LAPORAN JAGA NEONATOLOGI

17-18 Desember 2022

KOAS DIVISI NEONATOLOGI
4 Desember 2022 – 18 Desember 2022

Fadly Mulia Muhammad Agung Ghiffany Dillah Aditya Fikri Aulia Boby Franswinsly
(Fadly) Bariq (Ghifa) (Adit) (Boby)
(Bariq)
 REKAPITULASI PASIEN NEONATOLOGI RSUD AA
17-18 Desember 2022

Ruangan Pasien Pasien Pindah Pulang Meninggal Total

Baru Lama

NICU 7 7
SCN 1 4 4
SCN 2 6 6
RPK
Pinere IPN 1 1
Total pasien IPN 18

RG PINERE
RG TERATAI 1
Total pasien RG 1
 KASUS 1
(17 Desember 2022)
 IDENTITAS PASIEN
Nama / No RM : By. I /01114833
Umur : 0 Hari
Ayah/Ibu : Tn.AA/Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 1650 gram
Alamat : Dumai
Tanggal lahir (RSUD AA) : 17 Desember 2022, 11.00 WIB
Tanggal masuk (NICU RSUD AA) : 17 Desember 2022, 11.30 WIB
 Anamnesis
• ALLOANAMNESIS
Diberikan oleh : Ayah pasien, residen obgyn
Keluhan utama : bayi sesak nafas sejak lahir
 Riwayat Penyakit Sekarang
Lahir di OK IGD RSUD AA Resusitasi Stabilisasi Transport
17 Desember 2022 (OK IGD RSUD AA) 17/12/2022. 11.15-11.20 (OK IGD -> NICU RSUD AA)
11.00 WIB 17 /12/2022. 11.00-11.15 WIB WIB 17/12/2022. 11.20-11.25 WIB

• IMD (-)
• • Lahir prematur, tidak langsung
Rujukan dari RS Dumai • Warna kulit: kemerahan (akrosianosis • nCPAP FiO2 30%, PEEP
menangis/menangis lemah, tonus lemah
• Diagnosis ibu janin : G1 , hilang dengan oksigen) 7cmH2O
• DCC (+) 1 menit, APGAR ‘1 : 5
gravid 31-32 mg, belum • • Suhu : 36,8 C • set tekanan PIP 25cmH2O
Langkah awal : Hangatkan, langsung
inpartu,JTHIU,KPD 2 hari, dibungkus plastik tanpa mengeringkan • HR: 140 dpm • Dilakukan VTP (?)
Letak Lintang, Solusio badan, pasang topi. Posisikan kepala, • RR: 50 Npm
Plasenta, Fetal Distress pemberian stimulasi • SpO2 : ?? nCPAP FiO2 30% PEEP 7cmH2O
• Taksiran berat badan • Usaha nafas : Megap-megap, LDJ >100. • Retraksi berat (+)
janin : 1200 gram SpO2 preduktal terpasang, saturasi 88% • Merintih (+) didengar tanpa stetoskop
• Lahir secara SC • APGAR ‘5 : 6 • Sianosis (-)
• Dilakukan VTP sebanyak 4 Siklus, dada • DS: 5
tidak mengembang. Mengatur posisi • Antropometri:
sungkup, Reposisi Kepala, Isap lendir
BBL : 1650 gr
dengan suction. Tekanan PIP 25cmH2O,
PB : 42 cm
PEEP 7cmH2O, FiO2 30%.
• VTP 2 Siklus, Pengembangan dada (+), LK: ? cm
LDJ>100, Megap-megap (?), Bayi LD : ? cm
mengangis (+) LP : ? cm
• Injeksi Vit K (+) LILA : ? Cm
• Salep mata (+) Perempuan, anus (+)
• Jaga Kehangatan, pantau napas, Transport
 Ruang rawat NICU
17 Desember 2022
11.30

• Rawat di NICU
• Keadaan umum : Tonus lemah, akrosianosis
• Sesak nafas (+) : merintih, retraksi
• Suhu : 36,7°C
• RR : 50 npm
• HR : 120 dpm
• Merintih terdengar dengan stetoskop & retraksi (+)  Intubasi
ETT SpO2 46-55% dengan VTP FiO2 30%. PIP 25cmH2O PEEP
6cmH2O
• DS : 6. Frekuensi nafas <60x/menit, retraksi berat, sianosis tidak hilang
dengan diberi O2, air entry mengalami penurunan ringan, dan merintih
terdengar dengan stetoskop
• Pemeriksaan Echocardiogram : susp ASD, dilatasi Atrium
• GDS 1 jam : 187 mg/dl
Down Score 15 menit
KRITERIA 0 1 2
Pernapasan <60/menit 60-80 x/menit >80 x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap
pemberian walaupun diberi
O2 O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
bilateral udara masuk masuk
baik
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Down score : 5 Score 0-3 : tidak ada, atau gawat nafas ringan
Score 4-7 : Gawat Nafas Sedang
Score 8-10 : Ancaman Gawat Nafas Berat
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
RSUD AA (OK IGD)
17 Desember 2022
ANC 1x ANC 1x ANC 3x

