NCP BEDAH

DIGESTIF LOWER
GI
Dr. Susetyowati, DCN., M.Kes
Dietetik dan penyakit 3 | 2019
 PASKA BEDAH DIGESTIF

DIPENGARUHI OLEH :
• Lokasi stoma  ileustomi, kolostomi
• Lokasi reseksi (digestif)  gaster, usus halus,
usus besar
• Risiko kebocoran  penyakit krons,
peritonitis masif, syok, sepsis
 TUJUAN DIET
PASCA BEDAH

• Status gizi pasien kembali normal

• Mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya
tahan tubuh
Memenuhi kebutuhan gizi
Mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi
Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan
 SYARAT DIET
• Memberikan makanan
secara bertahap mulai
dari bentuk cair, saring,
lunak dan biasa
• Perpindahan pentahapan
diet tergantung macam
pembedahan dan keadaan
pasien
PERHITUNGAN KEBUTUHAN
 KEBUTUHAN ENERGI
Based on Total Energy Expenditure

TEE = REE + Stress Factor + Activity Factor

Faktor aktifitas :
pasien rawat jalan 1,25
pasien bed rest 1,15
dengan ventilator 1,10.

Faktor stress :
bedah minor dengan operasi elektif = 1,0 – 1,2
bedah mayor 1,3 – 1,55 (landt, 2002)
BERDASAR TINGKAT STRESS & BERAT BADAN

 Non-stress patients 0.8 g / kg / day

 Mild stress 1.0 to 1.2 g / kg / day
 Moderate stress 1.3 to 1.75 g / kg / day
 Severe stress 2 to 2.5 g / kg / day

Tingkat Stres Kebutuhan protein

(g/kg BB/hari
Stres ringan (bedah elektif) 1 – 1,2

Stres sedang (masa 1,5 – 1,75

penyembuhan paska bedah)
Stress tinggi (pembedahan 1,5 -2
dengan malnutrisi preoperasi)

(Land, 2002)
 ATRESIA ANI
• Tidak didapatkan adanya lubang anus pada bayi
baru lahir.
• Gejala  dalam waktu 24-48 jam perut kembung,
muntah dan tidak bisa BAB
• atresia letak tinggi dan tengah kolostomi 
umur 6 bulan dilakukan operasi definitif
• Kolostomi merupakan salah satu jenis Stoma
usus, yaitu suatu lubang pada usus yang tembus
sampai ke permukaan abdomen, yang temporer
atau permanen.
 TUJUAN DIET
• Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi pasien
secara bertahap untuk menurunkan pengeluaran
dan iritasi stoma
• Mengganti kehilangan zat gizi paska operasi
• Mempercepat proses penyembuhan dan
meningkatkan daya tahan tubuh dengan
memperhatikan faktor tumbuh kembang bayi dan
anak
 SYARAT DIET
• Pemberian makanan secara bertahap dimulai dengan
cairan jernih  diet rendah sisa.
• Pada tahap penyembuhan luka operasi diberikan diet
tinggi energi dan protein.
• Pemberian cairan harus cukup, untuk mencegah
konstipasi.
• Pemberian makanan ditingkatkan dari diet redah serat
kemudian diet tinggi serat.
 DIET PENYAKIT HIRSCHPRUNG
• Kelainan kongenital  tidak dijumpai
pleksus auerbachii maupun pleksus meisneri
pada kolon.
• Tidak adanya ganglion sel  hambatan pada
gerakan peristaltik  ileus fungsional
( megakolon Kongenital)
• neonatus : gangguan konstipasi, obstruksi
usus maupun enterokolitis
• Anak : Konstipasi.
• Tanda-tanda malnutrisi
• Operasi 2 tahap dengan kolostomi
• Operasi satu tahap tanpa kolostomi.
 SYARAT DIET
• Pada periode preoperatif , neonatus dengan gizi
buruk karena obstruksi gastrointestinal,
memerlukan nutrisi paranteral.
• Pada periode post operasi pemberian makanan
per oral dimulai sesegera mungkin untuk
memfasilitasi adaptasi usus dan penyembuhan
anastomosis.
• Pemberian oral pada hari ke dua paska bedah dan
nutrisi enteral secara penuh pada hari ke empat
pada pasien yang sering muntah
• Pemberian ASI tetap dilanjukan
• Energi dan protein tinggi, diberikan secara
bertahap.
 PENERAPAN DIET ILEUSTOMI
DAN COLOSTOMI

