Chapter 9

Anatomy singkat
• Tuba eustachius nama lain tuba auditory, atau tuba faringotympanic
• +-36 mm , kemiringan 45 derajat pada dewasa
• Run forward downward medially
• 2 part bony dan fibrocartilaginous
• Bagian fibrocartilaginous melipat menjadi bagian roof dan medial lamina
• Lateral lamina terbentuk dari jaringan fibrous
• The cartilage at this end raises an elevation called torus tubarius, which is situated in the lateral wall of the
nasopharynx, 1–1.25 cm behind the posterior end of inferior turbinate.
Otot terkait
tensor veli palatini, levator veli palatini and salpingopharyngeus
TVP melekat pada lateral lamina dari tube yang ketika berkontraksi akan membuat tuba terbuka  dilator
tube muscle
Peran dari LVP dan SP masih diragukan dalam pembukaan tuba
LVP merupakan otot yang berjalan pararel dan inferior pada tuba pars kartilago yang dimana ketika kontraksi
ia akan mendorong tuba upward dan medial yang akan membantu membuka tuba

Ada struktur yang disebut dengan elastin hinge

Fungsinya untuk recoil, menutup saat tidak ada
Aksi dari musculus
 Sama halnya dengan ostmaan pad of fat
LINING OF THE EUSTACHIAN TUBE

