Cased Based Discussion

SEORANG ANAK LAKI - LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN

KONSTIPASI DD/ FUNGSIONAL DD/ ORGANIK DD/ SUSPEK
HISCHPRUNG DISEASE, GIZI BAIK, BERAT BADAN KURANG,
PERAWAKAN PENDEK

IDENTITAS
Nama : An. A.Q
Umur / Tgl Lahir : 1 tahun 1 bulan
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Gondoriyo, Ngaliyan, Semarang
Agama : Islam
No. CM : D000662
Tanggal Periksa : 7 Juni 2023
I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Anamnesis : Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Rujukan RS Permata Medika dengan keluhan sulit buang air besar

Saat ini
Anak mengeluh sulit buang air besar sejak usia 6
bulan. Buang air besar setiap hari dengan jumlah
Anak saat ini masih anak sulit buang air besar selama
yang sedikit sekitar 1 ruas jari, konsistensi keras,
empat hari. Saat buang air besar anak tampak
dan berwarna hijau tua. Anak selalu tampak
mengejan dengan konsistensi keras, keluar kecil –
mengejan ketika buang air besar, keluhan tersebut
kecil berwarna hijau kecoklatan, keluhan tersebut
terus berulang dan berlangsung selama 6 bulan ini
masih tetap ada meskipun anak telah mendapatkan
1 Minggu sebelumnya anak ke klinik  sulit Buang
terapi laktulosa. Buang air besar terakhir kemarin
air besar selama 16 hari  di rujuk ke poli anak
sore. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah,
Permata medika diberikan obat Laktulosa 4 ml/ 12
nyeri perut, maupun perut membesar.
jam  setelah 3 hari konsumsi anak baru bisa
buang air besar  anak kembali sulit buang air
besar  di rujuk ke poli anak gastrohepatologi
RSDK

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Riwayat Penyakit Dahulu
• • Riwayat konstipasi berulang sejak usia 6 bulan
• • Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat dengan keluhan serupa (-)
• Riwayat masalah usus (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat gangguan perkembangan

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah lulusan SMA, bekerja sebagai wiraswasta.
• Ibu lulusan SMP, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
• Pembiayaan dengan JKN PBI. Kesan : ekonomi kurang

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Riwayat Pre Natal
• Lahir dari G2P1A0, 31 tahun, hamil aterm
• ANC 4x di bidan 1x di SpOG  USG : kesan normal
• Riwayat penyakit kehamilan: HT (-), DM (-), peny. Jantung (-), asma (-), demam (-), periksa TORCH (-)

Riwayat Natal
• Persalinan spontan dibantu bidan, aterm
• Lahir langsung menangis, sianosis (-), ikterik (-)
• BBL 2600 gram, PBL 47 cm

Riwayat Post Natal

Demam lama (-), kejang (-), batuk lama (-), ruam (-), perut membesar (-), riwayat kuning (-), kejang (-), biru(-),
meconium keluar setelah 24 jam

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Riwayat Imunisasi
• Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Makan minum

• 0 – 6 bulan : ASI
• 6 bulan – saat ini : ASI dan bubur buatan sendiri, anak makan bubur tersebut 2-3x/hari, sekali makan ½ mangkok
makan bayi

Riwayat Perkembangan
- o Anak belum dapat duduk sendiri
- o Anak belum dapat merangkak, hanya bisa merayap
- o Anak dapat menegakkan kepala saat usia 6 bulan
- o Anak dapat tengkurap saat usia 5.5 bulan
- o Anak dapat tersenyum spontan
- o Anak dapat mengenali orang tuanya, dan mengucapkan mama papa secara spesifik
- • Kesan: Keterlambatan perkembangan sektor motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial
I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Pohon keluarga

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Pemeriksaan Fisik Thorax : simetris statis dinamis, retraksi (-),
Cor: S1/S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Perempuan usia 1 tahun 1 bulan Pulmo : SD Vesikuler (+/+)
BB 7.7 kg, PB 71 cm Ronkhi (-/-)
Lila 13 cm, LK 48 cm Wheezing (-/-)
WHZ -1,44 SD/ WAZ -2,30 SD/ HAZ -2,54 SD/ HC Abdomen : Supel, timpani, BU (+) normal, nyeri tekan (-),
+1,24 SD schibala tidak teraba
Keadaan Umum : sadar, aktif
Frekuensi Nadi : 104 kali per menit, isi dan
tegangan cukup Ekstremitas:
Frekuensi Napas : 24 kali per menit Akral dingin (-/-) (-/-)
Saturasi oksigen : 98 % udara ruangan CRT kurang 2 detik/kurang 2 detik
Suhu : 36.4 C (axiler)
Kepala : ubun-ubun datar, mesosefal
Wajah : dismorfik (-), facies cooley (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, upslanting eye -/-
Telinga : low set ear -/-
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), flat nasal bridge (-)
Mulut : makroglosia (-), mikrognati (-)
Leher : webbed neck (-), pembesaran nnll (-), low posterior hairline (-), limfonodi tidak
teraba

