Pembimbing

dr. Nur Riviati, Sp.PD, K.GER

 TOPICS
• Prevalensi Malnutrisi Pada Pasien Rawat Inap
• Malnutrisi dan Konsekuensinya
• Screening and Nutritional Assessment
• Kebutuhan Cairan, Nutrisi, dan Energi
• Respons Terhadap Kelaparan dan Stres
• Jalur Pemberian Nutrisi
 Prevalensi Malnutrisi Pada
Pasien Rawat Inap

∙ Umumnya permasalahan yang dihadapi oleh klinisi

∙ 50% pasien yang menjalani rawat inap mengalami
malnutrisi sejak hari pertama rawat inap

Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-27

 Prevalensi Malnutrisi Pada
Pasien Rawat Inap
Pada sebuah penelitian di Inggris:
• 46% pasien umum
• 45% pasien dengan gangguan napas
• 27% pasien bedah
• 43% pasien lanjut usia

*Persentase malnutrisi pada pasien pada hari pertama perawatan inap

Br Med J. 1994;308:945-8.
 5

Malnutrisi dan
Konsekuensinya
❖Perubahan pada barier usus
❖Penurunan laju filtrasi glomerulus
❖Perubahan fungsi jantung
❖Perubahan farkamokinetik dari obat

Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990

Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-27

 Malnutrisi dan Konsekuensinya
6

lanj...
❖Penurunan berat badan
❖Penyembuhan luka terhambat
❖Gangguan imunitas
❖Perpanjangan lama rawat inap
❖Peningkatan biaya perawatan
❖Peninkatan mortalitas
Many studies have shown that
complications are 2 to 20 times more
frequent in malnourished patients than in
well-nourished patients.
Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-27
 How are Nutrition and
Cancer Related?
• Effects of the cancer itself
• Just by having cancer you have higher nutritional needs
• Effects of treatment
• Side effects of treatment
• These include: nausea, vomiting, taste change, dry mouth, thick saliva,
poor appetite, wasting, diarrhea, constipation
• All nutritional related

• Are there foods that cause cancer?

• Are there foods that can cure cancer?

Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in Cancer Patients. Eastern
Cooperative Oncology Group. 8
Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al.Am
J Med.1980;69(4):491-7

ec reas ed
d w i t h d
s sociat e
s was a al”
i g h t l os su rv iv
“We median
 Nutritional Assessment

• Komposisi tubuh
• Parameter laboratorium
• Penilaian klinis “Subjective Global
Assessment (SGA)”
 10

Nutritional Assessment:
Komposisi Tubuh
❑Berat badan dan tinggi badan
❑BMI = berat badan (kg) / tinggi badan (m)2
❑Tebal triceps atau kulit lengan
❑Lingkar tangan atas

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 11
Nutritional Assessment:
Parameter Laboratorium
Risiko
•Serum albumin < 3.5 g/dL
•Total lymphocyte count < 1500 cell/mm3
•Serum transferrin < 140 mg/dL
•Serum pre-albumin < 17 mg/dL
•Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL
•Serum cholesterol < 150 mg/dL

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 12

A = Well-nourished.
B = Moderate/suspected
malnutrition.
C = Severe malnutrition.
 Jumlah Cairan Tubuh (dalam %BB)

Jumlah Cairan Tubuh

Kurus Normal Gemuk

Laki-laki
▪ Air 70 % 60 % 50 %
▪ Lemak 4% 18 % 32 %
Perempuan
▪ Air 60 % 50 % 42 %
▪ Lemak 18 % 32 % 42 %

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 Kebutuhan Air & Elektrolit
Per hari :
• Pada dewasa :
▪ Air : 30 - 40 mL/kgBB.
kenaikan suhu 1ºC ditambah 10 -15%.
▪ Na+ : 1-2 mmol/kgBB.
▪K+ : 0,5-1 mmol/kgBB.

• Pada anak :
▪ Air : sesuai dengan BB.
• 0 – 10 kg : 100 mL/kgBB.
• 10 – 20 kg : 1000 mL + 50 mL x (BB -10).
• >20 kg : 1500 mL + 20 mL x (BB - 20).
▪ Na+ : 2-4 mmol/kgBB.
▪ K+ : 2-4 mmol/kgBB.

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 Distribusi Cairan Tubuh
Ada 3 kompartemen cairan tubuh :

▪ Intravaskuler.

▪ Intraseluler.

▪ Intersisiel.

