LAPORAN PAGI

Senin, 17 April2023

Presentan : Muhammad Diastika Bakhtiar

Moderator : dr. Indarwati Setyaningsih, Sp.S (K)

Pasien DPJP Pasien Baru Neurologi 14-16 April 2023

No Nama Umur RM Diagnosis Subdivisi DPJP

1. M Fauzan 29 th 02.02.22.41 Cephalgia onset akut intensitas berat cum otalgia dextra cum febris ec encephalitis dg rhinosinusitis kronik Infeksi SK

2. Agus S 52 th 02.05.43.80 PN VII et XII dextra UMN cum hemiparese dextra cum lesi UMN dextra onset akut ec SNh dd SH CV AG

3. Muhjadi 61 th 02.05.43.88 Tetraplegi spastik cum hipoestesi segmental setinggi C4 kebawah ec SCI TIM KD

4. Dwi 63 th 02.01.06.53 LBP mixed type onset kronik progresif cum radicular pain ec skeletal metas pada HNP Lumbal Nyeri WN
Sumarmi
5. Tri W 56 th 02.03.85.76 Somnolen cum sindrom PTIK cum GTCS cum tanpa lateralisasi ec brain metastasis pada NSCLC Onko KD

6. TN IR 61 th 02.05.44.29 Hemiparese dextra onset akut cum SNH dd SH CV dr.AG

7. Ny R 67 th 02.01.04.78 LBP onset kronis progresif cum parastesia segmental S1-S5 ec vertebral metas Onko dr KD

8. Tn U 64 th 02.05.44.31 Sopor cum lateralisasi dextra ec ICH IVH, HT emergency Onko dr KD

9 Tn A 42 th 02.05.44.35 Delirium cum lateralisasi dextra cum cephalgia onset kronis progresif ec susp SOP dd abses cerebri pada pasien B20 Infeksi dr SK

10. Ny S 47 th 02.05.44.40 Coma cum Lateralisasi dextra cum Riwayat cephalgia ec susp neoplasma primer (meningioma) Onko dr YD

11. Tn N 56 th 01.18.53.97 Hemiparese sinistra cum PN VII et XII sinistra cum gangguan kognitif onset akut ec vascular (SNH dd SH) dd brain metastasis primer CV dr PA
dalam pelacakan
Pasien Raber
Pasien Baru Neurologi 14-16 April 2023
No N19ama Umur RM Diagnosis Subdivisi DPJP
1. yusroni 67 th 01.98.75.73 Distonia facial sinistra onset akut ec therapy related pada Riwayat adenocarcinoma recti st II Muskuler AA
2. Teguh 79 th 02.05.40.03 Penkes onset akut cum lateralisasi dectra ec vaskuler dd brain metastasis pada HT, Confirmed covid derajar sedang, susp Ca Buli CV AG

3. Sri Sulastri 42 th 02.05.43.39 Coma onset akut cum tanpa lateralisasi cum tanda lesi UMN bilateral ec susp encephalitis viral dd bacterial dg edema cerebri Infeksi SK

4. Hendro 40 th 01.94.91.06 Riw afasia global cum lateralisasi dextra sequele cum PN VII et XII dextra UMN cum riw GTCS cum dementia vaskukler ec post stroke CV AG
infark pada pasien hematemesis
5. Avisha N 27 th 01.82.58.02 Cephalgia cum neckpain tipe inflamatorik ec susp inflamatorik headache dd vasculitis dd psikogenic Nyeri YD
6. Tukiyo 53 th 02.02.12.80 Cephalgia tipe inflamatorik onset subakut tanpa lateralisasi ec susp vaskuler (SNH dd SH) CV AG

7. Sri M 60 th 00.41.17.87 Paraplegi spastik onset subakut progresif cum hipoestesi segmental setinggi VTh 6 kebawah ec susp vertebral metastasis pada pasien Onko YD
non-Hodgkin limfoma
8. Suhardi 70 th Sindrom vertigo mixed type onset akut ec BPPV dd infark vertebrobasilar pada pasien Thymic carcinoma Vertigo SS
9. Supriyati 68 th 01.84.29.08 Perubahan perilaku onset akut cum cephalgia cum lesi UMN dextra ec susp ANH dd SH CV PA

10. Mugiharjo 64 th Sopor cum tanpa lateralisasi onset akut ec susp brain metastasis pada pasien BLBCL humerus dextra Onko RG

