Current Concept Management

of Carpal Tunnel Syndrome: A

Case Report

Disusun oleh :dr. Irwansyah Fitri latif

Pembimbing : Dr.dr Yudy Goysal Sp,S (K)

 TABLE OF CONTENT

1. Latar belakang
2. Laporan kasus
3. Hasil
4. Diskusi
a) Tatalaksana CTS
b) Endoscopy carpal tunnel release (ECTR)
c) Open carpal tunnel release (OCTR)
d) Mini open carpal tunnel release (mini OCTR)
e) Komplikasi Carpal Tunnel Release Surgery
5. Kesimpulan
 01
LATAR BELAKANG
Latar belakang

• Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah gejala

neuropati kompresi saraf median pada tingkat
pergelangan tangan.

• Tulang karpal tersusun membentuk dasar, Fleksor

retinaculum/ligamen karpal transversal,
melekatkan tonjolan medial dan lateral lengkung
tulang karpal dan membentuk atap palmar dari
terowongan yang disebut carpal tunnel.
 Latar belakang

CTS adalah neuropati jebakan yang paling

sering, diyakini hadir pada 3,8% dari populasi
umum, mempengaruhi wanita lebih banyak
daripada pria. Di Indonesia, penelitian yang
dilakukan oleh Andrian et al. (2017),
menunjukkan bahwa prevalensi CTS pada
pekerja administrasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Hasan Sadikin Bandung adalah 3,3%.
 02
LAPORAN KASUS
 LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 48 tahun datang dengan riwayat mati rasa pada tangan kirinya
sejak 1 tahun yang lalu, yang didahului dengan nyeri pada pergelangan tangannya.
Gejalanya lebih buruk di malam hari, dia sering terbangun karena rasa sakit, dan dia
menggoyang-goyangkan pergelangannya untuk menghilangkan rasa sakit. Mati rasa
tersebut semakin parah ketika ia bekerja dengan tangan kirinya. Dia juga merasakan
penurunan sensasi yang progresif di tangan kirinya. Tidak ada gejala sistemik yang dicatat.
Pada pemeriksaan, ada atrofi otot tenar yang jelas di tangan kirinya. Tidak ada
kelemahan pada pemeriksaan motorik. Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam
batas normal. Ia merasakan sensasi kesemutan dengan manuver Tinel dan Phalen pada
3 jari radialnya.
 03
HASIL
 HASIL

Tangan kiri pasien wanita 48 tahun

dengan CTS berat dan atrofi otot
tenar terlihat jelas pada inspeksi. Ia
adalah pasien di Departemen Ortopedi
dan Traumatologi, Rumah Sakit
Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso,
Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia.
 HASIL

Perawatan non-operatif, seperti splinting, injeksi kortikosteroid, olahraga, dan pengobatan oral

masih banyak digunakan dan efektif untuk mengurangi gejala CTS. Untuk pengobatan operatif,

OCTR masih menjadi standar pengobatan CTS berat. Namun, prosedur OCTR memberikan

beberapa komplikasi, seperti penyembuhan luka yang lama dan pemulihan fungsi tangan akibat

sayatan besar, walaupun memiliki hasil klinis yang baik.

 HASIL

ECTR masih diperdebatkan pada penggunaan sehari-hari bahwa ahli bedah harus memasukkan

kanula ke dalam tunnel yang sudah bertekanan tinggi, bahkan itu adalah teknik yang berguna

untuk melepaskan tekanan di terowongan karpal. Mini OCTR adalah modifikasi dari OCTR dengan

ukuran sayatan yang jauh lebih kecil. Idenya adalah untuk mengurangi trauma jaringan lunak di

sekitarnya dan komplikasi pasca operasi.