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 Distribusi Cairan Tubuh
(dalam L)
Cairan
Intraseluler
40% BB

Cairan tubuh Membran

60% BB Sel Cairan
Interstisiel
15% BB
Cairan Dinding
Ekstraseluler
20% BB
Kapiler
Intravaskuler
5% BB
 KRISTALOID
• Isotonik
Resusitasi • Hipertonik

KOLOID

TERAPI
CAIRAN Rumatan KRISTALOID

INTRAVENA • Hipotonik
• Nutrisi

KRISTALOID

Koreksi • Hipertonik

KOLOID
• Albumin

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 CAIRAN KRISTALOID

Isotonik
 Mengisi ruang

intersisiel

ECF

ICF ISF
Plasma
3 : 1

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 CAIRAN KRISTALOID 19

Hipotonik

selul
ruan
Men

intra
gisi
→

er
g
ICF >
ECF

ICF ISF
Plasma
40 : 15 : 5

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 CAIRAN KRISTALOID
20

Hipertonik  Lebih efisien

dalam mengisi
ruang intravaskuler
dibanding isotonik

IVF

ICF ISF
Plasma
40 : 15 : 5

Can J Anaesth. 2007;54(6):414-9

 Kebutuhan
21 Nutrisi

Vit &
FAT CHO Protein
mineral

NUTRITION

ENERGY ANABOLISM

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 Kebutuhan
22 Nutrisi

LIPIDS
adipose PROTEINS GLYCOGEN
muscle liver storage
tissue
fat stores storage
few
hours
carbohydrate
short term
energy

ENERGY
1 g CHO = 4 Kcal
1 g Lipid = 9 Kcal
1 g Protein = 4 Kcal
 Malnutrisi

Ideal Weight
Actual Weight

In malnutrition, energy expenditure must be calculated

based on actual body weight.
 24

Obesitas

Ideal Weight
Actual Weight

In obesity, energy expenditure must be calculated on ideal

weight.
 25

Kebutuhan Energi

• Harris-Benedict Equation
– Variables
gender, weight (kg), height (cm), age (years)
Men:
66.47 + (13.75 x weight) + (5 x height) – (6.76 x age)
Women:
655.1 + (9.56 x weight) + (1.85 x height) – (4.67 x age)

Kebutuhan kalori = BEE x activity factor x stress factor

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 26

Rumus Harris Benedict (Kkal/hari)

BEE Pria = 66.5 + 13.8 X BB (kg) + 5 X T (cm) – 6.8 X U (tahun)
BEE Wanita = 655 + 9.5 X BB (kg) + 1.8 X T (cm) – 4.7 X U (Kcal/hari)
BB = Berat Badan T = Tinggi Badan U = Usia

Tabel 6 : AEE = Actual Energy Expenditure

Malnutrisi = 1.2 X BEE
Malnutrisi + Trauma/pembedahan = 1.5 X BEE
Malnutrisi + Sepsis/luka bakar = 2 X BEE

Tabel 7: Tabel perhitungan koreksi Stress Factors

AEE = BEE X STRESS FACTOR X 1.25
STRESS FACTORS Koreksi
Kelaparan 0.85 – 1.00
Pasca bedah 1.00 – 1.05
Patah tulang 1.15 – 1.30
Peritonitis 1.05 – 1.25
Multitrauma / sepsis 1.30 – 1.50
Luka baker 10 – 30 % 1.50
Luka baker 30 – 50 % 1.75
Luka baker > 50 % 2.00
 Guideline Nutrisi

Energy (Calorie)
Obesity Ideal Underweight
Fluid:
30-40 mL/kgBW/day
20-25 25-30 35-40
Kkal/KgBW Kkal/KgBW Kkal/KgBW

CHO PROTEIN LIPID

50-60 % 10-20 % 20-40%
3-4 g/kgBB/hari 1-1,5 g/kgBB/hari 1-3 g/kgBB/hari

1. August D, et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN. 2002;26(1):1SA- 138SA.
2. Galen. Basic in Clinical Nutrition 2004.
3. Singer P, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-
400.
 Kebutuhan Energi

“Rule of Thumb”

Calorie requirement = 25 to 30 kcal/kg/day

• 50% of total calories could be given in the first day and

increase slowly each day.
• 100% of total calories should be given in the third day.

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 29
Energi dan Nutrisi Kebutuhan Meningkat Meningkat
Per kg berat badan dasar sedang hebat

Air (cc) 30 50 100 – 150

Energi (kalori) (kcal) 30 35 – 40 50 – 60
Asam amino (MJ) 0.13 0.15 – 0.17 0.21 – 0.25
Anitrogen (gram) 0.7 1.5 – 2 3 – 3.5
Glukosa (gram) 0 0.2 – 0.3 0.4 – 0.5
Lemak (gram) 2 5 7
Na (gram) 2 3 3–4
K (meq) 1 – 1.4 2–3 3–4
Ca (meq) 0.9 2 3–4
Mg (mmol) 0.11 0.15 0.2
Cl (mmol) 0.04 0.15 – 0.2 0.3 – 0.4
Fosfat (mmol) 1.3 – 1.9 2–3
Fe (umol) 0.15 0.4 0.6 – 1
Mn (umol) 0.25 – 1 1 1
Zn (umol) 0.1 0.3 0.6
(umol) 0.07 0.7 – 1.5 1.5 – 3

RULE OF THUMB
 Rekomendasi dari American Society for Parenteral & Enteral Nutrition
(ASPEN, 1993) untuk pemberian karbohidrat dalam keadaan normal adalah
25 – 30 kcal/kgBB/hari

Menurut ESPEN, 2000 kebutuhan basal adalah 1 kcal/kg/jam ± 5 – 10 %

tergantung pada aktifitas atau keadaan stress.
ESPEN tidak menganjurkan infus glukosa melebihi 5 mg glukosa/kgBB/menit

Glukosa/dekstrosa adalah sumber kalori yang paling fisiologis.

