PPOK dan Penyakit

Penyerta

or Healthcare Professionals Only PM-ID-FPS-PPT-210004, AD:03/21, ED:03/23

 PPOK dan Penyakit Penyerta

• PPOK sering kali bersamaan dengan penyakit lain yang dapat memberikan dampak yang bermakna
terhadap perjalanan penyakit
• Secara umum, adanya penyakit penyerta seharusnya tidak mengubah pengobatan PPOK dan harus
tetap diobati berdasarkan standar pengobatan yang ada
• Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyerta yang paling umum ditemukan pada PPOK
• Kanker paru sering ditemukan pada pasien dengan PPOK dan merupakan penyebab kematian utama

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Gagal jantung

• Prevalensi gagal jantung pada pasein PPOK berkisar antara 20 sampai 70 % dan insiden tahunannya
antara 3-4%.
• Gagal jantung yang tidak dikenal dapat menyerupai gejala serta menyertai PPOK akut
• Pengobatan dengan ß1-blocker memperbaiki angka kesintasan gagal jantung dan direkomendasikan
untuk pasien dengan gagal jantung yang juga menderita PPOK
• Gagal jantung akut seharusnya diatasi sesuai dengan panduan gagal jantung demikian juga dengan
PPOK

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Penyakit Jantung Iskemik (PJI)
• Penyakit jantung iskemik harus dipertimbangkan pada semua pasien PPOK sesuai dengan profil faktor
risikonya
• Pada saat atau paling tidak setelah 90 hari eksaserbasi akut PPOK, terdapat peningkatan risiko kejadian
kardiovaskular (kematian, infark miokardial, unstable angina, dan transient ischemic attack) pada pasien
dengan risiko tinggi bersamaan dengan PJI.
• Rawat inap untuk esksaserbasi akut PPOK dikaitkan dengan mortalitas dari infark miokardial akut, stroke
iskemik, dan perdarahan intrakranial. Pasien yang menunjukkan troponin jantung abnormal juga memiliki
risiko tinggi mortalitas
• Pengobatan PJI harus disesuaikan dengan pedoman yang berlaku dan demikian juga sebaliknya PPOK juga
harus diobati berdasarkan pedoman yang berlaku

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Aritmia

• Aritmia kardial umum ditemukan pada pasien PPOK. Fibrilasi atrial sering ditemukan pada pasien dengan
FEV1 yang rendah
• Pada PPOK pasien dengan sesak napas yang berat dan memburuk, fibrilasi atrial sering ditemukan dan
biasanya dapat mencetuskan episode eksaserbasi akut
• Adanya fibrilasi atrial tidak mengubah pengobatan PPOK. Bronkodilator sebelumnya digambarkan memiliki
potensi pro-aritmia namun beberapa bukti menunjukkan bahwa profil keamanan LABA dan LAMA (dan ICS)
dapat ditoleransi dengan baik pada pasien PPOK. Meskipun demikian, perlu hati-hati dalam pemberian
SABA dan teofilin, yang mungkin dapat mencetuskan fibrilasi artrial

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Hipertensi

• Hipertensi merupakan penyakit penyerta yang paling sering ditemukan dan memiliki dampak pada prognosis PPOK.
Disfungsi diastolic sebagai akibat dari hipertensi yang diobati secara optimal dapat berkaitan dengan toleransi yang
kurang baik pada olahraga atau aktivitas fisik dan dapat memberikan gambaran yang menyerupai gejala eksaserbasi akut.
Data ini menunjukkan pentingnya kontrol tekanan darah yang optimal pada pasien PPOK dengan penyakit hipertensi
• Hipertensi seharusnya diobati berdasarkan pedoman dan tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pasien dengan PPOK
dengan pengobatan beta bloker untuk penyakit kardiovaskularnya menurunkan benefid dari pengobatan LABA atau
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular lainya.
• PPOK harus diobati sesuai dengan pedoman

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Kanker Paru

• Banyak bukti yang menunjukkan adanya hubungan antara PPOK dengan kanker paru pada beberapa
studi epidemiologi dan studi observasi kohort.
• Hubungan antara kanker paru dengan beratnya emfisema lebih kuat dibandingkan hubungan antara
kanker paru dengan beratnya obstruksi saluran napas dan risiko lebih tinggi pada pasien yang
mengalami emfisema dengan obstruksi saluran napas.
• Tindakan pencegahan yang paling baik untuk kanker paru (dan juga PPOK) adalah pencegahan
merokok dan pada perokok, berhenti merokok

