SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SAMHUJI Jabatan : Kepala Desa Nyeloh, Kecamatan Kedundung, Kabupaten Sampang, Jawa Timur Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut : 1. Seorang penduduk desa kami Nama : H. MANGSUR Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang No. KTP : 27.06.2008.15005353.00574 Telah meninggal dunia di RSUD Kab. Sampang karena kecelakaan lalulintas pada hari Selasa tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006 2. Almarhum meninggalkan ahli waris sebanya 3 (tiga) orang sebagaimana tercantum dalam kartu keluarga yang bersangkutan No. 35.2706.170 05.0043 sebagai berikut : N o. Nama L/ P Umu r Hub. Keluar ga Anak Alamat

1

SUMAIYAH

P

38 th

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

2

SURIYAH

P

31 th

Anak

3

SURIYATI

P

36 th

Anak

3. H. MANGSUR (Almarhum) tersebut diatas, semasa hidupnya memiliki tabungan di Bank BNI Cabang Pamekasan-Capem Sampang dengan nomor rekening 43084844. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya memenuhi permintaan para ahli waris almarhum untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya dalam rangka menutup/menarik kembali tabungan atas nama almarhum.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

Mengetahui: Camat Kedundung,

Kepala Desa Nyeloh Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

DRS. H. MOH. IRIANTO, M.SI NIP. 19580105 198012 1 002

SAMHUJI

yaitu : – Rekening Tabungan No.2706. JURI tersebut di atas pada Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan –Cabang Pembantu Sampang. Kab. Selanjutnya. Ds. SURIYAH Sampang 3. PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA adalah ahli waris dari : Nama : H. Ds. Sampang Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kartu keluarga No.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Kedungdung. Nyeloh. SURIYATI Sampang UMUR 38 th 31 th 36 th ALAMAT Dsn. Taroman. Kec. Sampang Pekerjaan : Tani Jenis Kelamin : Laki-laki Yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. NAMA UMUR ALAMAT H. PEMBERI KUASA PIHAK KESATU / . Nyeloh. PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dengan ini pula memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA untuk menarik / menutup rekening dan menerima uang hasil penarikan / penutupan rekening atas nama anak dan atau saudara kami : H. Kec. Ds. 35. Nyeloh. JURI 40 th Dsn. Taroman.170 05. Kab. Nyeloh. Kedungdung. Kab. Taroman. NAMA 1.406. 43084844. Dsn. Atas penarikan / penutupan rekening-rekening tersebut di atas dan penerimaan uang sebagaimana dimaksudkan dalam surat-surat ini. Kab. Kec. MANGSUR Alamat : Dsn. 470/16/434. Kedungdung. SUMAIYAH Sampang 2. Ds. Kedungdung.0043 dan surat keterangan ahli waris tanggal 26 Agustus 2010. Nyeloh. 26 Agustus 2010 PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA. Kedungdung. Kab. Taroman. Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA I. Kec. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya. Kec. Nyeloh. Dsn.8/2006 tanggal 5 April 2006. kami semua (PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENEMRIMA KUASA) membebaskan Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan – Cabang Pembantu Sampang dari segala tuntutan pihak manapun dan dalam bentuk apapun baik di depan maupun di luar pengadilan. Taroman. Ds.

1. SUMAIYAH (H. SURIYATI . SURIYAH 3. JURI) 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful