MORNING REPORT

OPERASI ELEKTIF BEDAH DIGESTIV OK 3

16 OKTOBER 2022
Muhammad Nur Anas
 OK 2
Nama : Tn. T
Umur : 69 th
Ruang : Teratai
Diagnosa : cholelithiasis
Rencana tindakan : pro cholesistektomi
DPJP Bedah : Dr. Indrasto, Sp. B-KBD
DPJP Anestesi : Dr. Hermin Prihartini, Sp.An
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan, Mual
(-), muntah (-), sering pusing (+), lemas (-), sesak (-), makan
minum baik, BAB dan BAK dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-), Dm (-) jantung (-) asma(-), merokok (-), HT (-) -
Riwayat Operasi Sebelumnya : -
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
- KU baik
- GCS E4V5M6
- TD 130/ 68 mmHg
- N 62 x/m kuat, reguler
- R 20 x/m
- S 37
- SpO2 97% room air posisi supine
- BB 50 kg TB 155 cm
- IMT 22,5
Pemeriksaan General

Kepala: mesochepal, benjolan (-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung: sekret (-/-), NGT (-)
Mulut : kemerahan, buka mulut 3 jari, mallampati 2, gigi tanggal (-), gigi palsu (-)
Leher : massa (-), TMD (3-3-2), neck stiffnes (-)
Paru: SDV (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: Bj I-II reg, bising (-), gallop (-)
Abdomen: nyeri tekan (+), supel, timpani, BU (+), hepatomegali (-)
Urogenital: dbn
Extremitas: Akral hangat +/+, Oedem: sup (-/-) inf(-/-)
Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas

4. SHORT (Cricothyroidotomy)
1. MOANS (Face mask) -Surgery or other airway obstruction : -
-Hematoma : -
- Mask seal/male sex/Mallampati : -/jenggot kumis -/ 2
-Obesity : -
- Obesity/obstruction: - -Radiation distortion : -
- Age: > 55th -Tumor : -
- No teeth : +
- Stiff/snoring : -

2. RODS (LMA)
- Reduce mouth opening : -
- Obstruction/obesity : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung :-

3. LEMON (ETT)
- Look externaly : -
- Evaluate 3-3-2
• Incisor distance : 3 jari
• Hyoidmental distance : 3 jari
• Tyroid to floor of mouth distance : 2 jari
- Mallampati : 2
- Obstruction airway : -
- Neck mobility : mobile
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Lab 11 jan 2023
Hb 11,0
Ht 33
Leukosit 5550
Trombosit 291000
PT 12,9
APTT 33,1
Alb 3,57
GDS 102
Ur 21,93
Cr 0,97
Natrium 136
Kalium 4,2
SGOT 27
SGPT 28
Bil direk 0,56
Bil indirek 0,17
Bil total 0,73
HbsAg non reaktif
Antigen covid negatif
EKG
 RO Thorax PA
•
Problem
PROBLEM AKTUAL
1. Cholelithiasis
2. hiperbilirubinemia

PROBLEM POTENSIAL
3. Potensi perdarahan
4. Hipotensi
Assesment :
ASA II
Cholelithiasis
hiperbilirubinemia

Plan
Izin Usul
Preoperatif
• Pastikan pasien normovolume dan IV line lancar (abocath No. 18)
• Siapkan obat emergensi

Teknik Anestesi
General Anestesi dengan teknik ETT dengan ETT kingking No.7 system semi closed
Premedikasi :
• Inj. Ondancetron 4mg iv
• Inj. Dexametasone 5mg iv
Preventif Analgesia :
• Fentanyl 2 mcg/kgbb (100mcg)
Induksi:
• Propofol 2mg/kgbb (100mg)
• FGF 3 L/mnt Sevoflurance 2%
• atrakurium 25 mg IV
maintenance :
• Sevoflurane 2%
• Perbandingan 02 dan N2O 50%
VT : 350 ml, RR 12- 18 ( 12 ) x / mnt
MV : 4200 ml/menit
 Post OP
• Rawat ruangan
• Awasi KU dan TTV
• Boleh makan minum jika sadar penuh
Analgetik
• inj Ketorolac 30mg/ 8 jam iv
• inj. Tramadol 100mg/ 8 jam drip