11. Lasiyem 74 th 02.05.43.87 Obs. General tonic seizure cum tanpa lateralisasi onset akut ec metabolic Epilepsi TY

12. Supardi 62 th Coma cum lateralisasi dextra onset akut ec susp stroke rekuren (SNH dd SH) pada pasien CHF post ROSC CV AG

13. Jenia Paula 23 th 02.04.42.23 Cephalgia cum nystagmus horizontal bidirectional onset akut ec intoksikasi benzodiazepin Toksikologi SS

14. Yawini 55 th 02.05.43.81 Sopor on sedasi cum delirium onset akut tanpa lateralisasi ec metabolic dd vaskuler CV AG
15. Ny. S 43 th 02.04.74.90 Gangguan kesadaran cum PN VII et XII UMN ec vascular SNH dd SH CV dr. PA

16. Ny S 59 th 02.05.44.43 Tetraparese flacid onset akut ec susp GBS dd myopati Nyeri dr. YD

17. Tn LB 73 th 02.05.12.33 Back pain mixed tipe kronis progresif cum paraparese spastik cum hipoestesi segmental setinggi VTh 8 kebawah cum retensi alvi ec susp Onko dr. RG
MESCC pada pasien efusi pleura

18. Ny DL 63 th 01.38.53.89 LBP tipe inflamatorik onset kronik progresif cum hipoestesi dermatome ec fraktur deengan canalis stenosis Nyeri dr YD
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• No. RM : 02.05.43.88
• Tanggal Lahir : 31 Desember 1962
• Usia : 61 tahun
• Status Pernikahan : Tidak menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Grabag, Magelang
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Pedagang
• Jaminan : Jasa raharja
• Masuk RS : 15/04/2023
 KELUHAN UTAMA
Rujukan dari RS Magelang dengan cedera medulla
spinalis cervical
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 Hari SMRS

Pasien post trauma kecelakaan motor, saat menghindari lubang dijalan kemudian jatuh dari
motor dengan posisi terbentur pada area mulut, kecepatan berkendara saat jatuh ±40-50
km/jam, pasien tidak menggunakan helm, posisi leher tertekuk menunduk saat jatuh, pasien
sadar dan tidak ada hilang ingatan, terasa nyeri leher kemudian keempat anggota gerak tidak bisa
digerakkan sama sekali dan kebas mulai dari leher bawah kebawah, BAK dan BAB tidak dirasakan,
sulit keluar. Kemudian pasien di bawa ke IGD RS Magelang dan di opname

Disangkal: penurunan kesadaran, nyeri kepala, pusing berputar, sesak nafas, kesemutan, tertusuk, tersetrum, panas pada empat anggota gerak,
pelo perot, gangguan menelan, gangguan pendengaran, kejang, gangguan memori, gliyer, demam, hipotensi, bradikardi.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3Hari SMRS
Pasien di rawat di RS Magelang dan sempat dilaporkan bila pasien mengalami bradikardi, disana dilakukan pemeriksaan
rontgen cervical, collar neck dan diberi terapi:
- loading Inj. Methylprednisolon 2000mg habis dalam 10-15menit (tanggal 12/04/2023) (30 mg/kgBB)
- Dilanjutkan Inj. Methylprednisolon 375mg/ jam selama 23 jam (tanggal 12/04/2023) (5,4 mg/kgBB)
- Dilanjutkan Inj. Methylprednisolon 125 mg/6jam
- Inj mecobalamin 1000mcg/8jam
- Dopamin 5 mcg/kgBB/menit
- Aminofilin drip 0.5 mg/kgBB/jam
- Selama perawatan tidak ada perbaikan pada keluhan kelemahan anggota gerak, tebal dari leher ke bawah dan kesulitan
BAK dan BAB

Disangkal: penurunan kesadaran, nyeri kepala, pusing berputar, sesak nafas, kesemutan, tertusuk, tersetrum, panas pada empat anggota gerak,
pelo perot, gangguan menelan, gangguan pendengaran, kejang, gangguan memori, gliyer, demam, hipotensi, bradikardi.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS

Keluhan kelumpuhan keempat anggota gerak menetap pasien lalu di rujuk ke RSUP Dr. Sardjito
untuk penanganan lebih lanjut