 04
DISKUSI
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS

Pemeriksaan konduksi saraf dengan klinis CTS :

1. Bandingkan latensi distal sensorik median dengan latensi distal sensorik ulnaris ipsilateral
• Jika perbedaan latensi 0,4 mdtk, kemungkinan CTS
2. Dapat juga melanjutkan ke combined sensory index (CSI)
3. Dapat juga memeriksa perbandingan lumbrical/interoseus median hingga ulnaris
4. Bisa juga memeriksa nervus medianus proksimal dan distal pergelangan tangan
Indikasi CTS dengan blok konduksi jika:
–– Rasio SNAP distal/proksimal >1,6
–– Rasio CMAP distal/proksimal >1,2
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS

Perhitungan Combined Sensory Indeks (CSI)

1. CSI dihitung dengan menambahkan tiga latency
• CSI = ringdiff + thumbdiff + palmdiff
• CSI =/> 0,9 ms dianggap abnormal, diagnosis CTS
2. Urutan untuk melakukan pemeriksaan adalah:
ringdiff → thumbdiff → palmdiff
3. Ada perbedaan ambang batas latensi tertentu setelah setiap langkah untuk
menentukan apakah akan menghentikan (normal) atau melanjutkan
(abnormal) pemeriksaan
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS
Median–Ulnar Sensory to the Ring Finger (Ringdiff)

Aktif: elektroda pada jari manis tepat di distal dari MCP

Referens: 4 cm distal ke elektroda aktif dekat DIP
Stimulasi (dua tempat): 14 cm proksimal dari elektroda
aktif sepanjang nervus medianus dan ulnaris
• Ini membandingkan latensi antidromik dengan jari manis
Median
• Jika perbedaan ringdiff < 0,2 msec, menunjukkan "tidak
mungkin CTS" dan pengujian lebih lanjut tidak diperlukan
• Jika perbedaan ringdiff > 0,4 msec, menunjukkan
"kemungkinan CTS" dan pengujian lebih lanjut tidak
diperlukan
Ulnar
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS
Median–Radial Sensory to the Thumb (Thumbdiff)

Aktif: ekektroda pada ibu jari tepat di distal ke MCP

Referens: 4 cm distal ke elektroda aktif tepat di distal IP
Stimulasi (dua tempat): 10 cm proksimal ke elektroda aktif
sepanjang saraf median dan radial
• Jika perbedaan thumbdiff < 0,3 msec, menunjukkan "tidak
Median
mungkin CTS" dan pengujian lebih lanjut tidak diperlukan
• Jika perbedaan thumbdiff > 0,5 msec, menunjukkan
"kemungkinan CTS" dan pengujian lebih lanjut tidak
diperlukan

Radial
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS
Median–Ulnar Mixed-Nerve From the Palm (Palmdiff)

Aktif (dua situs):

• Median—Elektroda tepat di proksimal lipatan pergelangan
tangan di sepanjang jalur saraf median
• Ulnaris—Elektroda tepat di proksimal lipatan pergelangan
tangan di sepanjang jalur saraf ulnaris
Referens (dua situs): Median dan ulnar—4 cm proksimal
ke elektroda aktif
Median Stimulasi (dua situs):
• Median—8 cm distal ke elektroda aktif, antara metakarpal
kedua dan ketiga
• Ulnaris—8 cm distal ke elektroda aktif, antara metakarpal
keempat dan kelima
• Jika palmdiff =/> 0,4 msec, menandakan "CTS" dan
pengujian lebih lanjut tidak diperlukan

Ulnar
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS
Pemeriksaaan perbandingan Median–Ulnar Lumbrical-Interosseous

Aktif: Tepat di lateral titik tengah MCP III, di atas kedua lumbrical
kedua (diinervasi median) dan palmar interoseus pertama
(diinervasi ulnaris)
Referens: lewat dari PIP kedua
Stimulasi:
1. Nervus medianus pada pergelangan tangan (8–10 cm dari
elektroda aktif)
2. Saraf ulnaris di pergelangan tangan (8–10 cm dari elektroda
aktif)
• Signifikan untuk CTS jika perbedaan latensi nervus medianus 0,5
msec atau lebih besar dari latensi distal nervus ulnaris
• Pengujian ini adalah pengujian serat motorik sehingga hanya
akan menjadi abnormal jika serat motorik median terpengaruh
• Dapat berguna dalam mendiagnosis CTS dengan adanya
neuropati jika respons sensorik tidak ada
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS

Protokol CTS Electromyography (EMG)

EMG mungkin memiliki hasil rendah pada CTS yang dicurigai jika NCS normal kecuali
diagnosis lain dicurigai.
1. Abductor pollicis brevis (APB) atau opponens pollicis
2. Setidaknya dua otot C6-7 untuk menyingkirkan radikulopati serviks
3. Jika APB abnormal, harus memeriksa setidaknya satu otot median proksimal
(pronator teres, fleksor karpi radialis) untuk menyingkirkan neuropati median proksimal
4. Setidaknya dua lower trunk / C8-T1
 Protokol Pemeriksaan Konduksi Saraf CTS
Keparahan CTS berdasarkan American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine (AANEM) Monograph

