Morning Report

DOKTER MUDA GASTROENTEROHEPATOLOGI

ILMU PENYAKIT DALAM

dr. Desi Maghfirah, Sp.PD

Dokter Muda

Gavin Farrasy
2207501010013
DATA PASIEN
Nama : Maulizar bin Hamzah P
No. RM : 1-31-45-40
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 12/12/1985 (36 Tahun)
Alamat : Krueng Raya
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP

2
ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati

Riwayat Sakit Sekarang:

Pasien laki-laki 36 tahun dating denan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 8 bulan yang lalu
(Desember 2021). Keluhan dirasakan memberat dalam satu minggu ini, Keluhan semakin apabila pasien
beraktivitas berat dan saat makan, namun keluhan semakin ringat saat pasien istirahat. Nyeri bersifat hilang
timbul. Nyeri ulu hati dapat berpindah ke area perut lainnya, terutama perut kanan atas. Pasie mual, namun
muntah disangkal. Pasien juga mengeluhkan cepat lelah saat beraktivitas.

3
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien mengalami sakit gigi pada akhir Juli 2022
lalu. Riwayat penyakit lainnya disangkal
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien mengonsumsi antacid dan obat tradisional untuk mengurangi nyeri ulu hati. Pasien juga
mengonsumsi antinyeri untuk mengurangi sakit gigi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Pasien suka mengonsumsi teh, kopi, dan kue pada pagi hari.
Saat sakit ini, pasien sangat mengurangi konsumsi kopi dan teh. Pasien tidak suka makan makanan
pedas. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.

4
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kompos Mentis BB : 63 kg
Status Generalis TB : 161 cm
IMT : 24,32 (normal)
• Wajah : Simetris, edema (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
Tanda vital
ikterik(-/-) TD: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
• Hidung : Napas cuping hidung(-) RR: 20 x/menit
• Mulut : Pucat (-), sianosis (-) T: 36,7°C
SpO2: 99%
• Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-)

5
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Dinding dada simetris kiri&kanan Tangan : Edema -/-
Palpasi : Fermitus taktil menurun Kaki : Edema -/-
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonchi (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, benjolan (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium
dextra(+)
Perkusi : Timpani, Shifting dulness (-),
Auskultasi : Bising usus normal, 3 kali per menit

6
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 11,5 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 36 45-55 %
Eritrosit 5,9 4,2 – 5,4 106/mm3
Trombosit 334 150 – 450 103/mm3
Leukosit 9,70 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 61 80 – 100 fL
MCH 19 27 – 31 Pg
MCHC 32 32 – 36 %
RDW 16,0 11,5-14,5 %
PDW 8,9 fL
MPV 8,1 7,2-11,1 fL
LED 27 <15 mm/jam
Hitung Jenis
• Eosinofil 1 0–6 %
• Basofil 0 0–2 %
• Netrofil Batang 0 2–6 %
• Netrofil Segmen 60 50 – 70 %
• Limfosit 27 20 – 40 %
• Monosit 12 2–8 %