Transverse colostomy
output = soft
Descending colostomy
Sigmoid colostomy
Ileostomy output = formed
effluent is soft and fluid
 PENGKAJIAN DATA
Riwayat Penyakit :
◦Colostomi  Carcinoma, Diverticular disease, Trauma,
Radiation enteritis, Bowel ischaemia, Hirschprung’s
disease, Congenital abnormalities, Obstruction, Crohn’s
disease
◦Ileustomi  Ulcerative colitis, Crohn’s disease, Familial
polyposis coli, Obstruction, Radiation enteritis, Trauma,
Meconium ileus. Carcinoma
◦Operasi  colostomi, ileustomi
◦Permanen / temporer
 ASSEMEN GIZI
◦ Asupan zat gizi ◦ Biokimia
◦ Pola makan : makanan yang ◦ Albumin
menyebabkan bau, ◦ Hb
konstipasi ◦ Gangguan elektrolit :
◦ Recall 24 jam kalium, natrium

◦ Antropometri
◦ Fisik dan Klinik
◦ TB, BB
◦ Konstipasi
◦ IMT ; LILA
◦ Diare
◦ Perubahan berat badan
 DIAGNOSIS GIZI
◦ NB-1.4 Kurangnya monitoring individu
(riwayat ostomi baru)

◦ NC-1.4 Perubahan fungsi gastrointestinal

(riwayat pembedahan reseksi usus)
KOLOSTOMI

◦ Konstipasi
 Asupan cairan dan
serat bertahap
 Cairan jernih  diet
rendah sisa  untuk
menurunkan
pengeluaran dan iritasi
stoma.
 Rendah serat 
cukup serat
 MASALAH :
Bau tidak sedap
◦ Aroma bau tidak sedap 
disebabkan steatorea atau
bakteri.

◦ Makanan yang menyebabkan

aroma  kacang2an, bawang
merah, garlic, pete, kol,
makanan berbumbu tajam, ikan,
antibiotik, beberapa suplemen
vitamin dan mineral
ILEUSTOMI
• Konsistensi tinja cair
• Keseimbangan cairan dan
elektrolit, diare
• Nutrisi polimerik, rendah serat
• Suplementasi Vitamin C dan folat
• Kebutuhan air dan garam diatas
kebutuhan normal untuk
mengkompensasi kehilangan
melalui feses
 RESEKSI GASTER,
JEJUNUM,ILEUM, KOLON
 LOKASI RESEKSI
GASTREKTOMI
Permasalahan Dumping
sindrom ( kram, diare, pusing,
mual dan muntah, nafas pendek,
berkeringat)
 Diet tinggi protein,
 Porsi kecil dan sering ,
 Minuman tidak diminum
bersamaan dengan makan.
 Diet bebas laktosa,
 Mengatasi defisiensi
mikronutrien-vit B12
 DUMPING SYNDROME
• Frequent complication of extensive gastric resection in which
readily soluble carbohydrates rapidly “dump” into small
intestine
• Symptoms include:
• Cramping, full feeling
• Rapid pulse
• Wave of weakness, cold sweating, dizziness
• Nausea, vomiting, diarrhea
• Occurs 30 to 60 minutes after meal
• Results in patient eating less food

Mosby items and derived items © 2006 by Mosby, Inc.

 DIET FOR POSTOPERATIVE
GASTRIC DUMPING SYNDROME

• Five or six small meals daily

• Relatively high fat content, low simple carbohydrate
content, low-roughage foods, high protein content
• No milk, sugar, alcohol, or sweet sodas; no very hot or
very cold foods
• Fluids avoided one hour before and after meals;
minimal fluids during meals

Mosby items and derived items © 2006 by Mosby, Inc.

