Tatalaksana Nutrisi Perdarahan

Saluran Cerna
Perdarahan Saluran Cerna
• Definisi
 Perdarahan yang berasal dari
bagian saluran cerna
 Jenis : berdasarkan letak
1. Perdarahan saluran cerna atas 
lebih sering terjadi
2. Perdarahan saluran cerna bawah
 Perdarahan saluran cerna Perdarahan saluran cerna
Atas (UGIB) Bawah (LGIB)

Gejala Gejala
1. Muntah Darah (hematemesis) 1. BAB berwarna merah
2. BAB berwarna hitam (melena) (Hematochezia)
3. Aspirasi NGT cairan darah 2. Aspirasi NGT partikel makanan
kehitaman
LGIB
UGIB 3. HEMORRHOIDS
4. Disfagia 4. VASCULAR ECTASIA
5. Dispepsia 5. DIVERTICULOSIS
6. Gastritis 6. POLYPS CARCINOMA
7. Ulkus peptikum Penyebab (Anak)
7. MECKEL,S DIVERTICULUM
8. POLYPS
9. ULCERATIVE COLITIS
 Penyebab terjadinya luka pada saluran cerna
atas
Tukak lambung.  luka yang terbentuk di dinding lambung karena terkikis.
Asam lambung yang meningkat dan obat-obatan. Luka juga dapat terbentuk di
dinding usus 12 jari, yang disebut ulkus duodenum.
Pecah varises esofagus.  pembesaran pembuluh darah vena pada area esofagus
atau kerongkongan (hipertensi portal).
Sindrom Mallory-Weiss. Sindrom Mallory-Weiss adalah kondisi yang ditandai
robekan pada jaringan, di area kerongkongan yang berbatasan dengan lambung. 
muntah yang berlebihan. (malnutrisi / bulimia / alkohol)
Esofagitis. Esofagitis adalah peradangan pada esofagus, yang dapat disebabkan
oleh gastroesophageal reflux (GERD) atau penyakit refluks asam lambung.
Tumor. Tumor jinak atau tumor ganas yang tumbuh di kerongkongan atau lambung
dapat menyebabkan perdarahan.
 Penyebab terjadinya luka pada saluran cerna
bawah
Radang usus  imunitas, bakteri dan mikroba.
Divertikulitis  infeksi atau peradangan pada divertikula (kantong-kantong kecil
yang terbentuk di saluran pencernaan).
Wasir (hemoroid)  pembengkakan pembuluh darah di dubur atau bagian bawah
rektum. (sembelit kronis)
Fisura ani. Fisura ani adalah luka terbuka pada saluran anus. (akibat wasir)
Proktitis. Proktitis adalah peradangan dinding rektum, yang dapat menyebabkan
perdarahan pada rektum. (freesex, infeksi bakteri, obat-obatan, radioterapi dan OP)
Polip usus. Polip usus adalah benjolan kecil yang tumbuh di usus besar, dan
menyebabkan perdarahan. (usia, genetik, alkohol, manifestasi penyakit)
Tumor. Tumor jinak atau tumor ganas yang tumbuh di usus besar dan rektum, dapat
menyebabkan perdarahan.
 Tatalaksana Pasien Perdarahan Saluran Cerna

Tatalaksana
Nutrisi
TATALAKSANA NUTRISI
PERDARAHAN SALURAN
CERNA

7
 Tujuan Tatalasana Nutrisi
Sangat individual, tergantung etiologi dan diagnosa gizi

 PRA TERAPI

 Mempertahankan atau mencegah penurunan status gizi/Malnutrisi

 SAAT TERAPI

 Meminimalkan penurunan status gizi/Malnutrisi

 Mempertahankan kualitas hidup
 Mengelola efek samping gizi

8
Tatalaksana Nutrisi
INDIKASI :
 Asupan nutrien tdk adekuat selama 7 hari
 Atau terjadi penurunan BB 10 %
 Keadaan metabolik yg meningkat
Terdiri dari 4 kegiatan :
1. Penentuan Status
2. Diagnosis Gizi (skrining assesmen)
3. Tatalaksana Nutrisi
4. Monitoring Evaluasi
Proses Tatalaksana Nutrisi