Disangkal: penurunan kesadaran, nyeri kepala, pusing berputar, sesak nafas, kesemutan, tertusuk, tersetrum, panas pada empat anggota gerak,
pelo perot, gangguan menelan, gangguan pendengaran, kejang, gangguan memori, gliyer, demam, hipotensi, bradikardi.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Disangkal:
 Infeksi hidung tenggorokan, gigi berlubang, batuk lama, batuk berdarah, penurunan berat badan drastis,
pengobatan TB, kontak dengan pasien TB, sariawan
 Tumor, kemoterapi, ataupun radioterapi
 Hipertensi, DM, jantung, stroke, kolesterol, ginjal, dan hati
 Alergi makanan dan obat
 Penyalahgunaan obat terlarang, tato, jarum suntik, alkohol, merokok, hubungan seksual berganti pasangan,
seks bebas
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Disangkal:
 Keluhan serupa
 Infeksi hidung tenggorokan, gigi berlubang, batuk lama, batuk berdarah, penurunan berat badan
drastis, pengobatan TB, kontak dengan pasien TB, sariawan
 Tumor, kemoterapi, ataupun radioterapi
 Hipertensi, DM, jantung, stroke, kolesterol, ginjal, dan hati
 Alergi makanan dan obat
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pasien tinggal di rumah sendirian

• Sosial ekonomi menengah kebawah
• Pembiayaan dengan menggunakan Jasa raharja
• Dengan penyakit saat ini, pasien tidak dapat bekerja dan bergantung pada
keluarga
 ANAMNESIS SISTEMIK
• Sistem Serebrospinal : Kelumpuhan pada keempat anggota gerak cum tebal mulai
dari leher bawah ke bawah. sulit buang air besar dan buang air kecil.
• Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
• Sistem Respiratori : tidak ada keluhan
• Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
• Sistem Genitourinari : tidak ada keluhan
• Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
• Sistem Integumental : tidak ada keluhan
• Sistem Endokrin : tidak ada keluhan
 RESUME ANAMNESIS
Laki-laki, 61 tahun rujukan RS Magelang dengan Cedera Medulla Spinalis
Cervicalis dengan kelumpuhan keempat anggota gerak serta kebas mulai dari
leher bawah ke bawah, sulit BAK dan BAB setelah mengalami kecelakaan
sepeda motor dengan posisi jatuh leher tertekuk menunduk. Sudah diberikan
terapi tetapi keluhan belum membaik sehingga pasien dirujuk ke RSS.
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Kelumpuhan pada keempat anggota gerak cum tebal mulai dari leher
Diagnosis Klinis bawah ke bawah cum sulit BAK dan BAB onset akut

Diagnosis Topis Medulla spinalis Cervical 4

Diagnosis Etiologi Spinal Cord Injury segmen cervical ASIA Scale A

 STATUS GENERALIS (15/4/2023)
• Keadaan Umum : Lemah Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : E4V5M6
• BB : 68 kg Kepala : mesocephal, CA -/-, SI -/-, Vulnus Eksoriasi diatas
• TB : 163 cm bibir (+)
• IMT : 25.6
Leher : jejas (-), deformitas (-), luka (-)
Tanda Vital
TD : 118/66 mmHg (stabil) Thorax : paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
MAP : 83 mmHg jantung: BJ 1, BJ 2, murmur (-), gallop (-)
N : 63 x/min, reg (stabil)
RR : 15 x/min, reguler Abdomen : supel, bising usus normal, hepar lien tidak
T : 36.4 C (normal)
SpO2 : 98% NRM 10 lpm teraba, tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
NPS : 3 (leher) Extremitas : akral hangat, deformitas (-)
ID Pain : 1 (Tebal), NPS: 4
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (15/4/23)
• Pupil isokor, ∅ 3 mm/3 mm
• Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+
Eutrophy Eutrophy • Nn. Craniales: dalam batas normal
-
- Hoffman(-)
Hoffman (-) • Tanda rangsang meningeal:
Tromner (-) Tromner (-)
- - - Burdzinki 2-4 (-)
- Kernig sign (-)
- - - Kaku kuduk (tidak dilakukan)
• Sensibilitas: hipoestesi setinggi segmen C4 kebawah komplit
• Vegetatif: Retensi urin et alvi
- -
Eutrophy Eutrophy • Reflek abdomen superficial : negatif
Babinski (-) Babinski (-) • Reflek abdomen profunda : negatif
Clonus - Clonus - • Reflek Bulbokavernosus : negatif

