Pengisian EMR

yang tepat
 • Tata cara isi EMR
• Hal yang harus diisi
• Kapan saja harus mengisi
Agenda EMR
• Apa saja yang harus
diverifikasi
• Aturan pengisian EMR

Presentation Title 2
3
9/3/20XX Presentation Title 4
Introduction

25/8/2023 Pengisian EMR yang Tepat 5

Selama 24 jam, minimal
mengisi soapi 1 kali

6
Hal yang harus Diisi
RES ROI/ICU OK GBPT POLI
Assessment dan Assessmen awal
Terapi Gawat Darurat rawat inap
WO Penunjang Plan of Care Pre OP
Durante OP
Post OP
SOAPI SOAPI
(dalam 24 jam,
minimal isi 1 kali)
Konsultasi Laporan
Tindakan/operasi
E-Resep
E-Resume
Laporan
Tindakan/operasi

9/3/20XX Presentation Title 7

Verifikasi
RES ROI/ICU RR POLI
Assessment Gawat Assessmen awal
Darurat rawat inap
Plan of Care Plan of Care Pre OP
Durante OP (PPDS)
Durante OP (Perawat)
Post OP
SOAPI SOAPI
Laporan Laporan
Tindakan/Operasi Tindakan/Operasi

9/3/20XX Presentation Title 8

Penulisan EMR
Daftar Simbol yang tidak
boleh digunakan

9/3/20XX Presentation Title 9

Contoh penulisan EMR :
Salah Benar

Diabetes mellitus positif

DM (+)
Diabetes mellitus (ada)

Hipertensi negative
HT (-)
Hipertensi tidak ada

Peritonitis generalisata + sepsis + hipoalbumin Peritonitis generalisata, sepsis, hipoalbumin

Post operasi laporotomi hari kedua

Post operasi laparotomi H+2 Post operasi laparotomi hari ke 2

9/3/20XX Presentation Title 10

9/3/20XX Presentation Title 11
12
Tutorial pengisian
EMR
Ruang Intensif
9/3/20XX Presentation Title 14
9/3/20XX Presentation Title 15
9/3/20XX Presentation Title 16
 Isi nomor rekam medik

9/3/20XX Presentation Title 17

9/3/20XX Presentation Title 18
Harus mengisi SOAPI 1x dalam 24 jam
34
 1. Assesment Terapi Gawat
Tutorial Darurat
2. Surat MRS
Pasien RES 3. SOAPI
4. Verifikasi dengan akun dpjp

35
Assessment Terapi Gawat Darurat

36
37
Tampilan seperti ini

38
39
40
41
42
43
44
45
46
Surat MRS

47
48
49
50
51
52
53
 SOAPI
Pasien RES

54
55
• Sistem Pernapasan :
Airway bebas, nafas spontan, respiratory rate 18
kali per menit
SpO2 98% room air, suara nafas vesikular
tidak ada rhonki, tidak ada wheezing
• Sistem kardiovaskular :
akral hangat kering merah, tekanan darah 140/95
mmHg, denyut nadi 85 kali per menit, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
• Sistem saraf pusat :
Skala kesadaran 456
• Sistem urinari :
Buang air kecil spontan 6 kali dalam sehari
• Sistem digestivus :
abdomen supel, bising usus normal
• Sistem musculoskeletal :
tidak ada edema, suhu 36,5 C

56
57
 SOAPI
Pasien Intensif

58
59
sistem pernafasan : airway bebas, pasien dengan support ventilator
mode synchronized intermitten mandatory ventilation.
nafas 18 -19 kali per menit, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

Sistem kardiovaskular : tekanan darah 111/60 mmHg dengan

Norepinephrine 50 nano per kg per menit. Nadi 125 - 130 kali per
menit

Sistem saraf pusat : skala kesadaran

Sistem urinari : buang air kecil via kateter
sistem digestivus : abdomen soepel, bising usus normal
sistem musculoskeletal : dalam batas normal
60
61
62
63
Tambah pelaksana di SOAPI