Deteksi Risiko Malnutrisi

Skrining & Assemen
Diagnosis

Tatalaksana Gizi
Jumlah, Jenis, Jalur, Jadwal

Monitoring Evaluasi

Tolerasi, Klinis, Lab

 Tabel Kriteria Malnutrisi Pada Dewasa berdasarkan ICD 10
Severe Malnutrition Moderate Malnutrition Mild Malnutrition
(Malnutrisi Berat) (Malnutrisi Sedang) (Malnutrisi Ringan)

 IMT atau status gizi < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2 < 18.5 kg/m2
 Kehilangan BB yang ≥ 10 % 5-9 % < 5%
tidak diinginkan

 Asupan makanan + + +
Suboptimal

 Muscle wasting dan Berat Sedang Ringan

atau subcutan fat loss
Assesmen status gizi
Cara :
- Anamnesis diet (analisa makan/food recall)
- Pengukuran antropometri (BB, TB, IMT, BIA-DEXA)
- Pemeriksaan laboratorium (limfosit, albumin, gula darah, profil lipid)
TERAPI GIZI
1. Penentuan Jumlah Nutrisi
2. Penentuan Jenis Nutrisi
3. Penentuan Jadwal Pemberian
4. Penentuan Jalur Pemberian Nutrisi
5. Moniroting Evaluasi
STRATEGI TERAPI GIZI

Mempertahankan atau mencapai status gizi optimal ,melalui:

 Pemenuhan kebutuhan energi dan protein yang meningkat

 Peningkatan asupan energi dan zat gizi melalui oral
maupun rute lain (enteral- parenteral) dengan target 80 %
 Pencegahan penurunan berat badan
 Mengurangi dampak dari perubahan gastrointestinal
PENENTUAN PEMBERIAN NUTRISI
Kapasitas dan fungsi GI tract
Kondisi kebutuhan metabolik berdasarkan klinis atau penyakit:
Kebutuhan energi (kalori) basal dan total
Kebutuhan protein
Kebutuhan cairan
Densitas kalori
Kebutuhan Vitamin Minerals
Conditionally essential nutrient
Lokasi & diameter feeding tube
Metode Pemberian
Jumlah Nutrisi

• Kebutuhan energi
Kalorimetri Inderik dipengaruhi usia, berat
badan, jenis kelamin,kondisi
kesehatan
• Cara praktis penentuan
kebutuhan energi
• Pria : 30 kalori x BB ideal
• Wanita : 25 kalori x BB ideal
• Cara lain : AKG, estimasi
Haris benedict (HB)
Riwayat Asupan Zat Gizi
INDIKASI DUKUNGAN GIZI

• Asupan < 60% > 10 hr • Asupan < 60% dr mkn &

Asupan >75% Asupan 60-75%
• Tdk dpt mkn >7 enteral > 10 hr
• Gut tdk berfungsi

Oral nutritional Enteral tube feeding Parenteral Nutrition

Diet & Konseling gizi supplements
(ONS)

< 4-6 minggu > 4-6 minggu < 7 hari > 7 hari

Nasogastric Gastrostomy Peripheral Central

Nasoenteric Jejunostomy Parenteral Parenteral
Nutrition Nutrition

Algorithm of Nutritional Support for Cancer Patients (ESPEN, 2006; FESEO, 2008) 17
Jenis
• Jenis makanan bervariasi, komposisi seimbang
• Jenis terdiri dari
• Makronutrien (protein, lemak, karbohidrat)
• Mikronutrient (vitamin, mineral)
• Air (20 cc/kg BB ideal)
• Kebutuhan sesuai kondisi status gizi dan klinis (AKG)

18
 JENIS NUTRISI MAKRO
Protein Lemak Karbohidrat

1,0-1,5 gram protein per kg 50-60% KET

20-30% KET
BB/hari KOMPLEKS, SIMPLEKS, SERAT
PUFA, MUFA, SAFA
 30/03/2018
Kebutuhan Cairan
• Monitor status cairan secara rutin
• Pertimbangkan :
- Kehilangan cairan : urin, feses  Defisit (Dehidrasi)