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Osteoporosis

• Osteoporosis sering berkaitan dengan emfisema, menurunnya BMI dan rendahnya massa bebas-lemak. Rendahnya
densitas massa tulang dan fraktur sering ditemukan pada pasien PPOK walalupun sudah mendapatkan penyesuaian dosis
steroid, usia, lamanya merokok dan eksaserbasi
• Osteoporosis harus ditangani sesuai dengan pedoman
• PPOK sebaiknya juga ditangani sesuai dengan pedoman walaupun ada osteoporosis
• Kortikosteroid sistemik secara bermakna meningkatkan risiko osteoporosis dan pemberian berulang pada PPOK harus
dihindari sebisa mungkin.
 Ansietas dan depresi

• Ansietas dan depresi merupakan penyakit penyerta penting pada PPOK, dimana keduanya
berhubungan dengan prognosis yang buruk, usia lebih muda, wanita, merokok, FEV1 yang rendah,
batuk, nilai SGRQ yang lebih tinggi dan riwayat penyakit kardiovaskular
• Ansietas dan depresi harus diobati sesuai dengan pedoman, demikian juga dengan PPOK
• Sebuah revies sistematik menunjukkan bahwa pasien dengan PPOK 1.9 kali lebih mungkin bunuh diri
dibandingkan dengan pasien tanpa PPOK

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Sindrom Metabolik dan Diabetes

• Studi menunjukkan bahwa sindrom metabolic dan diabetes lebih sering ditemukan pada
PPOK dan dapat memperburuk prognosis
• Prevalensi sindrom metabolik diperkirakan lebih dari 30%
• Diabetes harus ditangani seperti biasa sesuai dengan pedoman demikian juga PPOK.

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Gastroesophageal reflux (GERD)

• GERD merupakan faktor risiko independent dan berkaitan dengan status kesehatan yang buruk.
Mekanisme hubungan antara GERD dengan eksaserbasi masih belum ditemukan
• Proton pump inhibitors (PPI) biasanya digunakan sebagai pengobatan GERD. Sebuah studi kecil,
single-blind menunjukkan bahwa PPI dapat menurunkan risiko eksaserbasi, namun nilainya dalam
mencegah eksaserbasi masih merupakan kontroversi

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Bronchiectasis

• Tingginya penggunaan computed tomography pada penilaian PPOK, adanya bronchiectasis yang tidak
terdeteksi sebelumnya dapat diidentifikasi
• Bronchiectasis berhubungan dengan eksaserbasi yang lebih panjang dan meningkatnya mortalitas
• Bronchiectasis harus diobati sesuai dengan pedoman
• Terkait dengan pengobatan PPOK, beberapa pasien mungkin membutuhkan pengobatan yang lebih
agresif dan pengobatan antibiotik yang lebih lama. Kortikosteroid inhalasi mungkin tidak diindikasikan
pada pasien dengan kolonisasi bakteri atau pasien dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah
berulang
 Obstructive sleep apnea

• Pada saat tidur pasien dengan PPOK dan OSA mengalami episode desaturasi oksigen yang lebih
banyak dan memiliki total waktu tidur dengan hipoksemia dan hiperkapnia dibandingkan dengan
pasien OSA tanpa PPOK
• Kejadian apnea pada pasien dengan OSA dan PPOK mengalami lebih banyak kejadian hipoksemia
dibandingkan pasien aritmia. Ditambah lagi, pasien dengan PPOK dan OSA lebih mungkin mengalami
hipertensi pulmonar siang hari dibandingkan dengan pasien OSA atau PPOK saja

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

MANAJEMEN PPOK STABIL
 Diagnosis PPOK

FAKTOR RISIKO
GEJALA
Faktor host
Sesak napas
Tembakau
Batuk kronis
Pekerjaan
Produksi sputum
Polusi dalam/luar ruangan

SPIROMETRI: dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis

© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Alat penilaian ABCD

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Manajemen PPOK

Penilaian
Pemantauan
• Gejala
• Faktor risiko inisial • Berhenti merokok
• Vaksinasi
• Farmakoterapi
• Pengobatan non-farmakologis
• Spirometri (ulang jika ambang batas) • Gaya hidup aktif
• Fungsi paru • Edukasi pengobatan mandiri • Gejala
• Gejala • Atasi komorbid • Eksaserbasi
• Riwayat eksaserbasi • Paparan terhadap faktor risiko
• Status merokok • Teknik inhalasi dan kepatuhan
• Α1-antitrypsin • Rehabilitasi paru
• Komorbiditas • Vaksinasi
• Pengobatan komorbid
• Spirometri (tahunan)
Pengobatan
Diagnosis Penyesuaian
inisial