Jasa Visite Intensif

64
65
66
67
68
69
Verifikasi dengan akun dpjp

70
71
72
73
74
75
76
77
78
 ● CVC
Laporan ● ABP
● Simpan Final dengan akun
Operasi dpjp

79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
1 2 92
3 4 93
5 6 94
7 95
Laporan
Operasi

1 96
edukasi dan informed consent
identifikasi landmark
desinfeksi dengan povidone iodine 10%
lapang operasi dipersempit dengan doek steril
injeksi anestesi lokal dengan lidokain 2%
Insersi jarum hingga keluar darah dan mengenai vena
jugular
insersi wire dan aff jarum
insersi dilator
keluarkan dilator
pasang central venous cathether 7 french triple lumen
fiksasi central venous cathether
aspirasi tiap lumen bekerja dan berfungsi dengan baik

2 97
4 98
99
tutorial abp

100
101
102
103
Assessmen Pra Operasi

104
105
1 2 106
3 4 107
5 6 108
7 8 109
110
111
Laporan Operasi

112
113
114
115
116
117
identifikasi landmark
desinfeksi dengan povidone iodine
persempit lapang operasi dengan doek steril
injeksi anestesi lokal dengan lidokain 2%
Insersi jarum, didapatkan darah arteri yang pulsatil
masukkan wire, keluarkan jarum
masukkan leadercath, aff wire
sambungkan leadercath dengan modul arterial
blood pressure
lakukan zeroing, pastikan gelombang terbaca baik
di monitor
fiksasi leadercath, tutup dengan tegaderm

118
119
Simpan Final dengan akun dpjp

120
121
122
123
124
125
126
127
Resume Kematian

128
129
130
131
132
133
134
135
Fitur ERM Template

136
137
KONSULTASI

138
139
140
141
142
143
144
KONSULTASI

145
146
147
148
149
150
 durante op
OK post op

151
Durante op

152
153
154
155
sistem pernafasan: Airway bebas, nafas
spontan. laju nafas 20 kali per menit SpO2
98% dengan udara ruangan.
Pulmo vesikuler bilateral, ronkhi dan
wheezing tidak ada
sistem kardiovaskular : Akral hangat,
Tekanan darah 128/79 mmHg , denyut
nadi 73 kali per menit
suara jantung reguler, murmur dan gallop
tidak ada
sistem saraf pusat: skala kesadaran 456,
pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
positif
sistem urinarius: kencing spontan, 5 - 6
kali sehari, warna kuning jernih
sistem digestivus: Abdomen soepel,
Bising usus normal
sistem muskuloskeletal: Edema tidak ada,
suhu 36,3 C.

156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
post op

166
167
168
169
170
171
172
Poli

173
174
175
176
Berkas Rekam Medis yang sering didapatkan
tidak terisi

177
178
179
180
Saran
1. Planning:
Tidak perlu mencantumkan advis dpjp, bila ada perubahan kondisi, tulis dulu di CPPT.

2. Konsultasi :
Konsultasi dijawab menggunakan akun dpjp, sekaligus verifikasi
Tugas yg jaga OK : Jawab konsul sekaligus verifikasi

3. Laporan tindakan operasi

Masalah : tilik pembedahan tidak segera diisi perawat
Solusi : langsung finalisasi saja meskipun tilik pembedahan masih kosong

181
3. Verifikasi di GBPT :

Urutan penggunaan akun dpjp :

1. Verifikasi konsultan onsite bidang minat
2. konsultan harian
3. Konsultan GBPT

Saat minta TTD dpjp→ dpjp ybs sekaligus jadi verifikator

Verifikator di GBPT : yg jaga RR

Tugas : verifikasi pre op, durante, dan post op

Buat template untuk pre, durante dan post op → supaya seragam

182
4. Verifikasi OK IRD :
Verifikasi dilakukan di ROI
yg Jaga OK yg melakukan verifikasi
Setelah preop → langsung verif
Setelah durante → langsung verif
Setelah post op → langsung verif

5. Verifikasi di ruang intensif :

verifikasi dengan akun dpjp yang pagi

6. Poli anestesi : SOAPI langsung pakai akun dpjp

183
Thank you

9/3/20XX Presentation Title 184