Dari 1 gram karbohidrat dapat dihasilkan 4 kkal.
Dosis maksimal bagi kebanyakan pasien adalah 6 – 7,5 gram/kgBB/hari

Kebutuhan energi sebaiknya diberikan dalam kombinasi dari karbohidrat dan

lipid dengan perbandingan 70 : 30 atau 60 : 40, kecuali pada keadaan tertentu
dapat mencapai 50 : 50

Cara lain dengan memberikan jenis karbohidrat/poliol :

• Fruktose – Glukose – Xylitol (FGX)
• Dosis maksimal (gram/kg/hari)
Untuk Fruktose 3, Xylitol 1.5, Sorbitol 3 dan Maltose 1.5
 Menghitung Kebutuhan PROTEIN (asam amino)
Kebutuhan protein orang normal adalah 0.75 – 1 gr protein/kgBB/hari
Pada keadaan sakit meningkat menjadi 1 – 1.5 gr protein/kgBB/hari
(ESPEN, 2000)

Tabel 8. Menghitung Konsumsi Nitrogen

Konsumsi Nitrogen = Ureum urin/24 jam X 28 X 4000 mg (mmol)

(mg/24 jam)

Kebutuhan Protein = Konsumsi Nitrogen X 6.25

Tabel 9. Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan kalori/hari

Tanpa stress metabolik : - Protein (AA) = 1 gr/kg BB/hari

Kalori = 30 kcal/kg BB/hari

Dengan stress metabolik : - Protein (AA) = 2 gr/kg BB/hari

Kalori = 40 kcal/kgBB/hari
 Vitamin

Vitamin Larut Lemak

• Vitamin A – Vitamin E
• Vitamin D – Vitamin K

Vitamin Larut Air

• Folic Acid – Thiamin
• Pantothenic Acid – Vitamin B6
• Biotin – Vitamin B12
• Niacin – Vitamin C
• Riboflavin

“Patients with PN are recommended to receive parenteral multivitamins” - ASPEN

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 33

Mineral

Zinc
Sodium
Copper
Potassium Chromium
Chloride Manganese
Selenium
Calcium
Iodine
Phosphorus Iron
Magnesium

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 34

Respons Terhadap
Kelaparan dan Stres
NORMAL CATABOLIC

Protein
Fat Protein
Fat

CHO CHO
 Respons
35 Stres

• Surgery
• Hypoxemia
• Pneumonia
• Severe infection sepsis
• Trauma
• Burn
• Pain

J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.

 Respons Stres
Burns, trauma, Sepsis, Pancreatitis, Peritonotis
Surgery, Radiation Th/
Stress Ebb phase
response
Shock, hypoxia, etc
Resuscitation
Hypercatabolic Acute responses
phase

Flow phase
Recovery Adaptive response
(anabolic phase) Require
J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1SA-138SA.
nutrition
Respon Metabolik pada Stres
Respon Metabolik pada Stres
 Pemilihan Jalur Pemberian
Nutrisi

SELAMA USUS BEKERJA GUNAKAN USUS

Intrvenous Nutrient Solutions
Summary
• Malnutrisi  Prevalensi tinggi dan berhubungan
dengan:
• Peningkatan komplikasi
• Peningkatan lama rawat inap di RS
• Peningkatan biaya
• Peningkatan mortalitas
 Summary
• Nutrisi dibutuhkan untuk mempertahankan
kehidupan:
• Kebutuhan nutrisi bergantung terhadap ketersediaan
nutrisi (fase puasa) dan status metabolik (stres
metabolik).
• Kebutuhan energi berbeda pada setiap pasien dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
• Respons metabolik terhadap kelaparan merupakan
mekanisme yang adaptif.
• Kebutuhan nutrisi meningkat pada fase stres.
 43

ANTIBIOTIC RECOVERY

SURGERY

DRUGS
NUTRITION INTERVENTION
Produk Cairan PT Kalbe Farma,
45 Tbk
 KALBE NUTRITIONAL
PRODUCTS

NUTRISI PARENTERAL NUTRISI ENTERAL

KARBOHIDRAT LARUTAN ASAM AMINO EMULSI LEMAK DUALCHAMBER BAG TRIPLECHAMBER BAG

OLIMEL
TRIOMIX AMINO L-600 CLINOLEIC CLINIMIX

KALBAMIN

DISEASE SPECIFIC

AMINOFUSIN HEPAR

COMAFUSIN HEPAR

RENXAMIN
 TRIOMIX KALBAMIN

AMINOFUSIN HEPAR
COMAFUSIN HEPAR RENXAMIN
AMINO L-600
CLINIMIX CLINOLEIC

OLIMEL N9E