1. Ringan: Latensi sensorik median yang berkepanjangan

2. Sedang: Latensi sensorik median memanjang dan latensi distal motorik memanjang
3. CTS parah: Latensi motorik dan sensorik yang berkepanjangan dengan hilangnya
akson yang didefinisikan oleh salah satu dari berikut ini:
• SNAP median amplitudo rendah atau tidak ada
• CMAP tenar dengan amplitudo rendah atau tidak ada
• Bukti aktivitas spontan yang abnormal, pengurangan rekrutmen, atau perubahan
potensial unit motorik pada needle EMG
 Pedoman AAOS merekomendasikan bahwa jika pengobatan

konservatif tidak dapat mengurangi gejala pasien dalam 2-7 minggu, dokter

harus mulai mempertimbangkan pengobatan atau pembedahan non-

operatif lainnya. Saat ini, pembedahan lebih efektif daripada pengobatan

konservatif. Tujuan pembedahan adalah untuk mengurangi tekanan ke

saraf median di terowongan karpal dengan meningkatkan ruang

terowongan karpal, dengan memotong ligamen karpal transversal.

 Pembedahan direkomendasikan untuk pasien dengan CTS

sedang hingga berat. Ada beberapa metode operasi CTR. Dua jenis

utama adalah Open Carpal Tunnel Release (OCTR) dan Endoscopic

Carpal Tunnel Release (ECTR). Prosedur OCTR dapat

diklasifikasikan lebih lanjut menjadi full/extended-open dan mini-open

dengan insisi satu inci, teknik insisi baru OTCR.

 Open Carpal Tunnel Release (OCTR)

OCTR dilakukan dengan melakukan insisi longitudinal berukuran 4-5 cm memanjang dari

garis kardinal Kaplan hingga lipatan pergelangan tangan. Prosedurnya terdiri dari sayatan

memanjang di pangkal tangan, sayatan jaringan subkutan, fasia palmaris superfisial dan

musculus palmaris brevis. OCTR telah terbukti menjadi prosedur yang efektif dan relatif

aman, dan ditetapkan sebagai terapi bedah standar untuk CTS.

Open Carpal Tunnel Release (OCTR)

Tampilan Prosedur Open Carpal Tunnel Release.

Sayatan dibuat memanjang dari garis kardinal Kaplan

ke lipatan pergelangan tangan; sejajarkan dengan

batas radial jari manis. Nervus medianus dapat terlihat

setelah fleksor retinaculum dilepaskan di bawah

penglihatan langsung (panah)

 Open Carpal Tunnel Release (OCTR)

Penelitian Khan dkk. (2014) melakukan follw up pada 100 pasien yang telah

dioperasi untuk mengobati CTS mereka menunjukkan hasil fungsional dan

kepuasan pasien adalah 82% pada 1 bulan, 94% pada 3 bulan dan 97%

pada 6 bulan. Studi ini juga menyimpulkan bahwa OCTR harus ditawarkan

kepada pasien dengan gejala CTS sedang hingga berat.

 Endoscopy Carpal tunnel release (ECTR)

• ECTR dikembangkan melalui prosedur untuk memvisualisasikan transverse carpal ligament

(TCL) dan melakukan transeksi di bawah bantuan endoskopi menggunakan instrumen
seperti tabung khusus. ECTR diciptakan untuk meminimalkan potensi komplikasi
OCTR dengan menggunakan sayatan kecil

kanula endoskopik di bawah permukaan bawah ligamen

ligamen karpal transversal karpal transversal dengan pisau
diseksi ligamen
 Endoscopy Carpal tunnel release (ECTR)

ECTR memiliki sayatan kecil dibandingkan dengan OCTR, sehingga mengurangi

risiko cedera pada jaringan di sekitarnya. Hal ini juga memiliki fungsi sensorik dan

motorik yang lebih awal daripada OCTR (Calotta et al., 2014; Sayegh et al., 2015).

Namun, dalam tindak lanjut jangka panjang, ECTR dan OCTR memiliki hasil yang

sama (Sayegh et al., 2015).