 RESEKSI YEYUNUM
 Normal  pencernaan dan penyerapan
makanan dan zat gizi pada 100 cm
pertama usus halus
 Absorbsi sejumlah kecil gula, tepung
(Kh), lemak, cairan, dietary fiber
 Post reseksi yeyunum  intestinal
transit < normal dan ileum
menggantikan fungsi yeyunum (post
fase adaptasi)
 RESEKSI ILEUM
 Reseksi distal ileum  masalah gizi
 Distal ileum  absorbsi vit B12 dan garam empedu
 Gastric dan lipase pankreas  mencerna trigliserida
menjadi asam lemak dan monogliserida, tanpa misel dari
garam empedu, lipid sedikit diabsorbsi  risiko
malabsorbsi lemak dan Vit. A, D,E,K.
 Reseksi total ileum dan sebagian jejunum  absorbsi
lemak dan karbohidrat menurun 50-75% dan absorbsi
kalsium, magnesium, zinc, dan fosfor.
 RESEKSI COLON
• Reseksi kolon  kehilangan natrium,
kalium dan air serta mempercepat transit
intestinal karna perubahan pengosongan
lambung.
 SHORT BOWEL SYNDROM
 SBS atau sindrom usus pendek  kelainan
bawaan atau reseksi pada saluran pencernaan,
akibatnya luas permukaan usus untuk fungsi
absorbsi berkurang.
 Malabsorbsi, Diare, gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
 < 200 cm of jejunum-ileum tersisa atau reseksi
usus halus 70-75%
 PENGKAJIAN DATA
SUBYEKTIF
• Riwayat operasi
• Riwayat penyakit : kanker, perlekatan
• Lama puasa per oral paska operasi
• Bagian intestinal yang direseksi
• Panjang reseksi
• Lokasi reseksi
 ASSEMEN GIZI
• Asupan zat gizi
• Riwayat puasa peroral paska operasi
• Riwayat enteral/paranteral nutrisi
• Pola makan
• Recall 24 jam
• Antropometri
• TB, BB
• IMT ; LILA
 ASSEMEN GIZI
 Biokimia
 Albumin, HB, kadar gula darah
 Gangguan Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin
 Gangguan Fungsi hati : SGOT, SGPT
 Gangguan Pernafasan : Analisis gas darah
 Hipocalcemia, defisiensi vit B12, A,D,E,K
 hiperoxaluria
 Gangguan elektrolit : kalium , klorida, magnesium
 Fisik dan Klinik
 Diare
 Steatorea
 SGA (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik)
 DIAGNOSIS GIZI
• NI 53.6
Kelebihan asupan serat
(kondisi akibat diagnosis/terapi SBS)
• NI 54.1
Asupan vitamin inadekuat (malabsorbsi akibat SBS)
• NI 55.1
Asupan mineral inadekuat (malabsorbsi akibat SBS)
 INTERVENSI GIZI
TERAPI DIET
1. Fase hipersekresi paska bedah,
Terapi diet : Nutrisi paranteral
untuk memenuhi kecukupan gizi dan
mengganti cairan dan elektrolit. Pada
beberapa kasus, dimungkinkan pemberian
enteral nutrisi secara dini dengan asam
amino bebas atau peptida untuk mempercepat
proses adaptasi.
FASE ADAPTASI SBS
• Terapi Diet : Makanan lewat pipa secara continuos
• Adanya nutrien dalam lumen usus mempercepat
proses adaptasi, karena adanya stimulasi sekresi
pankreas dan peptida intestinal dapat meningkatkan
pertumbuhan dan fungsi dari usus yang tersisa
• Apabila kehilangan cairan < 2,5 l perhari, pemberian
enteral nutrisi diawali dengan 250 ml/hari dan
ditingkatkan sesuai toleransi.
KONSENSUS NUTRISI
ENTERAL PADA SBS
 FASE
STABILISASI/MAINTENANCE
 Terapi diet : Oral makanan biasa
 Pada fase ini kebutuhan energi sama
dengan kondisi sehat.
 Apabila kapasitas penyerapan usus masih
rendah dan berat badan normal tidak
dapat dipertahankan, ditandai dengan
volume feses 3 kg perhari dan asupan
energi tinggi (2000-2500 kkal), maka
pemberian enteral nutrisi dan paranteral
nutrisi perlu dipertimbangkan.
 TUJUAN DIET
• Mempertahankan dan memperbaiki
status gizi
• Memperbaiki fungsi usus yang
tersisa pada fase adaptasi
• Mengurangi diare
• Meningkatkan kualitas hidup pasien
 SYARAT DIET :
MAKRONUTRIEN
KOLON ada KOLON absen
PROTEIN 20-30% energi 20-30% energi
(1,5-2,1 g/kg BB/hr)
LEMAK Dibatasi 20-30% 30-40%
Jenis MCT/LCT Jenis LCT
KH 50-60% energi 40-50% energi
Jenis KH kompleks Jenis KH kompleks
SERAT Larut Larut
OKSALAT dibatasi -
 REKOMENDASI SBS
1. Pasien dengan SBS dan intact kolon
mendapatkan diet kaya karbohidrat komplek
dan rendah lemak (kriteria A)
2. Diet rendah oksalat diberikan pada pasien
SBS dengan intact kolon. (A)
3. Injeksi vitamin B-12 setiap bulan diberikan
pada pasien dengan reseksi > 100 cm
terminal ileum (A)
4. Paranteral Nutrisi diberikan pada pasien
dengan SBS jika kebutuhan gizi tidak dapat
dipenuhi dari oral atau enteral nutrisi (A)
FISTULA
 A fistula is an abnormal tunnel
connecting two body cavities (such
FISTULA
as the rectum and the vagina) or a
body cavity to the skin (like the
rectum to the outside of the body).
 One way a fistula may form is from
an abscess - a pocket of pus in the
body. The abscess may be
constantly filling with body fluids
such as stool or urine, which
prevents healing.
MACAM FISTULA
 Enterocutaneous: This type
of fistula is from the gut to
the skin  a complication of
surgery.
 Enteroenteric or
Enterocolic: This is a fistula
that involves the large or
small intestine.
 Enterovaginal: This is a
fistula that goes to the
vagina.
 Enterovesicular: This type
of fistula goes to the bladder
 urinary tract infections
 Pemeriksaan Fisik
 Memastikan fistula enterokutan atau bukan
 Penentuan letak fistula: letak tinggi (di atas ligamen
Treitz) atau letak rendah  untuk menentukan
pemberian nutrisi di distal fistula
 Indikasi terapi: konservatif/operatif
 Fungsi GIT: untuk menentukan apakah mungkin untuk
pemberian dukungan nutrisi
 Penyembuhan Fistula

