ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

BERSALIN DENGAN DISTOSIA

 KELOMPOK 7

Anisa Candra Rini Fadhillah : (200114004)

M. Hendri Dzulkarnaen. T : (200114030)
Mega Silvia : (200114029)
Nurfadillah : (200114038)
Shilvi Septiani Putri : (200114056)
 Pengertian
Distosia bahu adalah suatu keadaan di perlukan tambahan manuver obstetik oleh
karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk
melahirkan bayi pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu
tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain
dari kesulitan tersebut. insedensi distosia bahu sebesar 0,2 -0,3% dari seluruh
persalinan vaginal presentasi kepala. apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak
insidentasinya menjadi 11%. (Sarwono, 2014)
 Etiologi
Etiologi Menurut Widyasari, 2012. Sebab-sebab dystocia bahu dapat dibagi menjadi tiga golongan besar :
Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak keluar karena kuat.Karena kelainan his : Inersia
Uteri Hipotonik,  adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan
pembukaan serviks atau mendorong anak keluar.Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau
fase aktif, maupun pada kala pengeluaran. Inersia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :
1. Inersia uteri 2 . Inersia uteri
primer sekunder
Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah Venus Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II.
terjadi his yang tidak adekuat (kelemahan his yang Permulaan his baik, kemudian pada keadaan
timbul sejak dari permulaan persalinan), sehingga selanjutnya terdapat gangguan / kelainan..
sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah
memasuki keadaan inpartu atau belum.
Penyebab lain dari distosia bahu adalah fase aktif memanjang, yaitu :

a). Malposisi (presentasi selain belakang kepala).

b). Makrosomia (bayi besar) atau disproporsi kepala-panggul (CPD).
c). Intensitas kontraksi yang tidak adekuat.
d). Serviks yang menetap.
e). Kelainan fisik ibu, missal nya pinggang pendek.
f). Kombinasi penyebab atau penyebab yang tidak di ketahui
 
 Tanda dan gejala
A. Ibu B. Janin C. Gejala lain
1. Gelisah
2. Letih 1. DJJ cepat dan tidak teratur 1. Dapat dilihat dan diraba,perut terasa
3. Suhu tubuh meningkat 2. Distress janin membesar kesamping.
4. Nadi dan pernafasan cepat 3. Keracunan mekonium. 2. Pergerakan janin pada bagian kiri lebih
5. Edem pada vulva dan servik dominan.
6. Bisa jadi ketuban berbau 3. Nyeri hebat dan janin sulit dikeluarkan.
4. Terjadi distensi berlebihan pada uterus.
5. Dada teraba seperti punggung, belakang
kepala terletak berlawanan dengan letak
dada, teraba bagian-bagian kecil dan denyut
jantung janin terdengar leih jelas pada dada
Pathway /patofisiologi
 Komplikasi
Komplikasi distosia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus),
cedera pleksus brakhialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusan permanen
di otak, dislokasi tulang serviks yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan
tarikan dapada kepala dan putaran pada kepala dan leher. fraktur tulang pada
umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuel, apabila diagnosis dan diterapi
dengan memadai. cedera pleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalannya
waktu , tetapi sekule dapat terjadi pada 50% kasus. pada ibu, komplikasi yang dapat
terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi, atau pun atonia uteri.
(Sarwono, 2014)
 Faktor Risiko dan Pencegahannya