7
DIAGNOSA

1. Dyspepsia type like ulcer ec dd gastric ulcer

2. Anemia hipokrom mikrositer ec dd
a. Defisiensi besi
b. Penyakit kronis

8
Data Dasar (S+VS) Objektif (O) Daftar Masalah Diagnosis (A) Planning (P)
Pasien laki-laki 36 tahun dating denan Kesadaran : • Nyeri ulu hati • Dispepsia type Planning Diagnostik :
keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak • Kompos Mentis • EGD
8 bulan yang lalu (Desember 2021). • Mual like ulcer ec dd • (hasil EGD (29 Agustus 2022 ->
Keluhan dirasakan memberat dalam satu Tanda vital : gastric ulcer ulkus gaster at regio antrum)
minggu ini, Keluhan semakin apabila pasien • TD: 120/80 mmHg
beraktivitas berat dan saat makan, namun • Nadi: 80 x/menit Planning Terapeutik :
keluhan semakin ringat saat pasien istirahat. • RR: 20 x/menit • IV Lansoprazole
Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri ulu hati • T: 36,7°C 30mg/24jam
dapat berpindah ke area perut lainnya, • SpO2: 99%
terutama perut kanan atas. Pasien mual, Status Generalis
namun muntah disangkal. Pasien juga
Planning Edukatif :
• Wajah : Simetris, edema (-) • Menjelaskan penyebab dari
mengeluhkan cepat lelah saat beraktivitas.
Riwayat Penyakit Dahulu • Mata : Konjungtiva anemis timbulnya gejala
Pasien belum pernah sakit seperti ini (-/-), sklera ikterik (-/-)
sebelumnya. Pasien mengalami sakit gigi • Hidung : Napas cuping
pada akhir Juli 2022 lalu. Riwayat penyakit hidung (-) Planning Monitoring :
lainnya disangkal • Mulut : Pucat (-), sianosis • Evaluasi klinis
Riwayat Penggunaan Obat (-)
Pasien mengonsumsi antacid dan obat • Leher : Pembesaran KGB • Cepat lelah • Anemia Planning Diagnostik :
tradisional untuk mengurangi nyeri ulu hati. (-), massa (-) • SI
Pasien juga mengonsumsi antinyeri untuk Abdomen :
hipokrom
mengurangi sakit gigi. • Inspeksi : Simetris, mikrositer ec dd Planning Terapeutik :
Riwayat Penyakit Keluarga benjolan (-) 1. Defisiensi besi • PO Sangobion 2 tab/24jam
Tidak ada • Palpasi : Soepel, nyeri tekan 5 hari
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan 2. Penyakit
regio epigastrium dan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani.
hipokondrium dextra (+) kronis Planning Edukatif :
Pasien suka mengonsumsi teh, kopi, dan kue
pada pagi hari. Saat sakit ini, pasien sangat • Perkusi:Timpani, Shifting • Menjelaskan penyebab dari
mengurangi konsumsi kopi dan teh. Pasien dulness (-), timbulnya gejala
tidak suka makan makanan pedas. Riwayat • Auskultasi : Bising usus • Edukasi untuk makan
merokok dan konsumsi alkohol disangkal. normal, 3 kali per menit makanan tinggi zat besi

Planning Monitoring :
• Evaluasi klinis
• Hb/Ht
 DEFINISI DISPEPSIA

Dispepsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari :

• Nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium
• Mual
• Muntah
• Perut kembung
• Cepat kenyang
• Rasa perut penuh
• Sendawa

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
10
 PENYEBAB DISPEPSIA

• Esofagogastroduodenal
Ulkus peptikum, gastritis, tumor, dll
• Obat-obatan
NSAID, teofilin, digitalis, antibiotik, dll
• Hepatobilier
Hepatitis, kolesistitis, tumor, disfungsi sfingter Oddi
• Pankreas
Pankreatitis, keganasan
• Penyakit sistemik
DM, penyakit tiroid, gagal ginjak, PJK, dll
• Gangguan fungsional
Dispepsia fungsional, IBS

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
11
 PENDEKATAN DISPEPSIA

DISPEPSIA

Investigasi
Keluhan organic/biokimiawi

+ -

Penyakit organik Dispepsia fungsional

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
12
 DEFINISI ULKUS GASTER

Tukak gaster adalah suatu gambaran bulat atau semi bulat/oval, ukuran
>5mm kedalaman submucosal pada mukosa lambung akibat terputusnya
kontinuitas/integritas mukosa lambung/

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
13
 PATOFISIOLOGI ULKUS GASTER

Patofisiologi ulkus gaster

Dipengaruhi
Oleh :

Faktor pertahanan Faktor Agresif

ENDOGEN
• Lapisan pre-epitel • HCl
• Berisi mucus bikarbonat, bersifat hidrofobik • Pepsinogen/pepsin
• mempertahankan pH lumen (1,2) dan sel epitel
(6-7) • Garam empedu
• Sel epitel
• Menghasilkan mucus
• Transportasi ionic sel epitel serta produksi
EKSOGEN
bikarbonat • Nikotin,
• Intraceluller tight junction • Obat NSAID dan obat kortikosteroid,
• Lapisan sub-mukosa • infeksi Helicobacter pylori
• Faktor radikal bebas

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
14
 DIAGNOSIS

Keluhan Dispepsia : Pemeriksaan Penunjang:

• Perasaan perut kembung • Radiografi dengan Barium Meal 
• Cepat kenyang crater, filling defect
• Nyeri ulu hati • EGD  luka terbuka, tepi teratur,
• Heartburn mukosa licin, dan lipatan mukosa teratur
• Mual muntah keluar dari tepi luka
• Rasa sakit perut saat lapar • Histopatologi  Boorman I/polypoid, B-
• Rasa sakit perut saat makan II/Ulcerative, B-III/Infiltrative, B-IV/Linitis
plastica

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
15
 DIAGNOSIS ULKUS GASTER

• Untuk Ulkus dinilai menggunakan kriteria Forrest

Forrest Ia :Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri

Forrest Ib :Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing

Forrest IIa :Tukak dengan visible vessel

Forrest IIb :Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas

Forrest IIc :Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas

Forrest III :Tukak dengan dasar putih tanpa klot.

• Endoscopy Campus - Forrest Classification (endoscopy-campus.com)

16
 DIAGNOSIS ULKUS GASTER

Forrest Ia Forrest Ib
Tukak dengan perdarahan aktif Tukak dengan perdarahan aktif
dan arteri berupa oozing

• Endoscopy Campus - Forrest Classification (endoscopy-campus.com)

17
 DIAGNOSIS ULKUS GASTER

Forrest IIa Forrest IIb

Tukak dengan visible vessel Tukak dengan ada klot
diatasnya yang sulit dilepas

• Endoscopy Campus - Forrest Classification (endoscopy-campus.com)

18
 DIAGNOSIS ULKUS GASTER

Forrest IIc
Tukak dengan ada klot diatasnya yang dapat dilepas

• Endoscopy Campus - Forrest Classification (endoscopy-campus.com)

19
 DIAGNOSIS ULKUS GASTER

Forrest III
Tukak dengan dasar putih tanpa klot

• Endoscopy Campus - Forrest Classification (endoscopy-campus.com)

20
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Dispepsia non-ulcer
• Dispepsia fungsional
• Keganasan saluran cerna
• GERD
• Penyakit vascular
• Penyakit pankreatobilier
• Penyakit Gastroduodenal Crohn’s

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
21
 TERAPI

Non-medikamentosa : Terapi tripel eradikasi HP:

• Istirahat • Rezimen 1
• Diet makanan lunak, hindari PPI 2x1 + Amoxiciin 2x1g + Klaritromisin
makanan asam, pedas 2x500mg (rezimen terbaik)
• Rezimen 2
PPI 2x1 + metronidazole 3x500mg +
Medikamentosa: amoksisilin 2x1000 (rezimen termurah)
• Hindari OAINS • Rezimen 3
• Antasida 200mg 3x1 PPI 2x1 + Metronidazole 3x500 + Tetrasikli
• Sukralfat 4 x CI atau 2 x CII 4x500mg (apabila alergi klaritromisin dan penisilin)
• Prostaglandin 4 x 200mg atau 2 x 400mg
• ARH2 (Ranitidin 1 x 300mg)
• PPI (Lansoprazole 2 x 40mg)

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
22
 OPERASI

• Elektif (tukak refrakter/gagal

pengobatan)
• Darurat (perdarahan, perforasi,
stenosis pilorik)
• Sangkaan keganasan

Komplikasi:
• Tukak rekurensi
• Sindrom afferent loop
• Sindrom dumping
• Diare pasca vagotomy
• Gastropati refluks empedu
• Malabsorbsi dan maldigestif
• Adenokarsinoma lambung

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
23
 ANEMIA

Suatu kondsi rendahnya kadar Hb

dibandingkan kadar normal, yang enunjukkan
kurangnya jumlah sel darah merah yang
bersirkulasi, sehingga menyebabkan kurangnya
oksigen dalam darah

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
23
 ANEMIA

Etioilogi:
• Penurunan produksi SDM (as. Folat, vit.
B12, zat besi)
• Peningkatan penghancuran sel darah merah
(anemia sickle cell, trauma, antibody)

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
23
 ANEMIA

Gejala umum:
• Fatigue
• Kulit dan membrane mukosa
pucat
• Jaundice (pada anemia
hemolitik)
• Lidah merah dan ada lesi pada
ADB
• Ulserasi mulut pada anemia
d=megaloblastic dan defisiensi
besi
• Kuku cekung, bergerigi, dan
memutih pada defisiensi besi

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
23
 ANEMIA

Penatalaksanaani:
• Terapi oksigen
Sebagai kompensasi kuragnya angkutan oksigen
• Trasfusi darah
Hb <8g/dL
• Injeksi eritropoietin subutan
Meningkatkan produksi SDM
• Diet tinggi besi

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:1873-80
23
TERIMA KASIH