Pseudo stratified columnar bersilia

Bersamaan dengan goblet sel yang mengsekresi mucus.
Pada submucosa yang pars kartilago, banyak mengandung seromucinous glands
Nerve supply
• Cabang timpani nervus CN IX mensupply sensory dan
parasymphatetic secretomotor fibers pada mucosa tuba
• M. Tensor Veli Palatini (TVP) dipersarafi oleh cabang nervus CN V
pars mandibula
• M. Levator veli palatini dan M. Salphingopharyngeus menerima
suplai saraf motoris dari plexus pharyngeus (bagian cranial dari
nervus XI melalui vagus )
Perbedaan dewasa dan anak
Fungsi
• Secara umum ada 3 fungsi dari tuba eustachius
1. Ventilasi  regulasi tekanan pada telinga tengah
2. Proteksi dari tekanan suara nasopharyngeal dan reflux nasopharyngeal
3. Sebagai jalur pembuangan sekresi telinga tengah
Ventilation and regulation
• Untuk pendengaran yang optimal sangat penting
agar tekanan kedua timpanic membrane sama.
Seperti kita tau adanya tekanan positif dan negative
mempengaruhi pendengaran
• Normalnya Tuba ini menutup dan membuka
menguap dan menelan
• Postur juga mempengaruhi tuba  pada posisi
recumbent tuba akan kurang efisien dalam
membuka karena venous engorgement
• Fungsi tuba pada anak relative lebih kurang efektif
 normalisasi pada usia 7-10 tahun
Protektif
• Fungsi protektif pada keadaan abnormal suara
dengan tekanan tinggi dapat ditransmisikan melalui
tuba sehingga akan mengganggu pendengaran
• Normalnya tuba akan terus menutup untuk
menghalau suara suara ini.
• Fungsi protektif lainnya adalah mencegah refluks
dari nasopharyngeal yang ternyata juga bisa
disebabkan oleh tekanan tinggi suara
Pembuangan
• Mucous membrane of the eustachian tube and anterior part of
the middle ear is lined by ciliated columnar cells.
• Arah pergerakan cilia menuju ke faring
EUSTACHIAN TUBE FUNCTION TESTS
• Valsava test
• POLITZER TEST
• Catheterization
• Toynbee’s Test
• Tympanometry
• Radiological test
• Saccharine or methylene blue test
• Sonotubometry
Valsava test
• Diamati melalui otoscope
• Pada saat valsava udara akan melewati tuba dan akan mendorong keluar MT yang
bisa diamati di otoscope
• Akan ada crackling sound bila ada cairan pada middle ear atau hissing sound bila ada
perforasi MT
• Hanya 65 % orang yang bisa valsava (?) jadi hasil negative pada valsava tidak
membuat blockade tuba tegak
• Tidak boleh dilakukan pada  atrophic scar, takut ruptur ; bila ada infeksi pada
nasofaring  infeksi terdorong ke telinga tengah
Politzer test
• Dilakukan pada anak anak yang tidak bisa melakukan valsava
• Alat ditaruh di salah satu sisi lubang hidung yang tubanya ingin
diperiksa
• Lubang hidung satunya ditutup, alat dipompa disaat yang
sama pasien menelan atau berbicara ik,ik,ik
• Pada telinga yang tubanya diperiksa akan dipasang
auscultation tube untuk memeriksa adanya hissing sound
CATHETERIZATION
• Hal hal yang harus diperhatikan
1. Kateterisasi beresiko melukai opening dari tuba
2. Bleeding nose
3. Bisa ada transmisi infeksi dari nasofaring ke telinga
tengah
4. Pada atrophic area membran timpani bisa ruptur
karena tekanan yang diberikan oleh alat
Toynbee’s test
TYMPANOMETRY (ALSO CALLED
INFLATION–DEFLATION TEST)
• Test dilakukan dengan membuat tekanan negative
dan positif pada telinga, pasien kemudian diminta
untuk menelan
• Kemampuan tuba eustachius untuk
menyeimbangkan tekanan pada telinga tengah yang
dinilai disini
RADIOLOGICAL TEST.
• Test menggunakan cairan kontras. Cairan kontras dimasukkan melalui
perforasi yang sudah timbul sebelumnya kemudia dilihat clearance dari
tuba
• Hasilnya dalam waktu yang dibutuhkan untuk membersihkan
• Test ini sudah tidak popular sekarang
SACCHARINE OR METHYLENE BLUE
TEST
• Cairan sakarin (manis) diletakan pada telinga tengah melalui
perforasi yang sudah ada sebelumnya,
• Kemudian waktu dihitung lamanya sampai muncul terasa manis
pada mulut yang artinya waktu yang diperlukan untuk
melakukan clearance
• Methylene blue sama namun lebih dilihat karena adanya warna
• Bisa juga dengan indirect eardrops jadinya muncul rasa tidak
enak di lidah
SONOTUBOMETRY
• Test ini sedang tahap perkembangan
• Test dilakukan dengan mengaplikasikan suara melalui
nasofaring kemudian suara akan didengar dengan microphone
melalui telinga luar.
• Pada tuba yang paten maka suara akan terdengar lebih jelas
• Keadaan seperti menelan bisa mengganggu hasil pemeriksaan
DISORDERS OF EUSTACHIAN TUBE
• Tubal blockage
• Adenoids
• Cleft palate and tubal function
• Down syndrome
• Barotrauma
Tubal Blockage
Sumbatan dapat berupa mechanical,
fungsional, dan keduanya

Mekanikal : bisa dari intrinsic (alergi, inflamasi)

dan ekstrinsik (tumor nasofaring dan adenoid )

Fungsional : collapse tuba oleh karena

peningkatan compliance dari tuba  resist
pada tubal opening. Bisa dikarenakan oleh
lemahnya M. Tensor veli palatini
Tubal Blockage
Gejala :
1. Otalgia mild to severe
2. Hearing loss
3. Popping sentation
4. Tinnitus dan gangguan keseimbangan

Tanda :
5. Retracted membrane timpani
6. Congestion (jadi karena tertariknya MT
sampai menempel pada maleus dan pars
tensa)
7. Transudate (dibelakang MT)
8. Bisa ada CHL
9. Pada kasus yang parah seperti barotrauma
(bisa ada hemotympanum)
Adenoids
• Bagaimana cara adenoid mempengaruhi tuba?

1. Obstruksi karena massa

2. Sebagai reservoir pathogen
3. Pada keadaan alergi, mast cell dari adenoid akan
melepaskan mediator inflamasi yang akan
menyebabkan penyumbatan tuba

Adenoid pada kondisi diatas bisa menyebabkan

otitis media sehingga adenoidectomy dapat
membantu.
Cleft palate
• Pada cleft palate ada beberapa hal yang mempengaruhi tubal
1. Pada pasien dengan cleft palate, bisa terjadi abnormalitas pada torus tubarius dimana torus tubarius
menunjukkan densitas tinggi elastin yang menyebabkan tuba sulit untuk membuka
2. Pada 40% orang dengan cleft palate, m. TVP tidak menempel pada torus tubarius. Dan pada yang insersio
pada torus tubarius, fungsinya buruk.

Otitis media with effusion is common in these patients. Even after repair of the cleft palate deformity,
many of them require insertion of grommets to ventilate the middle ear.
Down syndrome
• Pada down syndrome terdapat penurunan fungsi dari M. TVP dan bentuk abnormal dari nasofaring
• Iya gitu aja wkwk
RETRACTION POCKETS AND
EUSTACHIAN TUBE
• Pada ventilasi  udara masuk melalui tuba ke telinga tengah  lalu udara akan ke attic, aditus, antrum dan
mastoid air cell
RETRACTION POCKETS AND
EUSTACHIAN TUBE
• Mesotympani berhubungan dengan attic melalui 2 penyempitan (isthmus) yaitu anterior dan posterior
• Anterior  antara tendon dari m.tensor timpani dan stapes
• Posterior  m. stapedius dan pyramid dan prosesus dari incus
RETRACTION POCKETS AND
EUSTACHIAN TUBE
1. Obstruction of eustachian tube → Total atelectasis
of tympanic membrane.
2. Obstruction in middle ear → Retraction pocket in
posterior part of middle ear while anterior part is
ventilated.
3. Obstruction of isthmi → Attic retraction pocket.
4. Obstruction at aditus → Cholesterol granuloma
and collection of mucoid discharge in mastoid air
cells, while middle ear and attic appear normal.
• Principles of management of retraction pockets
and atelectasis of middle ear would entail
correction/repair of the irreversible pathologic
processes and establishment of the ventilation.
PATULOUS EUSTACHIAN TUBE
• Unknown
• Paling sering terjadi pada rapid weight loss, pregnancy third trimester, multiple sclerosis
• Gejala yang sering dikomplain  mendengar nafas sendiri, autophony (mendengar suara sendiri).  disini
dalam arti yang lebih dari biasanya, lebih sensitive, lebih intens.
• Akut  biasa self limiting
• Weight gain, Potassium iodide, pada kasus yang kronis dan lama bisa dilakukan kauterisasi dan insersi
grommet tube
Examination
• pharyngeal end Posterior rhinoscopy, rigid nasal endoscope or flexible nasopharyngoscope
• Tymphanic end : dengan endoscope, middle ear endoscope
• Kalau dengan otoscope untuk melihat adanya retraksi pada MT
Chapter 10
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Definisi  inflamasi akut pada telinga tengah oleh organisme pyogenic middle ear implies middle ear cleft,
i.e. eustachian tube, middle ear, attic, aditus, antrum and mastoid air cells.

• Etiologi  infant dan anak anak pada kondisi sosioekonomi rendah. Sering kali diawali oleh infeksi virus
diikuti oleh organisme yang menginvasi telinga tengah

• Rute infeksi  tuba (pada anak anak lebih pendek, lebar dan landai). Pada saat menyusui melalui ASI atau
botol, pada posisi horizontal akan membuat cairan masuk ke tuba. Pada orang yang sering berenang juga
bisa . Rute kedua adalah melalui telinga luar  misalnya saat ada trauma lalu infeksi masuk melalui gendang
telinga yang perforasi. Yang terakhir melalui darah (uncommon)
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Faktor predisposisi
1. Recurrent attacks of common cold, upper respiratory tract infections and exanthematous fevers like measles,
diphtheria or whooping cough.
2. Infections of tonsils and adenoids.
3. Chronic rhinitis and sinusitis.
4. Nasal allergy.
5. Tumours of nasopharynx, packing of nose or nasopharynx for epistaxis.
6. Cleft palate.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Faktor predisposisi
Secara bacteriology, organisme yang umum menyebabkan OMA  Streptococcus pneumoniae (30%),
Haemophilus influenzae (20%) and Moraxella catarrhalis (12%). Other organisms include Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus and sometimes Pseudomonas aeruginosa
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
Clinical features
1. Stadium oklusi  terjadinya edema dan hyperemia pada nasofaring dekat dengan tuba eustachius kan
membuat sumbatan pada tuba eustachius yang nantinya akan menimbulkan tekanan negative  retraksi
dan efusi. Gejala : penurunan pendengaran, nyeri telinga. Biasanya belum demam. Tanda  dilihat dengan
otoscope : lebih prominance prosesus lateral dari maleus, CoL hilang, membrane timpani retracted

