P. 1
Surat Keterangan Ahli Waris

Surat Keterangan Ahli Waris

5.0

|Views: 39|Likes:
Dipublikasikan oleh Cahyadi Pamungkas
Contoh membuat surat keterangan ahlki waris
Contoh membuat surat keterangan ahlki waris

More info:

Published by: Cahyadi Pamungkas on Dec 29, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/09/2013

pdf

text

original

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SAMHUJI Jabatan : Kepala Desa Nyeloh, Kecamatan Kedundung, Kabupaten Sampang, Jawa Timur Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut : 1. Seorang penduduk desa kami Nama : H. MANGSUR Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang No. KTP : 27.06.2008.15005353.00574 Telah meninggal dunia di RSUD Kab. Sampang karena kecelakaan lalulintas pada hari Selasa tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006 2. Almarhum meninggalkan ahli waris sebanya 3 (tiga) orang sebagaimana tercantum dalam kartu keluarga yang bersangkutan No. 35.2706.170 05.0043 sebagai berikut : N o. Nama L/ P Umu r Hub. Keluar ga Anak Alamat

1

SUMAIYAH

P

38 th

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

2

SURIYAH

P

31 th

Anak

3

SURIYATI

P

36 th

Anak

3. H. MANGSUR (Almarhum) tersebut diatas, semasa hidupnya memiliki tabungan di Bank BNI Cabang Pamekasan-Capem Sampang dengan nomor rekening 43084844. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya memenuhi permintaan para ahli waris almarhum untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya dalam rangka menutup/menarik kembali tabungan atas nama almarhum.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

Mengetahui: Camat Kedundung,

Kepala Desa Nyeloh Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

DRS. H. MOH. IRIANTO, M.SI NIP. 19580105 198012 1 002

SAMHUJI

PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dengan ini pula memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA untuk menarik / menutup rekening dan menerima uang hasil penarikan / penutupan rekening atas nama anak dan atau saudara kami : H. Taroman.SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Taroman. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.8/2006 tanggal 5 April 2006. Kab. Kab. PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA adalah ahli waris dari : Nama : H. PEMBERI KUASA PIHAK KESATU / . Taroman. Ds. Nyeloh.0043 dan surat keterangan ahli waris tanggal 26 Agustus 2010. Sampang Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kartu keluarga No. Kedungdung. SUMAIYAH Sampang 2. Dsn. Nyeloh. 470/16/434. Kedungdung. Ds. NAMA 1. 26 Agustus 2010 PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA. Atas penarikan / penutupan rekening-rekening tersebut di atas dan penerimaan uang sebagaimana dimaksudkan dalam surat-surat ini. Nyeloh. Kab. Selanjutnya. SURIYAH Sampang 3. SURIYATI Sampang UMUR 38 th 31 th 36 th ALAMAT Dsn. Kab. Kec. JURI 40 th Dsn. Kab. Nyeloh. Kedungdung. Kedungdung. yaitu : – Rekening Tabungan No. Kedungdung. Dsn. Nyeloh. Taroman. Nyeloh. Ds. JURI tersebut di atas pada Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan –Cabang Pembantu Sampang. Sampang Pekerjaan : Tani Jenis Kelamin : Laki-laki Yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 43084844. Ds. MANGSUR Alamat : Dsn. Ds.2706. Kec. Kec. 35. NAMA UMUR ALAMAT H.170 05. Taroman. Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA I. kami semua (PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENEMRIMA KUASA) membebaskan Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan – Cabang Pembantu Sampang dari segala tuntutan pihak manapun dan dalam bentuk apapun baik di depan maupun di luar pengadilan. Kec. Kec.406.

1. SUMAIYAH (H. JURI) 2. SURIYAH 3. SURIYATI .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->