Pelatihan Gizi - DPC AsDI Surakarta 2018

- Perubahan keseimbangan cairan (perub metabolik & treatmen) : kenaikkan suhu,
muntah atau diare)
- Obat diuretik & terapi suportif (cairan infus IV)

20
KEBUTUHAN VITAMIN MINERAL

 Vit dan Mineral sesuai anjuran kebutuhan kecuali bila ada

mineral/elektrolit yang rendah
 Defisiensi
Kebutuhanyang
(minimal)
paling Sesuai AKG/RDA
sering terjadi adalah:
asam folat, Cu, Zn, Fe, Ca, Mg, Vitamins A, C, D
 Dapat diberikan dalam bentuk suplemen multivitamin
 Edukasi penderita atau keluarga

21
Jenis makanan standar khusus rumah sakit  konsistensi makanan

Berbasis
Makanan biasa nasi

Makanan lunak
enteral
Makanan saring

Makanan cair

parenteral
 Jalur Pemberian
Oral Enteral Parenteral
Makanan / Nutrisi Enteral
• Metode pemberian/suplai zat gizi (kental dan/atau cair) melalui saluran pencernaan,
biasanya menggunakan pipa makanan.

• Tujuan memacu sekresi enzim pencernaan, mencegah atrofi vili usus, menghambat
pertumbuhan bakteri dan translokasi bakteri

• IF THE GUT WORKS, USE IT!

• Rute pemberian :
a) Nasogastric, nasoduodenal

b) Gastrostomi

c) Jejunostomi
 Jenis Nutrisi Enteral :
1. Racikan (Home/Hospital Made) Natural Food : Makanan Blender
2. Formula Komersial
a) Formula Polimerik :
• Makronutrien utuh (Protein, Lemak/ Trigliserida, KH)
b) Formula Oligomerik/Monomerik/elemetal :
• Lebih gampang dicerna, dlm bentuk tercerna (Asam Amino, mono/disakarida, asam lemak)
c) Formula disease spesifik/spesifik penyakit : untuk kebutuhan metabolik ttt
( gagal ginjal , gangguan hati, anak/inborn error of metabolisme )
d) Lain-lain :
• Modular solutions : Ditambahkan, utk meningkatkan kalori, protein dsb
• Hydration solutions : Mineral, air
• Diet astronot
 Formula komersial (FK)
Jenis FK Indikasi pemberian Contoh
Rendah / bebas laktosa Tidak tahan laktosa Nutramigen, nutrilon low lactose

Dengan MCT Malabsorbsi lemak Portagen, pregestimil, nutrilon soya

(as. Lemak rantai sedang)

Dengan BCAA Sirosis hati Hepatosol

Protein tinggi Katabolisme meningkat Peptisol
Protein rendah Gangguan ginjal Nephron
Protein terhidrolisa Alergi protein
Tanpa susu Tidak tahan protein susu LLM
Dengan serat Perlu suplemen serat Entramix
Rendah sisa Reseksi usus Tanpa serat
IG rendah DM Glucerna®
Fungsi Saluran Cerna
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

Vitamin Larut Air (Vit B, C), Fe, Mn, Mg, Ca, Folate

High permeability and ABSORPTION:

Jejunum Monosakarida, Asam Amino, Asam Lemak, Vitamin Larut
Lemak (ADEK), Air, Cl, Mg, Ca

ABSORPTION :
Ileum
Monosakarida, Asam Lemak, Vit. ADEK, Air, Garam Empedu,
vit. B12, Na, K, Cl
Ileo caecal Protects small bowel from infection
Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon Amonia, K and bicarbonate secretion
Indikasi Nutrisi Parenteral
• GI Tract tdk berfungsi normal  radang (misal Acute pancreatitis)
• Sal cerna tersumbat (obstruksi) total
• Fistula GI Tract
• Sal cerna terlalu pendek (Short bowel syndrome)
• Pasien Malnutrisi (BB turun >10% -15 %) dengan penurunan asupan > 5 hari
• Kesadaran rendah
• Post operasi berat

Kontra Indikasi :
• GI tract berfungsi baik
• Terminally ill
• Jangka pendek(<14 hari)
Nutrisi Parenteral (NPE)
Pelaksanaan nutrisi parenteral 4 tepat & 1 W
 Tepat pasien
 Tepat indikasi
 Tepat subtrat
 Tepat waktu
 Waspada : Waspada efek samping
Pemberian
• Start slowly : misal 1 L hari ke-1; 2 L hari ke-2, dst
• Stop slowly : diturunkan pemberian separuh pemberian sebelumnya
tiap 1-2 jam, atau diganti larutan dextrose IV)
• Cyclic : diberikan dalam 12-18 jam/hari
JADWAL PEMBERIAN Nutrisi
• Makanan Utama • Makanan Selingan
3x 2-3x
• Diberikan Tiap • Diberikan antara
5-6 jam makan utama
• Jenis Makanan • Jenis Makanan
Porsi Lengkap Snack/EN
• 25-30% KET • 10-15% KET
Manfaat makan teratur / terjadwal al
Mempertahankan kadar gula darah
Mencegah rasa lapar berlebihan
Membantu mempertahankan BB normal
Mencegah resistensi insulin
 MONITORING EVALUASI
Monitoring
• Tolerasi Asupan
• Respon Klinis (mual/muntah/diare,dll)
• Respon Metabolik (Lab)
• Kapasitas Fungsional (cth Karnofsky
skor, kekuatan genggam/hand grift,
dll)
• Toleransi, bentuk dan asupan
makanan
• Cairan lambung yang keluar
• Balance cairan & nitrogen (ada
tidaknya dehidrasi atau retensi cairan)
• Feses/stol
• Perubahan antropometri (BB. Lingkar
Lengan Atas)
Evaluasi
• Jumlah konsumsi/Intake
energi dan protein
• Keseimbangan cairan & Elektrolit
• Modifikasi Jenis diet
(Ketepatan Jenis formula dll)
• Modifikasi/kombinasi jalur
pemberian (bolus, drip,
pump)
• Toleransi, komplikasi, dan tindakan
koreksi
• Perubahan Lab : Hb, Ht, Vol. urine,
Serum glukosa, ureum, Albumin
• Komplikasi Enteral (Komplikasi
mekanik, kimiawi, bakteriologik,
metabolik)
• Edukasi Pasien & Keluarga
Monitoring Nutrisi Enteral
 Monitor Parenteral
• Berat Badan : Harian
• Darah
• Harian : Electrolytes (Na+, K+, Cl-), Glucose, Acid-base
• 3 x/minggu : BUN, Ca+, P
• 2 x/ minggu : Ammonia, Mg, Plasma Transaminase
• Mingguan : Hb, Prothrombin time, Zn, Cu, Triglycerides
• Urin:
Glucosa dan ketones (4-6/day)
Specific gravity or osmolarity (2-4/day)
Urinary urea nitrogen (weekly)
• Other:
Volume infus (daily)
Oral intake (daily) bila ada
Urinary output (daily)
Activity, temperature, respiration (daily)
WBC dan differential serta kultur (as needed
 TARGET TATALAKSANA
Intake vs Kebutuhan Intervensi Gizi Pengawasan

Intake = 100% KET Asupan Gizi diteruskan Pemantauan

Intake = 75-<100% KET Diet ditingkatkan kaya energi Pemberian suplemen nutrisi < 48
protein, pertimbangkan suplemen jam

Intake = 50-<75% KET Diet TKTP disertai suplemen, Evaluasi 48 jam

pertimbangkan nutrisi Enteral (EN) Bila tidak tercapai pasang EN

Intake = < 50% Diet TKTP+ nutrisi Enteral atau Evaluasi 48 jam
Nutrisi Enteral Full Bila tidak tercapai pasang PN
Pertimbangkan Parenteral (PN) bila dikombinasi dengan EN
lebih 7 hari
 Kesimpulan
• Perdarahan Saluran Cerna baik bagian atas maupun
bawah, dapat terjadi pada dewasa maupun anak

• Tatalaksana Nutrisi merupakan bagian dari tatalaksana

umum perdarahan saluran cerna yang telah stabil
• Tatalaksana Nutrisi terdiri dari penentuan jumlah, jenis,
jalur dan jadwal pemberian nutrisi

• Monitoring dan evaluasi tatalaksana nutrisi harus

dilakukan untuk memenuhi target tatalaksana dan
mencegah komplikasi

35