Gerak TTT/TTT Kekuatan 000/000

TTT/TTT 000/000
 PEMERIKSAAN LAB (15/04/2023)
Parameter Hasil Nilai Normal Parameter Hasil Nilai Normal
Leukosit Albumin
15.2 4.50 – 11.50 3.67 3.97 – 4.94
Eritrosit 4.13 4.0 – 5.40 GDS 254
Hb 11.9 12.0 – 15.0 BUN 50 6 – 20
Hct 36.7 35.0 – 49.0
Trombosit Creatinin 1.58 0.5 – 0.9
118 150 – 450
Neutrofil 96.7 50 – 70 Natrium 138 135 – 145
Limfosit 1.1 18 – 42
Kalium 4.0 3.5 – 5.10
Monosit 2.2 2.0-11.0
Eosinofil 0.0 1.0-3.0 Klorida 101 98 – 107
Basofil 0 0.0-2.0 Kalsium 2.02 2.15-2.50
SGOT 22 < 32 U/L
Magnesium 2.7 1.6-2.6
SGPT 34 < 33 U/L
Kesan : Leukositosis dominan neutrofil, Hiperglikemi, trombositopeni, AKI, hipoalbumin ringan
 Pemeriksaan Urine (15/04/2023)
Parameter Hasil Nilai Normal
Urobilinogen
Normal Normal
Blood +3 Negatif
Keton negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Protein +1 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit esterase +2 Negatif
Kreatinin 50 <50
Albumin 80 <30
Leukosit 148.5 < 25

Kesan : ISK Bakterial

RONTGEN THORAX (15/04/23)

Kesan :
- Bronchitis
- Besar cor normal
- Spondyloarthrosis thoracalis
RONTGEN Cervical (12/04/23)

Kesan :
-Spondylosis cervicales
-Tak tampak tanda-tanda fracture/lithesis
 DIAGNOSIS AKHIR

Tetraplegia spastik (fase spinal shock) cum hipoestesi segmental setinggi C4

Diagnosis Klinis kebawah cum retensi urin et alvi onset akut

Diagnosis Topis Medulla spinalis segmen Cervical 4

Diagnosis Etiologi Spinal cord injury segmen cervical, ASIA Scale A

Diagnosa Lain hiperglikemi, trombositopeni, AKI, hipoalbumin ringan, ISK

 DAFTAR MASALAH

• Penegakan diagnosis
• Defisit neurologis
• Manajemen terapi
• Problem metabolic (AKI, hiperglikemi, hipoalbumin, trombositopeni)
• ISK Bakterial
 PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologi Terapi Non Farmakologi
- Inf NaCl 0.9% 16 tpm - Monitoring KU/VS/GCS/Defisit neurologi

- - Diet EPT
Inj. Methylprednisolone 125 mg/ 6 jam
- Neck collar rigid
- Inj Mecobalamin 1000 mcg / 8 jam
- MRI cervical non kontras
- Inj Ranitidin 50mg/12jam
- Konsul Rehab Medik bila hemodinamik stabil
- Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj Ondancentron 4 mg / 12 jam
- PO Lactulac syr 2 x 10 cc
 KONSULTASI BAGIAN LAIN
Hasil Konsul UPD Endokrin ec hiperglikemi:
Assessment:
Hiperglikemi susp DM tipe lain (Steroid induced)
Advice:
1. Novorapid 4 iu- 4 iu- 4 iu
2. Cek GDBT dan GDP
 KONSULTASI BAGIAN LAIN
Hasil Konsul UPD Tropmed:
Assessment:
ISK bakterial
Advice:
1. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
 KONSULTASI BAGIAN LAIN
Hasil Konsul Bedah Saraf:
Assessment:
1. SCI cervical level NLI C4 complete type AIS A
2. Susp spinal cord contusion
Advice:
1. Awasi KU/VS/GCS dan deficit neurologis
2. Tidak ada Tindakan dari bedah saraf
3. Usul rawat paliatif
4. Lain-lain sesuai TS Neuro
 KONSULTASI BAGIAN LAIN
Hasil Konsul Kardio:
Assessment:
1. Bradikardi asimptomatik related SCI
Advice:
1. SA IV bolus bila HR<40 x/menit
2. Evaluasi EKG tiap 24 jam
 PROGNOSIS

▪ Death : ad malam
▪ Disease : ad malam
▪ Dissability : ad malam
▪ Discomfort : ad malam
▪ Dissatisfaction : ad malam
▪ Destitution : ad malam
TERIMA KASIH