanaan keputusan pimpinan
Teknik Penyimpanan Arsip
• Menurut abjad dari nama-nama orang,
organisasi yang tertera dalam surat
Abjad
• Dikelompokkan menurut pokok masalah
Pokok soal diurutkan abjad judul
masalah
• Menurut kota tempat tinggal masing-
masing anggota
Wilayah
• Menurut urutan dari angka bilangan kecil
hingga besar
Nomor
• Menurut urutan tanggal yang tertera
pada tiap warkat
Tanggal
Teknik Penyingkiran Arsip
Dokumen Surat yg penting yg menjadi dasar
Vital kelangsungan instansi yg bersangkutan, ex:
ijazah, SIP
Dokumen Surat yg mempunyai kegunaan besar
Penting membantu kelancaran instansi

Dokumen Surat yg mempunyai sifat nilai sementara

Berguna kadang diperlukan kembali bila hilang mudah
diganti
Dokumen Surat yang habis kegunaannya setelah selesai
Tidak dibaca
Penting
Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai
bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informatika dan komunikasi yang dibuat dan diterima lembaga
negara dalam melaksanakan kehidupan bermasyarakatan (UU no
43 thn 2009)

1. Arsip dinamis : digunakan secara langsung dalam kegiatan

dan disimpan selama jangka waktu tertentu
2. Arsip statis : memiliki nilai guna kesejarahan, habis
retensinya dan berketerangan dipermanenkan.
3. Arsip Aktif : frekuensi penggunaannya tinggi atau terus
menerus
4. Arsip Inaktif : frekuensi penggunaannya telah menurun
5. Arsip Vital : keberadaannya merupakan persyaratan dasar,
tidak dapat diperbaharui dan tidak tergantikan apabila rusak
atau hilang.
TERIMA KASIH