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Goals for treatment of stable COPD
• Mengurangi gejala
• Meningkatkan toleransi MENGURANGI GEJALA

• Meningkatkan status kesehatan

dan
• Mencegah perkembagan penyakit
• Mencegah dan mengobati eksaserbasi MENGURANGI RESIKO

• Mengurangi angka kematian

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Pengobatan farmakologis inisial
Grup C Grup D
LAMA atau
≥ 2 eksaserbadi sedang atau ≥ 1
LAMA LAMA/LABA* atau
mengarah ke perawatan
ICS/LABA**
*pertimbangkan jika sangat bergejala ( e.g: CAT>20)
** pertimbangkan jika eos darah ≥ 300

Grup A Grup B
Bronkodilator kerja
0 atau 1 eksaserbasi sedang
(tidak dirawat) Bronkodilator panjang (LAMA atau
LABA)

mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Lanjutan pengobatan farmakologis
1. Jika respon terhadap pengobatan inisial baik, PERTAHANKAN
2. Jika tidak:
• Pertimbangkan target predominan (sesak napas atau eksaserbasi)
Gunakan lajur eksaserbasi jika eksaserbasi dan sesak napas perlu di target
• Letakkan pasien pada kotak sesuai dengan pengobatan saat ini dan kemudian
ikuti indikasinyan
• Nilai respons, sesuaikan dan pantau
• Rekomendasi ini tidak lagi tergantung pada penilainan ABCD pada saat
diagnosis

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 *pertimbangkan jika eos ≥ 300 or eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/1 rawat inap
**pertimbangkan de-ascalation ICS atau tukar jika timbul pneumonia, indikasi awal yang tidak sesuai atau respon yang
kurang baik terhadap ICS
© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ICS/LABA pada pengobatan
PPOK
 Faktor yang dipertimbangkan pada saat
memulai pengobatan dengan ICS

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 ICS/LABA secara bermakna menurunkan angka kejadian eksaserbasi selama 3 tahun

25% rate reduction

1.2

Annualised exacerbation rate 1.0 1.13

0.97 0.93
0.8
0.85
0.6

0.4

0.2

0.0
Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500

Treatment effect P-value 95% CI The primary endpoint

of the effect of SFC
SFC vs. placebo 25% <0.001 0.69–0.81 on mortality did not
SFC vs. SAL 12% 0.002 0.81–0.95 achieve statistical
SFC vs. FP 9% 0.02 0.84–0.99 significance
This study compared SFC 50/500 μg twice daily (combination regimen; n=1533), with placebo (n=1524),
SAL alone (n=1521), or FP alone (n=1534) in patients with COPD for a period of 3 years (P=0.052)
*Exacerbations were defined as a symptomatic deterioration requiring treatment with antibiotics, systemic corticosteroids, hospitalisation, or a combination of these

CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/Fluticasone propionate combination

The same results were first published in Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. This graph has been independently created by GSK from the original.
 ICS/LABA secara bermakna memperbaiki kualitas hidup pasien

0.5
0.2

0
Series1
Treatment P-value (95%
difference CI)
-0.5
Adjusted mean change from
baseline SGRQ total score

<0.001
SFC 50/500 vs Placebo −3.1
-0.8 (-4.1, -2.1)
-1
<0.001
SFC 50/500 vs SAL 50 −2.2
-1.5 (-3.1, -1.2)
0.017
-1.8 SFC 50/500 vs FP 500 −1.2
-2 (-2.1, -0.2)
For the SGRQ the minimal clinically important difference is
-2.5 −4 units

-3
-3.0

-3.5
The primary endpoint of the effect of SFC on mortality
Placebo SAL 50 FP 500 SFC 50/500 did not achieve statistical significance (P=0.052)
-4

This study compared SFC 50/500 μg twice daily (combination regimen; n=1533), with placebo (n=1524),
SAL alone (n=1521), or FP alone (n=1534) in patients with COPD for a period of 3 years

CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/fluticasone propionate combination; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire

25
The same results were first published in Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. This graph has been independently created by GSK from the original.
 TORCH: Kaplan-Meier probabilitas efek samping kardiovaskular selama 3 tahun

All Cardiovascular AE Ischaemic cardiovascular AE

Probability of AE by 3 years (%) 30 30

Probability of AE by 3 years (%)

25 24.2 24.3 25
22.7
20.8
20 20

14.6 13.8
15 15 13.4
11.3

10 10

5 5

0 0
Series1 Series1
PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500 PLA Sal 50 FP 500 SFC 50/500
Hazard ratio
Active vs PLA: 0.96+ 1.00 + 0.83* 0.93 ‡ ‡ 0.93 ‡ ‡ 0.76‡
95% CI
(0.82, 1.13) (0.85, 1.18) (0.70, 0.98) (0.75, 1.16) (0.75, 1.15) (0.61, 0.95)
Active vs PLA:

+
p=non-significant; *p=0.031 ‡‡
p=non-significant; ‡ p=0.016
AE: Adverse event; CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; PLA: Placebo; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/fluticasone propionate combination

26
The same results were first presented in Calverley PM et al. Thorax 2010; 65: 719–25. These figures have been independently created from the original by GSK
Kesimpulan
• Adanya penyakit penyerta seharusnya tidak mengubah pengobatan
PPOK dan harus tetap diobati berdasarkan standar pengobatan yang
ada
• Pengobatan PPOK disesuaikan dengan penilaian ABCD dan jika tidak
respon lanjutkan dengan target pengobatan yang sesuai (sesak napas
atau eksaserbasi)
• ICS/LABA dapat digunakan pada pasien dengan eos darah ≥ 300 atau
≥ 100 dengan 2 eksaserbasi sedang/1 rawat inap
Thank you
Seretide™ : Informasi Keamanan

• Kontraindikasi: Seretide™ kontraindikasi bagi pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap salah satu atau kedua zat aktif
Seretide™
• Peringatan dan perhatian khusus:
• Seretide Diskus tidak untuk digunakan untuk mengobati serangan asma akut dan sebaiknya tidak digunakan ketika mengalami
eksaserbasi, atau serangan asma yang berat.
• Ketika gejala asma dirasa terkontrol, gunakanlah Seretide™ dengan dosis yang terendah
• Pengobatan dengan Seretide pada pasien asma sebaiknya tidak dihentikan secara langsung
• Untuk pasien dengan penyakit tuberculosis paru dan jamur, atau infeksi saluran napas lainnya sebaiknya berhati-hati dalam
menggunakan Seretide
• Paradoxical bronchospasm mungkin muncul disertai dengan mengi yang meningkat dan kesulitan bernapas ketika baru
menggunakan Seretide
• Penting untuk meninjau perkembangan pasien secara rutin dan dosis ICS diturunkan hingga dosis terendah dimana kontrol asma
dapat tetap terjaga. Terapi jangka panjang dengan dosis ICS yang tinggi pada pasien dapat mengakibatkan supresi adrenal
• Terdapat peningkatan risiko efek samping sistemik ketika mengkombinasikan salah satu dari flutikason propionate atau
salmeterol dengan inhibitor poten CYP3A.
• Efek farmakologis dari pengobatan β2-agonist seperti tremor, palpitasi dan sakit kepala sudah dilaporkan akan tetapi efek
tersebut berkurang seiring rutinnya pengobatan.

1. Seretide Inhaler PI BPOM GDS35/IPI19

2. Seretide Diskus PI BPOM GDS35/IPI20 29
Seretide™(Salmeterol Xinafoate /Fluticasone Propionate)
Abbreviated product information

Zat Aktif Salmeterol Xinafoate (SALM) dan Fluticasone Propionate (FP); Indikasi Seretide™ diindikasikan untuk
Reversible Obstructive Airways Disease (ROAD), termasuk asma pada anak-anak dan dewasa dimana penggunaan kombinasi (bronkodilator dan kortikosteroid inhalasi) layak diberikan; Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD)/ Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)- bronkitis kronik dan emfisema.
Rekomendasi Dosis:

Seretide Diskus Seretide Inhaler / MDI

ASMA (ROAD): ASMA (ROAD):