2. Stadium presupurasi / hiperemis  tubal occlusion prolong  pyogenic organism invade  cavitas jadi
hiperemis  MT jadi congesti (memerah) bisa muncul eksudat juga. Gejala  nyeri telinga yang bahkan
sampai mengganggu tidur. Penurunan pendengaran dan tinnitus bisa muncul, namun biasanya pada
dewasa. Pada anak anak bisa muncul demam, dan gelisah. Tanda  muncul kemereahan dari pars tensa
sepanjang maleus (cartwheel app).
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
Clinical features
3. Stadium supurasi  dari kata supurasi artinya sudah ada kumpulan pus pada telinga tengah dan beberapa
ekstensi ke mastoid. Ciri khas  bulging. Gejala  nyeri telinga lebih sakit lagi, penurunan pendengaran
semakin berat, demam pada anak anak, bisa muncul mual. Tanda  MT merah dan bulging
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Clinical features
Stadium resolusi  MT rupture  pus keluar, gejala nyeri berkurang. Jika tatalaksana benar maka sebelum
rupture seharusnya sudah membaik. Gejala  nyeri telinga membaik, demam menurun (pada anak anak
biasanya yang tadinya nangis jadi tenang). Tanda  ada cairan pada liang telinga berupa pus maupun darah.
Biasanya perforasi terjadi pada anteroinferior pars tensa
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Clinical features
Stadium komplikasi  ketika virulensi organism tinggi atau resisten  resolusi mungkin tidak ada terjadi, dan
malah akan menyebar ke struktur telinga tengah yang lain. Hal ini bisa mengarah ke mastoiditis akut, abses
subperiosteal, meningitis, abses otak, sinusitis.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Tatalaksana
1. Antibacterial therapy.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
• Tatalaksana
1. Antibacterial therapy.
Diindikasikan pada semua kasus dengan demam dan nyeri telinga berat.
As the most common organisms are S. pneumoniae and H. influenzae, the drugs which are effective in acute
otitis media are ampicillin (50 mg/kg/day in four divided doses) and amoxicillin (40 mg/kg/day in three divided
doses)
Yang alergi? cefaclor, co-trimoxazole or erythromycin
Pada kasus kasus seperti bakteri Beta-lactamase H. influenzae or M. catarrhali  amoxicillin clavulanate,
augmentin, cefuroxime axetil or cefixime may be used

Minimum AB adalah 10 hari  MT Kembali normal, pendengaran kembali. Tapi kebanyakan pasien 3 hari
langsung minta rujukan ke THT . Kalau AB berhenti tiba tiba karena telinga sudah merasa enak?  may lead
to secretory otitis media and residual hearing loss.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
2. DECONGESTANT NASAL DROPS
Ephedrine nose drops (1% dewasa 0,5 % anak) atau oxymetazoline  untuk mengatasi edema

3. Oral nasal Decongestant

Pseudoephedrine 30 mg 2xsehari / kombinasi dengan antihistamin  memiliki outcome yang sama dengan
nasal drop

4. Analgesic
pct to reduce pain dan fever

5. Ear toilet
 drymopped with sterile cotton buds and a wick moistened with antibiotic may be inserted.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
6. Dry local heat
Mengurangi nyeri

7. Myringotomy
 Insisi MT jika bulging dan nyeri akut. Yang kedua jika incomple resolution dengan AB. Yang ketiga ada
persisten efusi dalam 12 minggu.
ACUTE SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
ACUTE NECROTIZING OTITIS MEDIA
Variasi dari otitis media supuratif akut
Paling sering ditemukan pada anak anak dengan measles, scarlet fever or influenza
 Causative organism is β-haemolytic streptococcus.
Rapid destruction of MT annulus, mucosa of promontory, ossicular chain and even mastoid air cells.