 Mini open carpal tunnel release
(mini OCTR)

• Mini open carpal tunnel release adalah prosedur terbuka

dengan sayatan pendek, sehingga dapat melepaskan
saraf median tanpa membahayakan struktur penting yang
dapat menyebabkan komplikasi.
• Sayatan sepanjang 1-2 cm dibuat sejajar dengan tepi radial
jari ke-4. Ada beberapa teknik sayatan untuk mini-OCTR.
Teknik sayatan pergelangan tangan dilakukan dengan
sayatan 1 cm di atas lipatan pergelangan tangan distal.
 Mini open carpal tunnel release
(mini OCTR)

Insisi sebatas 1 cm Intra-operasi Post-operasi

dengan 2 jahitan
 Mini open carpal tunnel release
(mini OCTR)

Tujuan dari mini OCTR adalah untuk meminimalkan

komplikasi dari metode CTR lainnya yaitu meminimalkan

proses penyembuhan yang berkepanjangan karena

sayatan panjang, nyeri pilar, nyeri tekan dan sensitivitas.

 Mini open carpal tunnel release
(mini OCTR)

Mini OCTR memungkinkan visualisasi langsung saraf

median, mengurangi risiko cedera saraf selama
prosedur.
 Komplikasi Carpal Tunnel Release Surgery

• Sayatan panjang dari pelepasan terowongan karpal konvensional (OCTR) dapat

menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih lama, risiko infeksi yang lebih

tinggi, nyeri bekas operasi, dan nyeri pilar dapat terjadi setelah prosedur.

• Nyeri pilar adalah nyeri yang dalam pada regio tenar atau hipotenar, atau keduanya.

Nyeri pilar dan nyeri luka bekas operasi akibat cedera cabang saraf subkutan selama

prosedur. Bahkan infeksi luka dan Dehisensi adalah komplikasi yang dapat terjadi.

Prosedur kurang invasif dikembangkan seperti endoskopi dan teknik sayatan

terbatas untuk meminimalkan komplikasi.

 Komplikasi Carpal Tunnel Release Surgery

Dalam ECTR dimasukkan kanula carpal tunnel bertekanan tinggi, dan hal tersebut dapat

meningkatkan lebih banyak tekanan dan memberikan lebih banyak kompresi pada

saraf median yang sakit. Hal ini dapat menyebabkan neuropraxia sementara yang

mereda dalam beberapa minggu. Risiko komplikasi ECTR juga adalah kurangnya

visualisasi jaringan lunak di sekitarnya, sehingga neurovaskular dapat terluka selama

prosedur.
 Komplikasi Carpal Tunnel Release Surgery

Banyak penelitian telah menyimpulkan bahwa mini-OCTR memiliki keunggulan

dibandingkan dengan dua pendekatan bedah lainnya. Mini-OCTR efektif dalam

menghilangkan gejala, tingkat komplikasi yang rendah, hemat biaya, dan baik dalam

kosmetik. Meskipun mini OCTR memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan

OCTR dan ECTR, ada kemungkinan cedera neurovaskular atau pelepasan ligamen

karpal transversal yang tidak lengkap selama operasi.

 05
KESIMPULAN
 KESIMPULAN
• Berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa beberapa pengobatan
non operatif digunakan dan efektif untuk mengurangi gejala CTS. Namun, hanya efektif
untuk CTS ringan sampai sedang dan tingkat kekambuhannya tinggi.
• Untuk perawatan operatif, OCTR, ECTR, dan Mini-OCTR ditinjau.
• OCTR adalah menjadi pengobatan standar dan efektif. Prosedur OCTR yang sederhana
dan aman karena memungkinkan visualisasi langsung ke saraf. Prosedur OCTR
memberikan beberapa komplikasi.
• ECTR masih diperdebatkan pada fakta bahwa ahli bedah harus memasukkan kanula ke
dalam tunnel yang sudah bertekanan tinggi, yang dapat memberikan lebih banyak
kerusakan pada saraf.
• Mini-OCTR adalah modifikasi dari OCTR dengan ukuran sayatan yang jauh lebih kecil.
Mini-OCTR lebih unggul dalam menghilangkan gejala, tidak ada nyeri pilar atau nyeri
parut, memiliki komplikasi kecil, dan hemat biaya.
TERIMA KASIH