Belum ada cara untuk memastikan akibat terjadinya distosia bahu pada sesuatu persalinan. meskipun sebagian
besar distosia bahu dapat di tolong tanpa morbiditasi, tetapi apabila terjadi komplikasi dapat menimbulkan
kekecewaan dan adanya potensi tuntutan terhadap penolong persalinan. Untuk mengurangi risiko morbiditasi
pada bayi dan memcegah terjadinya tuntutan, penolong persalian perlu mengidentifikasi faktor risiko terjadinya
distosia bahu dan mengkomunikasikan akibat yang dapat terjadi pada ibu serta keluarganya. bayi cukup bulan
pada umumnya memiliki ukuran bahu yang lebuh lebar dari kepalanya, sehingga mempunyai risiko terjadi
distosia bahu. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat di timbulkannya dapat dilakukan dengan
cara : Tawarkan untuk dilakukan bedah sesar pada persalinan vaginal berisiko tinggi : janin luar biasa besar (> 5
kg), janin sangat besar (>45 kg) dengan ibu diabetes, janin memanjang dengan janin besar. Idetifikasi dan obati
diabetes pada, Selalu bersiap bila sewaktu,waktu terjadi, Kenali adanya distosia seawal mungkin. upaya
mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpontensi meningkatkan risiko cedera pada janin,
Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui. Bantuan diperlukan untuk membuat
posisi McRoberts, pertolongan persalinan, resusitasi bayi, dan tindakan anestesia (bila perlu).
(Sarwono, 2014)
GAMBAR
GAMBAR
GAMBAR
A. Pengkajian
a) Identitas Klien : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, agama, suku/bangsa.
b) Keluhan utama : proses persalinan yang lama menyebabkan adanya keluhan
nyeri dan cemas.
c) Riwayat Kesehatan
d) Pengkajian pola fungsional
e) Pemeriksaan Fisik

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
2. Risiko cedera pada ibu
3. Risiko cedera pada janin
4. Ansietas
1). Nyeri akut (D.0077)
Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
Penyebab: Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma),Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan
kimia iritan), Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan).
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan tanda minor Kondis Klinis Terkait

Subjektif Subjektif 1. Kondisi pembedahan

(tidak tersedia) (tidak tersedia) 2. Cedera traumatis
3. Infeksi
Objektif Objektif 4. Sindrom koroner akut
1. Tekanan darah meningkat
1. Tampak meringis 5. Glaukoma
2. Pola napas berubah
2. Bersikap protektif (mis. 3. Nafsu makan berubah
waspada, posisi menghindari 4. Proses berpikir terganggu
nyeri) 5. Menarik diri
3. Gelisah 6. Berfokus pada diri sendiri
4. Frekuensi nadi meningkat 7. Diaforesis
5. Sulit tidur
2). Risiko Cedera Pada Ibu (D.0137)

Definisi: Beriko Menglami Bahaya atau kerusakan Fisik pada ibu selama masa
kehamilan sampai dengan proses persalinan
Faktor Risiko Kondisi Klinis Terkait
1. Besarnya Ukuran janin 11. Kecemasan berlebihan Pada
2. Malposisi Janin proses persalinan 1. Posisi tubuh Lordosis
3. Induksi Persalinan 12. Riwayat Cedera Pada persalinan 2. Kelelahan
4. Persalinan lama kala I, II sebelumnya 3. Ketuban pecah
dan III 13. Usia ibu (<15 Tahun atau >35 4. Penurunan Kadar
5. Disfungsi Uterus Tahun) hemoglobin
6. Efek Metode / InterVensi 14. Paritas Banyak
Bedah Selama Persalinan 15. Perubahan Hormonal
7. Kurangnya Dukungan 16. Perubahan postur Tubuh
Keluarga dan orang tua 17. Ketuban pecah
8. Kurangnya adekuatnya 18. Proses Infeksi
Observasi & antisipasi 19. Penyakit Penyerta
9. Keterlambatan 20. Masalah Kontraksi
Pengmabilan Keputusan
10. Skrining dan perawatan
Prenatal yang tidak adekuat
 3). Risiko Cedera pada janin (D.0138)
Definisi :Beriko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan

Penyebab : 13. Penggunaan alat bantu Kondisi Klinis Terkait

persalinan
1. Besarnya ukuran janin 14. Kelelahan 1. Ketuban pecah sebelum
2. Malposisi janin 15. Merokok waktunya(KPSW)
3. Induksi persalinan 16. Efek agen Farmakologis 2. Infeksi
4. Persalinan lama kala l,ll dan lll 17. Pengaruh budaya 3. Penyakit penyerta :Asma
5. Disfungsi uterus 18. Pola makan yang tidak sehat hipertensi, penyakit
6. Kecemasan yang berlebihan tentang 19. Faktor ekonomi menular seksual,AIDS
proses persalinan riwayat persalinan 20. Komsumsi Alkohol 4. Masalah kontraksi
sebelumnya 21. Terpapar agen teratogen 5. Efek pengobatan pada ibu
8. Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
9. Paritas banyak
10. Efek metode/intervensi bedah selama
persalinan
11. Nyeri pada abdomen
12. Nyeri pada jalan lahir
 4). Ansietas (D.0080)
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesitik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Penyebab Gejala dan tanda Gejala dan tanda minor Kondisi klinis terkait
mayor
1. Krisis situasional • Subjektif 1. Penyakit kronis
2. Kebutuhan tidak terpenuhi • Subjektif 1. Mengeluh pusing progresif
2. Anoreksia (mis,kanker,peny
3. krisis maturasional 1. Merasa bingung
3. Palpitasi akit autoimun)
4. Ancaman terhadap konsep diri 2. Merasa khawatir 4. Merasa tidak berdaya
5. Ancaman terhdp kematian dengan kondisi 2. Penyakit akut
6. Kekhawatiran mengalami yang di hadapi • Objektif
3. Hospitalisasi
kegagalan 3. Sulit 1. Frekuensi nafas meningkat 4. Rencana operasi
7. Difungsi sitem keluarga berkonsentrasi 2. Frekuensi nadi meningkat 5. Kondisi
8. Hubungan orangtua-anak tidak 3. Tekanan darah meningkat diagnosis
memuaskan • Objektif 4. Diaforesis penyakit belum
5. Tremor jelas
9. Faktor keturuan ( temperamen 1. Tampak gelisah
6. Muka tampak pucat 6. Penyakit
mudah teragitasi sejak lahir) 2. Tampak tegang 7. Suara bergetar
10. Penyalahgunaa zat 3. Sulit tidur Neurologis
8. Kontak mata buruk
11. Terpapar bahaya 9. Sering berkemih
7. Tahap tumbuh
lingkungan( mis.toksin,polutan,d 10. Berorientasi pada masalalu kembang
an lain – lain  
12. Kurang terpapar informasi
NO Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.080238)

• Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang Tindakan
berkaitan dengan kerusakan jaringan akral atau Observasi :
fungsional dengan onset mendadak atau lambat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dan berintensitas ringan hingga berat dan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
konstan 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
• Ekspektasi Menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
• Kriteria hasil 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Meningkat (5) respon nyeri
2. Keluhan nyeri Menurun (5) 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
3. Meringis menurun (5) hidup
4. Sikap protektif Menurun (5) 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
5. Gelisah Menurun (5) yang sudah diberikan
6. Kesulitan tidur Menurun (5) 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
7. Menarik diri Menurun (5)
8. Berfokus pada diri sendiri Menurun (5) Terapeutik :
9. Diaforesis Menurun (5)
10. Perasaan depresi (tertekan) Menurun (5) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
11. Perasaan takut mengalami cedera mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
berulang Menurun (5) hypnosis, akupresur, terapi musik,
12. Anoreksia Menurun (5) biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
13. Perineum terasa tertekan Menurun (5) teknik imajinasi terbimbing, kompres
14. Uterus teraba membulat Menurun (5) hangat/dingin, terapi bermain)
15. Ketegangan otot Menurun (5) 2. Control lingkungan yang memperberat rasa
16. Pupil dilatasi Menurun (5) nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
17. Muntah Menurun (5) kebisingan)
18. Mual Menurun (5) 3. Fasilitas istirahat dan tidur
19. Frekuensi nadi Membaik (5) 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
20. Pola napas Membaik (5) dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
21. Tekanan darah Membaik (5)
22. Proses berfikir Membaik (5) Edukasi:
23. Fokus Membaik (5) 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
24. Fungsi Berkemih Membaik (5) 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
25. Perilaku Membaik (5) 7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
26. Nafsu makan Membaik (5) 8. Anjurkan menggunakan analgetik secara
27. Pola tidur Membaik (5) tepat
 5. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu

2. Tingkat Cedera (L. 14136) Perawatan Persalinan Risiko Tinggi (I.07228)

• Definisi Tindakan
Keparahan dari cedera yang diamati atau Observasi :
dilaporkan 1. Identifikasi kondisi umum pasien
2. Monitor tanda-tanda vital
• Tujuan 3. Monitor kelainan tanda vital dan janin
Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam 4. Montor tanda-tanda persalinan
diharapkan Tingkat Cedera Menurun 5. Monitor denyut jantung janin
6. Identifikasi posisi janin dengan USG
7. Identifikasi pasca perdarahan persalinan
• Kriteria Hasil : Terapeutik :
1. Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk
1. Toleransi aktivitas Meningkat (5) monitor janin, ultrasound, mesin anestesi,
2. Nafsu makan Meningkat (5) persediaan resusitasi neonatal, forceps, dan
3. Toleransi makan Meningkat (5) penghangat bayi ekstra
4. Kejadian cedera Menurun (5) 2. Dukung orang terdekat mendampingi pasien
5. Luka/Lecet Menurun (5) 3. Gunakan tindakan pencegahan universal
6. Ketegangan otot Menurun (5) 4. Lakukan perineal scrub
7. Fraktur Menurun (5) 5. Fasilitas rotasi manual kepala janin dari
8. Perdarahan Menurun (5) oksiput posterior ke posisi anterior
9. Ekspresi wajah kesakitan Menurun (5) 6. Lakukan amniotomi selaput ketuban
10. Agitasi Menurun (5) 7. Fasilitas tindakan forceps atau ekstra
11. Inhabilitas Menurun (5) vakum, jika perlu
12. Gangguan mobilitas Menurun (5) 8. Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
13. Gangguan kognitif Menurun (5) 9. Fasilitas ibu pulih dari anestesi, jika perlu
14. Tekanan darah Menurun (5) 10. Motivasi interaksi orang tua dengan bayi
15. Frekuensi nadi Membaik (5) baru lahir segera setelah persalinan
16. Frekuensi napas Membaik (5) 11. Dokumentasikan prosedur (mis. Anestesi,
17. Denyut jantung apikal Membaik (5) forceps, ekstra vakum, tekanan suprapubik,
18. Denyut jantung radialis Membaik (5) manuver McRobert, resusitasi neonatal)
19. Frekuensi istirahat/ tidur Membaik (5)
 Edukasi ;
1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
2. Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang
terkait dengan kelahiran beresiko tinggi
(mis. Memar dan tanda Forceps)

Kolaborasi :
3. Kolaborasi dengan tim untuk standby (mis.
Neonatologis, perawat intensif neonatal,
anestesiologis)
4. Kolaborasi pemberian anestesi maternal,
sesuai kebutuhan

3. Tingkat Cedera (L.14136) Pemantauan Denyut Jantung (I.02056)

• Definisi Tindakan
Keparahan dari cedera yang diamati atau
dilaporkan Observasi
1. Identifikasi status obstetrik
2. Identifikasi riwayat obstetrik
• Tujuan 3. Identifikasi pemeriksaan kehamilan
Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam sebelumnya
diharapkan Tingkat cedera Menurun 4. Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
5. Monitor denyut jantung janin
• Kriteria Hasil 6. Monitor tanda vital ibu
1. Toleransi aktivitas Meningkat (5)
2. Nafsu makan Meningkat (5) Terapeutik
3. Toleransi makan Meningkat (5) 7. Atur posisi pasien
4. Kejadian cedera Menurun (5) 8. Melakukan manuver Leopold untuk
5. Luka/Lecet Menurun (5) menentukan posisi janin
6. Ketegangan otot Menurun (5)
7. Fraktur Menurun (5) Edukasi
8. Perdarahan Menurun (5) 9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
9. Ekspresi wajah kesakitan Menurun (5) 10. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
10. Agitasi Menurun (5)
11. Inhabilitas Menurun (5)
12. Gangguan mobilitas Menurun (5)
13. Gangguan kognitif Menurun (5)
14. Tekanan darah Membaik (5)
15. Frekuensi Membaik (5)
16. Frekuensi napas Membaik (5)
 14. Denyut jantung aplikasi Membaik (5)
15. Denyut jantung radialis Membaik (5)
16. Frekuensi istirahat/ tidur Membaik (5)

4. Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)

• Definisi Tindakan
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif Observasi
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan Kondisi, waktu, stresor)
individu melakukan tindakan untuk menghadapi 2. Identifikasi kemampuan pengambilan
ancaman keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas (Verbal dan non
• Ekspektasi verbal)
Menurun
Terapeutik
• Kriteria hasil 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Verbalisasi kebingunan Menurun (5) menumbuhkan kepercayaan
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang di 5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
hadapi Menurun (5) jika memungkinkan
3. Perilaku gelisah Menurun (5) 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Perilaku tegang Menurun (5) 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Keluhan pusing Menurun (5) 5. Tempatkan barang pribadi yang tegang dan
6. Anoreksia Menurun (5) meyakinkan
7. Palpitasi Menurun (5) 6. Tempatkan barang pribadi yang
8. Frekuensi pernapasan Menurun (5) memberikan kenyamanan
9. Tekanan darah Menurun (5) 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
10. Diaforesis Menurun (5) memicu kecemasan
11. Tremor Menurun (5) 8. Diskusikan perencanaan realistis tentang
12. Pucat Menurun (5) peristiwa yang akan datang
13. Konsentrasi Menurun (5)
14. Pola tidur Membaik (5) Edukasi
15. Perasaan keberdayaan Membaik (5) 9. Jelaskan prsedur termasuk sensasi yang
16. Kontak mata Membaik (5) mungkin di alami
17. Pola berkemih Membaik (5) 10. Informasikan secara faktual mengenai
18. Orientasi membaik (5) diagnosis, pengobatan, dan prognosis
11. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
12. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
13. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk megurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian obat antisietas, jika
perlu
 Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan klien. Adapun tahap-
tahap dalam rencana tindakan keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Tahap 1 : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diidentifikasi
pada tahap perencanaan

b. Tahap 2 : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan
meliputi tindakan independent, dependen, dan interdependen.
c. Tahap 3 : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Asuhan keperawatan dilaksanakan
sesuai dengan rencana perawatan, sehingga bersinambungan perawatan untuk pasien selama
di rawat di rumah sakit dan di persiapkan untuk debit perlu meyakinkan. Perawatan di
dokumentasikan dalam catatan pasien. (Febriana, 2017)
 Evaluasi dan Dokumentasi
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik yang dapat dijadikan bukti dalam masalah forum
sementara itu, dokumentasi kebidanan merupakan buku pencatatan dan laporan berdasarkan
komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimana perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan

a) S : Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis antara

lain tanggal, tahun, waktu, biodata, riwayat, termasuk kondisi klien. Catatan data spesifik atau
data fokus. Tanda dan gejala subjektif yang didapatkan dari hasil bertanya pada klien, suami, dan
keluarga. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang klien. Ekspresi klien mengenai
kekhawatiran dan keluhan nya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosis

b) O : Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui pengamatan dan

terukur, pemeriksaan fisik klien didapatkan melalui inpeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi,
termasuk data penunjang. Data ini memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis
c) A : Menggambarkan pendokumentasian hasil anaisis, diagnosa, dan masalah keperawatan

d) P : Mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang telah dilakukan, misalnya

tindakan tisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif, penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Dokumentasi menunjukkan perencanaan yang
tepat. (Astuti & al, 2017)
Thankyou