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Daftar masalah
Konstipasi dd/Fungsinal
--------------dd/ Organik dd/ Hischprung disease
Berat badan kurang
Perawakan pendek
Global developmental delayed

Diagnosis
1. Diagnosis utama : Konstipasi dd/ fungsional
----------------------------------------------------dd/organik dd/Hischprung disease
2. Diagnosis komorbid :-
3. Diagnosis komplikasi :-
4. Diagnosis imunisasi : Imunisasi dasar lengkap, booster (+)
5. Diagnosis pertumbuhan : Gizi baik, berat badan kurang,
perawakan pendek, mesosefal
6. Diagnosis perkembangan : Suspek global developmental delayed
7. Diagnosis sosial ekonomi : Kesan sosial ekonomi kurang

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Terapi Asuhan Nutrisi Pediatrik
Peroral:
Laktulosa 5ml/8 jam Anak perempuan, usia 11 tahun 9 bulan
BB : 7.7 kg, BBI : kg PB : 71 cm, Lila : 13 cm , LK 48 cm
Diet : Usia tinggi 9 bulan
Makan 2 x ½ porsi Usia kronologis 1 tahun 1 bulan
Asi ad lib

Program: Kebutuhan dalam Cairan Kalori Protein Lemak

- Retriksi protein susu sapi dan 24 jam 770 ml 968 kcal 13,2 g 13,2 g
turunannya
- Rencana Pemantauan (Evaluasi Lunak 2 x ½ porsi 406 15,15 13,27
selama 2 minggu) Air putih 600 - - -
- Rencana tindakan colon in loop bila
Total 600 406 15,15 13,27
setelah evaluasi 2 minggu tidak
terdapat perbaikan %AKG 77,9% 41,9% 114,8% 100%

Saran : ONS 6 x 100 cc

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Pembahasan

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 KONSTIPASI
Kesulitan atau jarang buang air besar yang terjadi selama setidaknya dua minggu

Organik Fungsional

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Patogenesis konstipasi fungsional
Red flags
• Konstipasi sejak awal kehidupan (usia < 1 bulan)
Ditemukannya 1 tanda bahaya  dievaluasi
lebih lanjut untuk sebuah kelainan organik.
• Pengeluaran mekonium > 48 jam
• Riwayat keluarga dengan penyakit hirschsprung
Jika tidak ada tanda bahaya  dianggap • Darah pada feses tanpa disertai fisura ani
sebagai konstipasi fungsional, sampai • Gagal tumbuh
terbukti kecurigaan kelainan organik. • Muntah bilious
• Demam
• Distensi abdomen
• Penurunan tonus/ refleks ekstremitas inferior
• Rambut area vertebra
• Sacral dimple
• Skar anus

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Red Flags Suggesting an Organic Cause of Constipation in Children

RED FLAGS
SUGGESTED DIAGNOSES
Delayed passage of meconium (more than 48 hours after birth) Hirschsprung disease, cystic fibrosis, congenital malformation of
anorectum or spine

Onset before one month of age Congenital malformation of anorectum or spine, Hirschsprung
disease, allergy, metabolic/endocrine condition

Failure to thrive Hirschsprung disease, cystic fibrosis, metabolic condition

Severe abdominal distension Hirschsprung disease, impaction,

Tight anal sphincter , Abnormal position of anus Hirschsprung disease, anorectal malformations

Pilonidal dimple covered by tuft of hair Spinal cord abnormality

Abnormal neurologic examination (absent anal wink, absent Spinal cord abnormality
cremasteric reflex, decreased lower LIMB reflexes and/or tone)

No response to conventional treatment Hirschsprung disease, neurenteric problem, spinal cord abnormality

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Gejala dan tanda klinis

Anamnesis: Pemeriksaan fisik

• Berkurangnya frekuensi defekasi • Distensi abdomen
• Nyeri dan distensi abdomen  • Bising usus normal, meningkat,
hilang sesudah defekasi atau berkurang
• Riwayat tinja yang keras • Massa abdomen (skibala)
• Anoreksia • Fisura ani dan ampula rekti yang
• Berat badan sulit naik besar dan lebar
• Feses menyemprot setelah colok
dubur

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Tatalaksana konstipasi
Terdapat 4 tahap tatalaksana konstipasi yaitu:

1. Edukasi  edukasi orang tua mengenai rencana terapi secara detail, mencakup terapi disimpaksi, rekomendasi diet,
terapi maintenance, pemantauan rutin, serta toilet training.
2. Disimpaksi dengan:
• Mineral oil (paraffin liquid) dosis 15-30 ml/tahun umur (maksimal 240 ml/24 jam) kecuali pada bayi
• Larutan polietilen glikol (PEG) 20 ml/kg/jam (maksimal 1000 ml/jam) diberikan melalui pipa nasogastric selama 4
jam per hari
• Enema fosfat hipertonik (3 ml/kg 2 kali sehari maksimal 6 kali enema)
• enema garam fisiologis (600-1000 ml) atau 120 ml mineral oil
• Pada bayi gunakan supositoria/ enama glisrein 2-5 ml
3. Terapi rumatan  modifikasi perilaku, laksatif oral,hidrasi yang baik, olahraga teratur dan diet seimbang (tinggi serat:
biji-bijian utuh, buah-buahan, dan sayuran), rekomendasi serat oleh AAP  0,5-35 mg/hari
4. Behavioral therapy dan biofeedback therapy

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Differential Diagnosis of functional Constipation in Children

Hirschsprung disease

Diagnosis
• Anorectal manometry
• Rectal suction biopsy
Klasifikasi
a. Ultrashort segment  segmen aganglionosis
hanya sampai rectum, di bawah rectosigmoid
junction
b. Short segment HSCR  segmen aganglioniosis
sampai rectosigmoid
c. Long segment HSCR  meluas ke fleksura
splenikus atau kolon transversal/asenden
d. Total colonic aganglionosis  meluas sampai
sekum dan ileum distal
e. Extensive aganglionosis  meluas sampai ke
jejunum

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Diagnosis

Pemeriksaan fisik:
Anamnesis:
• Distensi abdomen
• Pengeluaran mekonium > 48 jam
• Failure to thrive
• Perut kembung
• Demam
• Poor feeding
• Tanda akut abdomen
• Muntah bilious
• RT: sfingter ani hipertoni, rektum
• Konstipasi kronis disertai diare
kosong, BAB menyemprot,
intermiten
• konsistensi semi-cair, dan berbau
Ketergantungan enema
tidak sedaP.

Pemeriksaan penunjang:
FPA, Colon in loop, manometri anorektal, biopsi rektal (gold standard)

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Tatalaksana

1. Dekompresi
→ dilakukan bila perut kembung dan muntah berwarna hijau. Dilakukan dengan pemasangan pipa orogaster
/ nasogaster.
2. Perbaikan keadaan umum
→ resusitasi cairan, pemberian antibiotik spektrum luas untuk cegah sepsis, dan rehabilitasi nutrisi.
3. Tindakan bedah
Pada dasarnya terapi penyakit hirschsprung hanya dapat dicapai dengan pembedahan, yaitu berupa
pengangkatan segmen usus aganglion diikuti dengan pengembalian kontinuitas usus. Prosedur operasi 1
tahap memungkinkan jika diagnosis dapat ditegakkan lebih awal sebelum terjadi dilatasi kolon pada
hirschsprung’s disease short segment, sedangkan untuk penyakit hirschsprung long segment dan total
kolon aganglionosis sebaiknya dilakukan dalam 2 tahap.

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Tatalaksana

• Tindakan bedah sementara (pembuatan stoma)

→ dapat berupa tindakan emergensi dan elektif.
→ dibuatkan colostomy sementara sampai usia 6-12 bulan untuk dekompresi kolon.
• Tindakan bedah definitif : prosedur Swenson, prosedur Duhamel, prosedur Reihbein, prosedur Soave, dan
Laparoscopic assisted pull through.

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
Prognosis

• <1% membutuhkan kolostomi permanen

• 10 tahun follow up > 90% pasien post op Prognosis diitentukan oleh:
• Panjang segmen aganglionik
mengalami penyembuhan • Prosedur pembedahan yang dilakukan
• Kematian akibat komplikasi tindakan: 20% • Ada tidaknya komplikasi bedah
• Pasien HSCR usia > 10 tahun  prevalensi tingi • Keadaan sosial, dukungan keluarga.
mengalami inkontinesia fekal dan kualitas
hidup yang rendah

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Anorectal malformation

Diagnosis

• Physical examination
• barium enema

Note abnormal and anterior displacement of anus.

Spinal cord abnormality

Diagnosis : Spinal magnetic resonance imaging, anorectal manometry,

Daftar pustaka
• Ranuh, Reza Gunad D. Rekomendasi Gangguan Saluran Cerna Fungsional. IDAI. 2016;33.
• Hasosah M. Chronic Refractory Constipation in Children: Think Beyond Stools. Glob Pediatr Heal. 2021;8.
• Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in
infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–74.
• Walia R, Mulheran N, Khan R, Cuffari C. Chronic constipation in children: An overview. Pract Gastroenterol. 2013;37(7):19–34.
• Brenner DM, Shah M. Chronic Constipation. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(2):205–16.

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i
 Terima kasih

I l m u K e s e h a t a n A n a k F a k u l t a s K e d o k t e r a n U n i v e r s i t a s D i p o n e g o r o - R S U P D r. K a r i a d i