DIETETIK DAN PENYAKIT 3

Asuhan Gizi Bedah

Non-Digestif & Upper
GI
Dr. Susetyowati, DCN, M.Kes
September 2019
 Malnutrisi Pasien Bedah
Malnutrition affects
surgical outcomes was first
reported in 1936 in a study
that showed that
malnourished patients
undergoing ulcer surgery
had a 33% mortality rate
compared to 3.5% in well
nourished individuals
(Studley, HO, JAMA 1936;
106:458)
• Pattigrew (1984)  1
dari 5 pasien bedah
mengalami PEM
Add Text Add Text
A B
• Hill (2000)  1 dari 2
sampai 3 pasien bedah
memperlihatkan bukti
PEM
• Tobert (2017) 
prevalensi malnutrisi
pasien bedah bervariasi
15 – 60%
• Leandro-Merhi (2014)
 50 – 85% pasien
bedah mengalami
malnutrisi
• Kahokehr (2010)  40 –
50% pasien paska bedah
malnutrisi
 NUTRITION PERIOPERATIVE

0
1 Phase Pre-operative Tujuannya untuk
mencapai hasil optimal
0
2 Phase Intra-operative dari operasi
Mengurangi morbiditas
0
3 Phase Post-operative operasi : infeksi luka
operasi, penyembuhan
0
4 Kerja tim dari ahli luka, pneumonia, sepsis
bedah, anestesi,
dll.
dietisien, perawat, dll
STATUS GIZI  KONDISI PASKA
PREOPERATIF OPERATIF

Penyembuhan daya tahan adaptasi

luka terhadap pasca
infeksi operatif
 Malnutrisi Sebelum Operasi
• Pasien yang
mengalami Cenderung
malnutrisi sebelum mengalami
operasi : komplikasi

Risiko Memperburuk
kematian daya tahan
meningkat tubuh

 Lama rawat lebih lama

 biaya lebih mahal Proses
penyembuhan Kegagalan
lama fungsi organ
 1. Seleksi
Infographic Style pasien

Status gizi

Baik Kurang

Tidak perlu Perlu

dukungan gizi dukungan gizi
 Skrining Gizi Pasien Bedah

01 No accurate single test 02 Nutritional Risk Score (NRS)

03 NRS-2002 are valid for
In surgical patients, MUST +
04 doi: 10.1016/j.clnu.2011.10.003.
Clin Nutr. 2012 Apr;31(2):206-11.

Epub 2011 Nov 1

nutritional screening;
recent weight loss ≥ 5% also
proved highly efficient; its
easy/quick calculation may
facilitate
adherence/integration by
health professionals as a
minimum obligatory in
clinical practice
 Penilaian Status Gizi

01
Penilaian
02 Asupan Makan
Penilaian
03 Komposisi Tubuh
Penilaian
04 Fungsi Fisiologik
Penilaian
Stress Metabolik
 Penilaian Status Gizi

Asesmen dapat dilakukan menggunakan IMT, kadar

1
albumin, maupun SGA A Contents
2 TUJUAN : B Contents
a mempertahankan status gizi tetap baik C Contents
b mencegah komplikasi dari malnutrisi protein D Contents
c menurunkan komplikasi post-operasi E Contents
 Indikasi Dukungan Gizi
Pasien Berisiko Tinggi (Cerantola, et al., 2011) :

NRS is ≥3 atau jika SGA Grade C

setidaknya 1
kriteria terpenuhi

Kehilangan BB yg
tdk disengaja 10–
IMT <18,5 15% dlm 6 bulan
kg/m2

Serum
albumin <3
g/L

Pada pasien Tersebut, tindakan pembedahan

sebaiknya ditunda hiingga status gizinya membaik
 Indikasi Dukungan Gizi (Kriteria
C)

01 02 03
Pada pasien Tidak dapat Pasien yang tidak
tanpa makan selama dapat memenuhi
kebutuhan asu-
keadaan > 7 hari peri- pan secara oral >
kurang gizi operatif 60% selama lebih
dari 10 hari
 DUKUNGAN NUTRISI PREBEDAH
• Pemberian dukungan nutrisi prebedah mayor pada pasien
berisiko gizi tingkat berat selama 10-14 hari (kriteria A) 
Smedley, dkk (2004)

• Pasien kanker pembedahan mayor saluran cerna atas

pemberian enteral nutrisi prebedah dianjurkan dengan
imunonutrisi yang mengandung arginin, asam lemak omega-3
dan nucleotida selama 5 sampai 7 hari (Kriteria A)

• 1.Braga M, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: Arch Surg 1999; 134(4):428-433.
• 2.Senkal M, A et al. 1999. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing
elective upper gastrointestinal tract surgery
• 3.Tepaske R, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection
after cardiac surgery: Lancet 2001;
• 4.Braga M, et al. 2002. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host
response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002
 PUASA PRA BEDAH
• Hasil studi brady, dkk (2003)  tidak ada bukti pasien diberikan
cairan 2 sampai 3 jam prebedah mempunyai risiko aspirasi/regurgitasi
dibandingkan dengan puasa 12 jam prebedah atau lebih lama lagi
pada beberapa kasus.