Tatalaksana : early institution of antibacterial therapy. It is continued for at least 7–10 days. Cortical
mastoidectomy jika ada indikasi
Otitis media with effusion
• SYN. SEROUS OTITIS MEDIA, SECRETORY OTITIS MEDIA, MUCOID
OTITIS MEDIA, “GLUE EAR”
Merupakan kondisi yang perlahan tidak terdeteksi  akumulasi cairan pada celah telinga tengah
Bisa kental maupun cair
Biasanya terjadi pada anak anak sekolah
Otitis media with effusion
Patogenesis
Ada 2
1. Malfungsi dari Tuba eustachius  seperti sudah dijelaskan sebelumnya
2. Peningkatan aktivitas secretorik pada mucosa telinga tengah
Otitis media with effusion
Etiologi
1. Malfungsi tuba
Bisa karena
a. Adenoid hyperplasia
b. Chronic rhinitis and sinusitis
c. Chronic tonsillitis  menghambat pergerakan dari palatum mole  menghambat pergerakan dari
pembukaan tuba
d. Tumor of nasopharynx
e. Defect palatum
Otitis media with effusion
Etiologi
2. Allergy
Seasonal dan tahunan allergy  edema memblock tuba. Bisa juga mekanisme karena alergi meningkatkan
sekresi cairan pada telinga tengah sebagai shock organ
3. Unresolved otitis media
Antibiotik yang tidak adekuat pada OMA, mungkin bisa membuat infeksi menjadi inaktif namun gagal untuk
kembali seperti semula. Low grade infection on  stimulus untuk mukosa menghasilkan secret
4. Viral infections
 Varian adeno – dan rhinovirus bisa menginvasi telinga tengah dan membuat stimulus
Otitis media with effusion
Clinical features
1. Gejala (biasanya mengenai usia 5-8 tahun)
a. Hearing loss (bisa menjadi satu-satunya gejala). Biasanya gejala tersembunyi namun tidak melebihi 40
decibel
b. Delayed dan defective speech  karena ada hearing loss maka kemampuan bicara menurun
c. Mild earches  perlu digali apakah history dari ispa yang disertai dengan nyeri telinga sebelumnya.

2. Penemuan otoscopic
MT biasanya menjadi dull atau opak dengan CoL hilang. Bisa menjadi
warna kuning, abu abu, atau kebiruan. Bisa terlihat blood vessel tipis
pada maleus dan perifernya. MT bisa ada retraksi dam bulging. Terakhir
bisa ada bubbles.
Otitis media with effusion
Hearing test
1. Tuning fork  CHL
2. Audiometry  CHL 20-40 db, kadang ada SNHL karena cairan menekan round window sehingga getaran
tidak terjadi . Gejala hilang dengan evakuasi cairan
3. Impendance audiometry  type B
4. X-ray mastoid
Otitis media with effusion
Treatment
1. Decongestant
2. Antialergic
3. Antibiotic  berguna pada ispa dan unresolved case
4. Middle ear aeration  pasien perform valsava manuever terkadang butuh batuan politzerization or
eustachian tube catheterization, pada anak anak dibantu mengunyah permen karet
Otitis media with effusion
Treatment
1. Myringotomy  insisi dan aspirasi. Jika ada mucus kental bisa diaplikasikan saline atau mucolitik biasanya
ada 2 insisi yaitu pada anteroinferior dan anterosuperior