•Usia ≥ 4 tahun: 1 (satu) inhalasi 50/100 mcg SALM/FP 2 (dua) kali •Usia ≥ 4 tahun: 2(dua) inhalasi 25/50 mcg SALM/FP 2 (dua) kali sehari.
sehari. •Usia ≥ 12 tahun: 2 (dua) inhalasi 25/50 mcg SALM/FP 2 (dua) kali sehari
•Usia ≥ 12 tahun: 1 (satu) kali inhalasi 50/100 mcg SALM/FP 2 (dua) kali atau 2 (dua) inhalasi 25/125 mcg SALM /FP 2 (dua) kali sehari
sehari atau 1 (satu) kali inhalasi 50/250 mcg SALM/FP 2 (dua) kali
sehari atau 1 (satu) kali inhalasi 50/500 mcg SALM/FP 2 (dua) kali
sehari

PPOK / COPD: PPOK / COPD:

Untuk pasien dewasa: 1 (satu) inhalasi 50/250 mcg SALM/FP atau Untuk pasien dewasa: 2(dua) inhalasi 25/50 mcg SALM/FP (dua) kali
Seretide™ tidak membutuhkan penyesuaian
50/500 dosis
mcg SALM/FP untuk penggunaan
sebanyak pada orang tua atau pasien
2 kali sehari dengan gangguan
sehari ginjal atau
atau 2(dua) kerusakan
inhalasi 25/125hati.
mcg Kontraindikasi
SALM/FP (dua)Hipersensitif
kali sehari. terhadap
komponen Seretide™.
Peringatan dan Perhatian: Seretide™ tidak direkomendasikan untuk pengobatan akut. Efek sistemik yang mungkin terjadi: cushing’s syndrome, cushingoid feature, supresi adrenal, growth retardation,
penurunan kepadatan mineral tulang, katarak dan glaukoma. Terdapat laporan peningkatan pneumonia dalam studi pasien dengan PPOK yang memakai Seretide. Dokter harus tetap waspada untuk
kemungkinan perkembangan pneumonia pada pasien dengan PPOK sebagai gambaran klinis pneumonia dan eksaserbasi. Penurunan sementara serum kalium dapat terjadi pada semua obat
simpatomimetik pada dosis terapi yang lebih tinggi.Perhatian harus dilakukan ketika inhibitor CYP3A4 yang kuat (misalnya ketokonazol) digunakan bersamaan dengan Salmeterol.Kehamilan dan Menyusui
Penggunaan Seretide™ selama kehamilan dan proses menyusui hanya boleh diberikan jika pertimbangan manfaat pada ibu lebih besar daripada resiko pada fetus atau anak. Adverse event (Efek simpang)
Tidak terdapat kejadian efek simpang baru yang terpantau pada penggunaan kombinasi SALM dan FP. Frekuensi yang diambil dari data klinik 23 studi asma dan 7 studi COPD diperoleh sakit kepala sangat
umum terjadi, kandiasis esofagus pada mulut dan tenggorokan umum terjadi, tapi pneumonia umum terjadi pada pasien PPOK. Efek simpang lainnya seperti, tremor, palpitasi, dan iritasi tenggorokan
tidak umum terjadi sementara reaksi anafilaktik umumnya jarang terjadi. Interaksi ObatHindari penggunaan secara bersamaan dengan obat-obatan beta-blocker kecuali ada alasan kuat yang mendasari.
Studi interaksi obat pada subjek sehat telah menunjukan bahwa ritonavir (inhibitor kuat sitoktom P450 3A4) dapat meningkatkan kadar plasma FP yang berakibat menurunnya konsentrasi serum kortisol.
Penggunaan bersamaan ketokonazol dan Salmeterol menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam paparan salmeterol plasma (1,4 kali lipat Cmax dan 15 kali lipat AUC) dan ini dapat menyebabkan
perpanjangan interval QTc.

PI Based on version GDS35/IPI19 (inhaler) & GDS35/IPI20 (diskus)

Before prescribing, please consult to PI which is available upon request.
Hanya Untuk Profesional Kesehatan
Sebelum meresepkan, harap merujuk pada Informasi Produk yang dapat disediakan sesuai permintaan
Laporkan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) ke GlaxoSmithKline Indonesia melalui email ke yqq6854@gsk.com

Merek dagang terdaftar dimiliki atau dilisensikan kepada grup perusahaan GSK
©️2019 Grup perusahaan GSK atau pemberi lisensi

GlaxoSmithKline Indonesia
Menara Standard Chartered 35th floor, Jl. Prof. DR. Satrio No.164,
Jakarta 12930
Tel (62-21)2553 2350 Fax (62-21)2553 2360