• Rekomendasi Aspen (2006)  Puasa semalam sebelum operasi tidak

diperlukan pada sebagian besar pasien. Untuk menghindari risiko
aspirasi pada pasien yang menjalani pembedahan dapat minum
cairan jernih 2 jam sebelum anastesi dan makanan padat dianjurkan
sampai 6 jam sebelum pembedahan. (Kriteria A).

• Nowadays, a preoperative fasting of 2 hours for fluids and 6 hours for

solid food is considered as best practice and recommended by the
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) group Gastroenterology Research
and Practice Volume 2011 (2011), Article ID 739347, 8 pages
 PEMBERIAN KH PADA PRABEDAH
• Penelitian Hausel dkk; Hofman dkk; spies dkk, Pemberian
minuman yang mengandung karbohidrat sebanyak 800 ml
semalam sebelum operasi dan 400 ml pada saat 2 jam
prebedah tidak menyebabkan risiko aspirasi.
• Penelitian soop, dkk (1998, 2004) pada pasien kolorectal,
asupan hipoosmolar dengan minuman yang mengandung
12,5% karbohidrat menunjukkan penurunan resistensi insulin
paska bedah.
• Penelitian Hausel, dkk (2005) dan Bisgaard, dkk (2004) pada
pasien laparoscopi cholecystectomy, menunjukan penurunan
mual dan muntah paska bedah pada kelompok yang diberikan
minuman berkabohidrat dibandingkan dengan kelompok yang
puasa.
 ESPEN guideline: Clinical nutrition in
surgery
Weimann A, Braga M, et al. Clinical Nutrition 36 (2017) 623e650
• Patients undergoing surgery, who are considered to have no
specific risk of aspiration, shall drink clear fluids until two
hours before anaesthesia. Solids shall be allowed until six
hours before anaesthesia
• In order to reduce perioperative discomfort including
anxiety oral preoperative carbohydrate treatment (instead of
overnight fasting) the night before and two hours before
surgery should be administered
• It is recommended to adapt oral intake according to
individual tolerance and to the type of surgery carried out
with special caution to elderly patients

Slide 15
Con’t
• Oral intake, including clear liquids, shall be initiated within hours
after surgery in most patients
• It is recommended to assess the nutritional status before and after
major surgery
• Perioperative nutritional therapy should also be initiated, if it is
anticipated that the patient will be unable to eat for more than five
days perioperatively.
• It is also indicated in patients expected to have low oral intake and
who cannot maintain above 50% of recommended intake for more
than seven days.
• In these situations, it is recommended to initiate nutritional therapy
(preferably by the enteral route e ONS-TF) without delay
• Patients with severe nutritional risk shall receive nutritional therapy prior to
major surgery even if operations including those for cancer have to be
delayed. A period of 7-14 days may be appropriate
• When patients do not meet their energy needs from normal food it is
recommended to encourage these patients to take oral nutritional
supplements during the preoperative period unrelated to their nutritional
status
Diet Pra-Bedah Mempertimbangkan:

Keadaan Umum Macam

Pasien pembedahan

01 02

03 04

Macam penyakit Sifat operasi

dan penyerta
 Sifat Operasi

TO
CITO

CI
ELEKTIF / BERENCANA CI
TO
CITO

Pasien disiapkan dengan diet CI

TO

pra bedah sesuai status gizi CITO

CITO
CI
dan macam pembedahan

TO
Elekti
Elektif

CITO / SEGERA DALAM

f

Elek
tif

Ele kti
f
KEADAAN DARURAT
tif
Elek
Elek
tif
Elektif
E

Pasien tidak sempat diberi diet

lekti
f

pra bedah
 Macam pembedahan
1. Operasi mayor
Melibatkan organ tubuh secara luas &
mempunyai tingkat resiko yang tinggi terhadap
kelangsungan hidup (bedah saluran cerna, bedah
jantung, ginjal, paru, dll)

2. Operasi Minor
Operasi pada sebagian kecil dari tubuh yang
mempunyai resiko komplikasi lebih kecil (insisi,
sirkumsisi, ekstirpasi, dll)
Mosby items and derived items © 2006 by
Slide 20
Mosby, Inc.
 Digestion & Absorption
Stomach Mechanicall digestion

Duodenum Enzimatic digestion

High permeability and ABSORPTION:

Jejunum Water, CHO, fat, protein,
liposolubles vitamins, P, Mg, Ca

Ileum ABSORPTION : Water, CHO, biliary salts, vitamin B12

Ileo Protects small bowel from infection

caecal Controlls small bowel emptying

ABSORPTION : Water and Na absorption,

Colon K and bicarbonate secretion
GANGGUAN ESOFAGUS
 GANGGUAN ESOFAGUS

• Refluks gastroesofagus,
obstruksi esofagus dan disfungsi
motorik
• Pengurangan tekanan sfingter
esofagus bagian bawah (LES =
Lower Esophageal Sphincter) 
refluks gastroesofagus (GERD=
gastroesophageal reflux
disease)
• Faktor lain  gangguan
pengosongan S. cerna &
peristalsis esofagus  refluks isi
lambung ke esofagus 
esofagitis dan nyeri ulu hati
 GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD)

• Sebagian makanan yang

yang mengandung asam
dan enzim  esophagus 
iritasi, inflamasi, nyeri
• pelindung lambung dari
asam lambung  “stomach
lining”
• Esophagus tidak ada
pelindung  kerusakan
dari asam lambung dan
enzim pencernaan
 HIATAL HERNIA
• Gejala GERD  “heartburn”, hiatal hernia
• Hiatal hernia terjadi ketika sebagian
lambung  diaphragm
 TUJUAN DIIT GERD
• Mencegah iritasi dan inflamasi mucosa
esophageal pada fase akut
• Mencegah “esophageal reflux”
• Menurunkan “acidity” dari asam lambung
• Menurunkan BB bila kegemukan 
penurunan tekanan abdominal (hiatal
hernia)
MAKANAN YANG MEMPENGARUHI TEKANAN LES

• Protein dalam diit  meningkatkan LES

• Lemak dalam diit  menurunkan LES
• Coklat mengandung cafeine 
menurunkan LES
• Alkohol dan karminativa (peppermint,
garlic, bawang merah)  menurunkan LES
• Rokok (nikotin)  menurunkan LES
• Kopi  menurunkan LES dan merangsang
sekresi asam lambung
MENURUNKAN IRITASI PADA ESOPHAGUS

• Menghindari : citrus juice, tomat, kopi,

makanan berbumbu tajam, merica, makanan
pedas, minuman yang mengandung karbonat
• Menghindari makanan yang secara teratur 
menyebabkan “hearburn”  misalnya :
“pastry” , cakes
MEMPERBAIKI “CLEARING ESOPHAGUS”
• Jangan berbaring/tidur  > 2 jam setelah
makan
• Meninggikan kepala  pada waktu tidur
Menurunkan frekuensi dan volume reflux

• Makanan porsi kecil dan sering

• Menurunkan berat badan jika
overweight
• Cukup serat untuk menghindari
konstipasi (meningkatkan tekanan
intra-abdominal)
• Menghisap sedikit2 minuman
 HAL-HAL LAIN

• Menghidari mengunyah permen

karet
• Menghindari rokok
• Memonitor pengaruh antacid pada
status zat besi  suplemen bila
perlu
• Monitor pengaruh penghindaran
citrus, tomat dll thd status asam
askorbat  suplemen bila perlu
 DIET ATRESIA ESOFAGUS
 Esofagus yang tidak terbentuk secara sempurna  kerongkongan
menyempit/buntu atau tidak tersambung dengan lambung
 Disertai fistula trakeoesofageal (hubungan abnormal antara
kerongkongan dan trakea).
 Gejala : mengeluarkan ludah banyak, terbatuk atau tersedak setelah
berusaha untuk menelan, tidak mau menyusu.
 Fistula  ludah bisa masuk ke dalam paru-patu  berisiko
terjadinya pneumonia aspirasi.
PEMBEDAHAN

 Bayi stabil  pembedahan untuk

memperbaiki aresia dan menutup fistula.

 Pre bedah  nutrisi paranteral dan pada

kerongkongan bagian atas dipasang alat
penghisap ludah agar tidak masuk ke
paru-paru.