2. Grommet insertion  jika myringotomy dan aspirasi tidak membantu dan cairan tetap ada, bisa dipasang
grommet untuk aerasi pada telinga tengah
Otitis media with effusion
Treatment
3. Tympanotomy or cortical mastoidectomy  terkadang dibutuhkan untuk menyingkirkan cairan
4. Surgical treatment for causative  Adenoidectomy, tonsillectomy and/or wash-out of maxillary antra may be
required
Otitis media with effusion
Biofilm
Mekanisme pertahanan bakteri yang dimana bakteri akan menempel pada material lalu akan membentuk
layer dan akan menghadang masuknya sel sel darah putih antibody, antibiotic namun bisa menyalurkan
nutrient untuk bakteri.
Pada divisi THT chronic otitis media with effusion, chronic rhinosinusitis, and tonsil and adenoid infections.
They also form on tympanostomy tubes, stents and catheters kept for a long time
SEQUELAE OF CHRONIC SECRETORY
OTITIS MEDIA
1. ATROPHIC TYMPANIC MEMBRANE AND ATELECTASIS OF THE MIDDLE
EAR.
2. OSSICULAR NECROSIS  50 db
3. TYMPANOSCLEROSIS
4. RETRACTION POCKETS AND CHOLESTEATOMA
5. CHOLESTEROL GRANULOMA
RECURRENT ACUTE OTITIS MEDIA
Rentan usia 6 bulan – 6 tahun
Bisa sampai 5 kali setahun
Biasanya setelah ISPA
Keadaan rekuren terkadang sebelumnya masih ada efusi telinga tengah
Penyebab tersering recurrent sinusitis, velopharyngeal insufficiency, hypertrophy of adenoids, infected
tonsils, allergy and immune deficiency
Menyusui juga bisa jika posisi supinasi namun tidak dinaikkan kepalanya.
RECURRENT ACUTE OTITIS MEDIA
Tatalaksana

1. Finding the cause and eliminating it, if possible.

2. Antimicrobial prophylaxis.  Amoxicillin (20 mg/kg for3–6 months)
3. Myringotomy and insertion of tympanostomy tube  jika 4 serangan dalam 6 bulan atau 6 serangan dalam
1 tahun
4. Adenoidectomy with or without tonsillectomy.
5. Management of inhalant or food allergy.
AERO-OTITIS MEDIA (OTITIC
BAROTRAUMA)
Non suppurative condition  karena kegagalan tuba dalam menyeimbangkan tekanan pada level atmosfer
Biasanya terjadi pada turun pesawat, diving, dan keadaan keadaan perbedaan tekanan lainnya

Mekanisme
Sama halnya seperti prinsip fisika, udara akan mengalir dari tekanan tinggi ke rendah, jika tekanan pada
telinga tengah tinggi maka tuba akan terbuka untuk menyeimbangkan tekanan begitu pula sebaliknya
namun butuh bantuan seperti valsava manuever atau menelan atau menguap.
Pada peningkatan tekanan nasopharynx >90 mmHg tuba akan “locked” karena soft tissue terdorong ke
lumen
Pada tuba yang sudah edema perbedaan tekanan sedikit saja bisa menyebabkan “locking”
Sudden negative pressure in the middle ear causes retraction of tympanic membrane, hyperaemia and
engorgement of vessels, transudation and haemorrhages
AERO-OTITIS MEDIA (OTITIC
BAROTRAUMA)
CLINICAL FEATURES
Nyeri telinga hebat, hearing loss, tinnitus. Vertigo jarang
Mt retraksi
Telinga tengah dapat tampak air bubbles, hemoragic effusion, biasanya CHL

TATALAKSANA
catheterization or politzerization.
Pada kasus ringan nasal decongestant atau nasal or oral antihistamin
Myringotomy untuk unlock kalau tx lain tidak bisa
AERO-OTITIS MEDIA (OTITIC
BAROTRAUMA)
1. Avoid air travel in the presence of upper respiratory infection or allergy.
2. Swallow repeatedly during descent. Sucking sweets or chewing gum is useful.
3. Do not permit sleep during descent as number of swallows normally decrease
during sleep.
4. Autoinflation of the tube by Valsalva should be performed intermittently
during descent.
5. Use vasoconstrictor nasal spray and a tablet of anti histaminic and systemic
decongestant, half an hour before descent in persons with previous history of
this episode
6. In recurrent barotrauma, attention should be paid to nasal polyps, septal
deviation, nasal allergy and chronic sinus infections.