Presentasi Kasus

IDENTITAS
• Nama : Tn. R
• Umur : 65 Tahun
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Agama : Islam
• Alamat : Kalisari Jakarta Timur
• Tanggal pemeriksaan : 26 April 2022
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
• Keluhan Tambahan : batuk dengan dahak putih kental
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang ke IGD pada pukul 03.00 WIB diantar istrinya dengan
keluhan sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
napas ini seperti terikat oleh tali yang kuat. Awalnya sesak dapat
diatasi oleh obat hisap, namun semakin hari sesak semakin
bertambah berat dan tidak menghilang meskipun sudah
menggunakan obat hisap dari dokter hingga akhirnya datang ke IGD.
• Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu batuk dengan dahak putih
kental yang berbau amis disertai rasa gatal tenggorokan. Batuk ini
muncul sesaat sebelum sesak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sesak dirasakan tanpa disertai nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk benda tajam atau ditiban
yang menjalar ke pundak punggung dan lengan. Sesak tanpa disertai nyeri ulu hati, atau rasa
begah, kembung, dan penuh di perut. Sesak juga tanpa rasa terbakar di dada bagian tengah. Sesak
tanpa rasa perih di tenggorokan. Sesak tanpa keluhan mual dan muntah. Sesak tanpa adanya
diare, konstipasi, serta sulit berkemih.
• Tidak ada riwayat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir lebih dari 10 kg. Tidak ada
keringat banyak hingga membasahi satu helai seprai pada malam hari. Saat ini pasien
mengkonsumsi obat rutin yaitu Fenoterol hydrobromide 100 mcg (Berotec 100 mcg) dipakai 3 kali
sehari dan budesonide 160 mcg kombinasi Formoterol fumarate 4,5 mcg (Symbicort turbuhaler)
dipakai 2 kali sehari untuk sesaknya yang didapatkan dari dokter spesialis paru di poli paru.
• Keluhan ini sudah sering kambuh dengan pola terhirup debu atau bau mencolok, kemudian batuk,
lalu sesak pada malam hari sebanyak 1-3 kali pada malam hari dalam sebulan, dan menyebabkan
pasien tidak mampu bekerja sehari-hari dan memilih untuk beraktivitas dirumah saja selama 2
tahun terakhir.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat pernah merasakan keluhan yang sama pada usia 30 tahunan
namun tidak pergi berobat sehingga pasien tidak tahu diagnosisnya namun
saat itu pasien hanya menggunakan obat-obatan warung dan membaik.
• Riwayat asma disangkal, riwayat infeksi saluran napas berulang disangkal,
riwayat tuberkulosis tidak ada, riwayat diabetes melitus tidak ada, riwayat
hipertensi terkontrol, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat gagal
ginjal tidak ada, riwayat stroke tidak ada
• Riwayat alergi obat tidak ada
• Riwayat kecelakaan lalu lintas tidak ada, riwayat operasi osteoporosis femur
dextra pada November 2017 dan femur sinistra Juni 2017.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, infeksi saluran napas
berulang, tuberkulosis, gagal ginjal, stroke pada keluarga inti (istri dan
anak) tidak ada sedangkan pada keluarga kandung (orang tua dan adik
kakak kandung) tidak diketahui.
• Bapak kandung memiliki riwayat diabetes namun sudah meninggal
dengan riwayat pengobatan yang tidak diketahui jenis obat yang
digunakan dan apakah pengobatan rutin atau tidak
RIWAYATPEMAKAIAN OBAT
• Saat ini pasien menggunakan obat Fenoterol hydrobromide 100 mcg
(Berotec 100 mcg) dipakai 3 kali sehari dan budesonide 160 mcg
kombinasi Formoterol fumarate 4,5 mcg (Symbicort turbuhaler)
dipakai 2 kali sehari untuk sesaknya yang didapatkan dari dokter
spesialis paru di poli paru.
• Obat lain yang digunakan oleh pasien adalah Amlodipine 5 mg yang
digunakan hanya jika tekanan darah sedang tinggi (>150 mmHg) atas
saran dari dokternya Obat paracetamol 500 mg (Panadol) yang
diminum untuk mengobati sakit kepala jika perlu
RIWAYAT SOSIAL
• Pasien memiliki riwayat kambuh dengan gejala yang sama setelah terpapar
atau terhirup debu, asap kendaraan bermotor, asap rokok, bau mencolok
seperti cabai goreng dan terasi goreng, merokok 2 bungkus setiap hari
selama 15 tahun hidupnya namun sudah berhenti sejak 20 tahun yang lalu,
riwayat minum kopi hitam dengan gula sebanyak 4 gelas perhari dan teh
manis 2 gelas perhari namun sudah berhenti selama 20 tahun
• Riwayat kebiasaan minum jamu tradisional kunyit dicampur temulawak yang
dibuat istrinya untuk mengobati mual selama 20 tahun sampai saat ini.