Pasien G1, gravid 31-32 mg. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir campur darah
• Bidan (1x),
• Bidan dari jalan lahir (-), keluar air air tak tertahankan dari jalan lahir (+), keluar darah dari jalan lahir
Sp.OG (1x) (-), gerak janin aktif (+)
• USG (-) • SpOG
• USG (+)
• Ibu dan janin • USG (+)
• Ibu dan janin • Kes: CM, KU: tampak sakit sedang
dalam keadaan • Ibu dalam
dalam keadaan • TD: 110/70 mmHg
baik. Janin keadaan baik.
baik. Janin • HR: 80 dpm
tunggal • Standar ANC
tunggal • RR: 24 npm
• Standar ANC tidak lengkap
• Standar ANC • T: 36,6 C
tidak lengkap
tidak lengkap • SpO2 : 96%
• DJJ: 188 x/menit

• G1, gravid 31-32 minggu, belum inpartu, KPD 2 Hari, Letak lintang, Solusio Plasenta, Fetal
Distress
• Observasi (KU, TTV, DJJ)
Riwayat Obstetri : G1P0A0H0
1. Hamil saat ini
Riwayat penyakit ibu

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat HIV (-)
• Riwayat batuk (-)
• Riwayat perjalanan keluar kota/negeri (-)
• Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi covid-19 (-)
• Riwayat keputihan (-) gatal (-) berbau (-)
• Riwayat HT dalam kehamilan (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat penyakit hepar (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat hipertiroid (-)
Riwayat Keluarga
• Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), penyakit menular seksual (-),
gangguan kesehatan jiwa (-),
• Riwayat orang tua :
Ayah : 27 tahun, wirasawasta
Ibu : 26 tahun, IRT
Biaya pengobatan : BPJS
Lingkungan tempat tinggal: padat penduduk
Pemeriksaan Fisik usia 1-3 jam
Kulit : sianosis (akrosianosis) (12.30), Sianosis sentral (13.15) Pucat (14.00)
SSP : Tonus lemah, refleks cahaya (+/+), kejang (-)
Kepala : Sutura melebar, UUB tidak menonjol 2cmx2cm, UUK 1x1cm , sekret mata (-), palatum normal,
konjungtiva anemis
Sistem Respiratorius :
• Merintih terdengar dengan stetoskop & retraksi (+)  Intubasi ETT SpO2 46-55% dengan VTP FiO2 30%.
PIP 25cmH2O PEEP 6cmH2O
Sistem Kardiovaskular
• S1 S2 regular, murmur (+?) gallop (-)
• LDJ (13.00-13.45 WIB) : >100
• LDJ (13.45-14.00 WIB) : <100
• LDJ (14.00 WIB -14.20 WIB) : <60
Sistem Gastrointestinal :
• Abdomen distensi (-), mengkilat (-), venektasi(-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Sistem Genitalia :
• Jenis kelamin : perempuan, anus paten
• Ekstremitas :
• Akral hangat, CRT < 3 detik, polidaktili (-)
Pemeriksaan Fisik usia 3 jam
Kulit : Pucat (+)
SSP : Tonus (-), refleks cahaya (-/-)
Kepala : konjungtiva anemis

Sistem Respiratorius :
• Suara nafas spontan (-)
Sistem Kardiovaskular
• LDJ (14.00 WIB -14.20 WIB) : <60
• Asystole
Sistem Gastrointestinal :
• BU (-)
Ekstremitas :
• Akral dingin, CRT > 3 detik,
Kurva Lubchenco

Masa Gestasi : 31-32 minggu

BBL : 1650 gram

Kesimpulan : Neonatus Kurang Bulan) –

SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
DIAGNOSIS KERJA
• Neonatus Kurang Bulan-Sesuai
Masa Kehamilan, 32 minggu
• BBLR (1650 gram)
• Gawat Nafas Pada Bayi Baru
Lahir
TATALAKSANA
• Rawat NICU
• Jaga kehangatan dan pantau TTV
• VTP : PIP 25cmH2O, PEEP 7 cmH2O,
FiO2 30%
• nCPAP 7cmH2O, FiO2 31%
• Intubasi, VTP PIP 25cmH2O, PEEP 7
cmH2O, FiO2 30%
ICD X
• P 04 NKB-SMK
• P07.2 BBLR
• P22.9 Respiratory Distress of newborn, unspecified
TERIMAKASIH