Dapat dilakukan dengan cara:

1. Memperbaiki status nutrisi
2. Menjaga fungsi usus
3. Mengurangi output
 Anamnesis
1. Identitas
2. Riwayat penyakit : kanker, TBC
3. Riwayat operasi sebelumnya
4. Riwayat gizi:
a. Sejak kapan keluarnya cairan
b. Berapa saat setelah makan
biasaya cairan keluar
c. Perkiraan jumlah cairan yg
dikeluarkan
d. Bentuk dan warna cairan
e. Penurunan BB
 Output Fistula
(dalam 24 jam)
 Fistula pankreas  Fistula intestinal
a. Rendah < 200 a. Rendah < 500
b. Tinggi > 200 b. Tinggi > 500

Kebutuhan Cairan

Kebutuhan cairan total: 30-40

cc/kgBB/hari + output fistula
 KEBUTUHAN ENERGI

Kebutuhan Kalori total:

a. BEE x 1,5/2
ATAU
b. 35 kkal/kgBB/hari + produksi fistula ( 1 cc output
fistula = ½ kalori)
 KEBUTUHAN
MAKRONUTRIEN
 Protein
 1,5 -2 g/kg BB/hari  low output fistula
 1,5-2,5 g/kg BB/hari  high output fistula

 Lemak: min 30% kalori total

 N : NPC = 1: 80 -100
 MIKRONUTRIEN

• Suplementasi 2x RDA untuk vitamin dan mineral

• 10x RDA untuk vitamin C dan seng
• Asam folat, copper, vitamin B12
• Pada fistula letak bawah bisa diberikan FOS
 CARA PEMBERIAN
NUTRISI
• Metode: tergantung letak fistula dan output
fistula
• Pada fistula letak tinggi, harus dipertimbangkan
kalori total dan output fistula, cairan dan
elektrolit. Bila memungkinkan dapat diberikan
melalui bagian distal fistulanya
• Pada fistula low output: dapat diberikan
makanan biasa per oral
 KONSENSUS NUTRISI ENTERAL PADA
FISTULA
• Pada kasus yang tidak dapat mentoleransi pemberian NE  adanya
peningkatan keluaran fistula dan residu gaster, kram abdomen atau
diare,  NE harus dikurangi  hanya untuk memberi makanan
usus 10- 20 ml/jam

• Pemberian NE dengan kandungan glutamin, arginin, minyak ikan,

dan nukleotida dapat mendukung pertumbuhan dan mukosa usus
 JENIS FORMULA

• Nutrisi polimerik
• Nutrisi enteral elemental diberikan pada
kondisi hipoalbuminemia dan fistula letak
tinggi high output pada nutrisi yg dimasukkan
langsung ke distal fistula
 COMPLETE BOWEL REST
• Reduce fistula drainage
• Solid food stimulates secretion of digestive juices and
therefore increases fistula output, exacerbating poor
nutritional status and limiting healing
 NUTRITIONAL SUPPORT
• Enteral feeding
• Primary method of choice
• Esophagus, distal ileum, and colon
• Given below proximal fistula if accessible

• Parenteral nutrition
• Intolerance to enteral nutrition
• Gastroduodenal, pancreatic, or jejuno-ileal fistulae
• Proximal fistulas if distal enteral access is not
possible

• Reinfusion into the distal bowel