• Riwayat pemakaian obat-obatan terlarang tidak ada
• Riwayat terpapar debu saat bekerja sebagai buruh bangunan sejak usia 20
tahunan hingga usia 50 tahu
PEMERIKSAAN FISIK STATUS
GENERALIS
• Keadaan Umum : sedang
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan Darah : 110/70
• Nadi : 94 kali permenit regular
• Suhu : 36,5°C
• Pernapasan : 24 kali permenit reguler
• Gizi: BB : 55 kg, TB : 165 cm dan IMT : 20,20
PEMERIKSAAN FISIK STATUS
KEJIWAAN
• Tingkah Laku : baik, sopan, dan kooperatif
• Proses Pikir : koheren
• Kecerdasan : IQ tidak diketahui, riwayat tinggal kelas sebanyak 3 kali
ketika dibangku sekolah SD kelas 1 dan kelas 3, namun menyelesaikan
jenjang pendidikan hingga lulus SD.
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit:
• Warna : sawo matang
• Pucat : tidak ada
• Jaringan parut : tidak ada
• Turgor : baik
Kepala:
• Bentuk : normocephal
• Posisi : simetris
• Muka : normal tanpa jejas
Mata:
• Palpebra : edema (-)
• Konjungtiva: tidak anemis
• Sklera : tidak ikterik
• Lensa: tidak ada eksudat
• Eksoftalmus dan enoftalmus:
tidak ada
• Refleks cahaya langsung dan
tidak langsung kanan dan kiri
positif
PEMERIKSAAN FISIK
Telinga:
• fungsi pendengaran kesan baik
• telinga luar: bentuk normal, tidak
hiperemis, tidak ada nyeri tekan
processus mastoid deus dan tragus,
procesus mastoideus tidak krepitasi,
meatus acusticus externus terdapat
sedikit serumen
Hidung:
• Hidung: napas cuping hidung: tidak ada
• Sinus: nyeri tekan tidak ada
• Paranasal: sekret tidak ada
Mulut:
• Bau pernapasan : tidak ada
• Tonsil : ukuran T1-T1 tidak hiperemis
• Lidah : bersih, tidak deviasi
• Uvula : ditengah tidak deviasi
Kepala:
• JVP : 5-2 cm H2O
• Trakea : ditengah tidak deviasi
• Kelenjar tiroid : tidak membesar dan tidak ikut
bergerak ketika menelan
• Kelenjar lymphonodi: tidak ada pembesaran dan
nyeri tekan pada regio submental, subparietal,
submandibula, colli, dan supraclavicula
 Jantung:
• Inspeksi:
PEMERIKSAAN FISIK • Bentuk dada normal, perbandingan
anteroposterior dan tranversal adalah 1 : 2,
Paru: pulsasi iktus cordis terlihat di sela iga ke 5
• Inspeksi: midclavicularis sinistra
• Bentuk dada normal, perbandingan • Palpasi:
anteroposterior dan tranversal adalah 1 : 2, • Pulsasi iktus cordis teraba kuat di sela iga ke 5
tidak ada retrasi sela iga, pergerakan dinding misclavicularis sinistra dengan diameter
dada statis dan dinamis simetris kanan dan kiri pulsasi 2 cm
• Palpasi: • Perkusi:
• Fremitus taktil dada positif kanan dan kiri • Batas atas kanan jantung : sela iga ke 2 linea
parasternalis dextra
• Fremitus vokal dada positif kanan dan kiri
• Batas bawah kanan jantung : sela iga ke 4
• Perkusi: linea parasternalis dextra
• Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru • Batas atas kiri jantung : sela iga ke 2 linea
• Auskultasi: parasternalis sinistra Batas bawah kiri jantung
• Suara napas vesikuler : sela iga ke 5 linea midclavicularis sinistr
• Suara napas tambahan ekspirasi memanjang, • Auskultasi:
wheezing di akhir ekspirasi dan ronki basah • Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan
kasar pada basal paru kanan gallop tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN EKSTREMITAS:
Inspeksi ATAS BAWAH
• Abdomen terlihat tidak ada jejas dan tidak ada
sikatrik • Motorik 5555/5555 5555/5555
• Abdomen berbentuk datar dan simetris, tidak tampak • Sensorik normal normal
pembesaran
• Refleks fisiologis +2/+2 +2/+2
• Umbilicus terletak ditengah
• Refleks patologis
Palpasi
• hoffman -/-
• Tidak ada nyeri tekan pada seluruh regio
• babinski -/-
• Hepatosplenomegali tidak ada
• Tromner -/-
• undulasi negatif
• babinski grup -/-
• Vesica urinaria tidak teraba penuh
• Pulsasi
Perkusi
• arteri radialis teraba
• Timpani seluruh kuadran
• arteri dorsalis pedis teraba
• Shifting dullness negatif
Auskultasi
• Bising usus positif
LABORATORIUM
Tugas : Kasus
• Pertanyaan apalagi yang harus ditanyakan pada kasus ini
• Pemeriksaan fisik apalagi yang harus ditambahkan pada kasus ini
• Permasalahan
• Diagnosis dan Diagnosis banding
• Rencana Diagnosis
• Rencana Terapi
• Rencana Edukasi
• Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini
• Prognosis