 Operasi dapat dikerjakan 2 tahap, mula-

mula dilakukan esofagostomi dan
gastrotomi kemudian interposisi gaster
maupun kolon.
 TUJUAN DIET

 Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi pasien

secara bertahap dengan mempertimbangkan keadaan
pasien
 Mengganti kehilangan zat gizi paska operasi
 Memperhatikan faktor tumbuh kembang anak
  Pemberian nutrisi secara bertahap dimulai
dari paranteral nutrisi dilanjutkan dengan
enteral nutrisi melalui gastrotomi.
 Pemberian minum diberikan pada hari ke-5
paska operasi
SYARAT  Pemberian makanan secara bertahap
DIET 
untuk mencegah refluks ke pulmo
Energi dan protein tinggi
 Lemak cukup, 25% dari total kebutuhan
energi
 Karbohidrat cukup
  Mengakibatkan perubahan pola makan
Slide
35
Mouth,  Pasien tidak dapat menelan dan mengunyah
Throat, dengan normal
 Makanan/minuman cair diharapkan dapat
and Neck memenuhi kebutuhan gizi

Surgery  Makanan pipa lebih direkomendasikan pada

pasien yg mendapat radiasi pada leher dan
wajah

Mosby items and derived items © 2006 by Mosby, Inc.

Nutrition Goals and Objectives

 Prevent malnutrition and weight loss

 Memenuhi kebutuhan cairan
 Mencegah kehilangan lean body mass (LBM)
 Untuk mempersiapkan tindakan (surgery,
radiation, chemotherapy)
 Mengkoreksi anemia
 Paska tindakan: memonitor dysphagia,
kesulitan mengunyah, mukositis, xerostomia

- Kiyomoto, D. (2007)
- Escott-Stump, S. (2007)
- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)
 Role of Dietitian
 Sebelum tindakan
 Assessment status gizi, menentukan tujuan diet

 During treatment
 Nutrition assessment, intensive intervention, ongoing
monitoring and evaluation weekly visits throughout
treatment

 After treatment
 Nutrition assessment and intervention for one year after
completion of treatment

- ADA EAL (2011)

- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)
 Assessment
 Subjective global assessment (SGA)
 Scored PG-SGA

 Melakukan assessment lengkap

 Anthropometrics, biochemical data, physical signs and
symptoms, medical tests and procedures, treatment and
therapy, alternative medicine and food and nutrition hx.

 Menilai asupan makan

 Memonitor penggunaan suplemen
 Vitamin E may accelerate progression of cancer
- Escott-Stump, S. (2007)
- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)
- ADA EAL (2011)
 Serum hepatic proteins

• Albumin, prealbumin, transferrin

• Serum albumin  the best predictor of
patient survival

C-reactive proteins

Biochemical • Sensitive indicator of inflammation

Data • May indicate decline in nutritional
status

Transferrin

• Help assess or treat anemia

Nutrition Intervention: Pre-treatment
 Energy
 Indirect calorimetry  paling akurat
 Harris-Benedict Equation (HBE)
 Tinggi kalori 30-45 kcal/kg

 Protein
 Tinggi protein: 1.2-2.5 g/kg body weight

- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)

- ADA EAL (2011)
Nutrition Intervention: Pre-treatment
 Fluid
 30-35 mL/kg body weight
 Risiko dehidrasi  kesulitan menelan

 Vitamins and Minerals

 Daily multivitamin and mineral supplementation
 150% of RDA

- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)

Enteral Nutrition/Parenteral?
 Biasanya dilakukan Gastrostomy (G-tube) sebelum tindakan
pembedahan
 Meningkatkan status gizi pasien
 Meningkatkan asupan kalori & protein
 Menurunkan BB
 Decreased incidence of hospitalization

Parenteral  Diberikan pada pasien dengan gangguan leher &

kepala yang sangat parah

- ADA EAL (2011)

- Sebastien, C et. al (2009)
- Mayre-Chilton, K.,
Nutrition Therapy- Monitoring
 Pasien perlu dimonitor hingga 1 tahun paska operasi/tindakan
 Assessment dan intervensi dilakukan secara rutin

- Long, S., Nelms, M., & Suchner, K. (2007)

- Kiyomoto, D. (2007)
Slide
44

Gallbladder Surgery
 Cholecystectomy is the removal of the gallbladder.
 Surgery is minimally invasive.
 Some moderation in dietary fat is usually indicated after surgery.
 Depending on individual tolerance and response, a relatively low-fat diet may
be needed over a period of time.

Mosby items and derived items © 2006 by Mosby, Inc.

Slide
45
Gallbladder with Stone

Mosby items and derived items © 2006 by Mosby, Inc.

 PASCA KOLESISTEKTOMI
 Empedu yang dihasilkan oleh hati akan diekskresikan
langsung ke usus halus.

 Stimulasi produksi empedu memerlukan waktu adaptasi 6 bl

pada populasi Barat, untuk populasi Indonesia belum
diketahui

 Sedini mungkin nutrisi enteral bila bising usus positif.

 Diet rendah lemak selama masa adaptasi

Thank you