SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SAMHUJI Jabatan : Kepala Desa Nyeloh, Kecamatan Kedundung, Kabupaten Sampang, Jawa Timur Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut : 1. Seorang penduduk desa kami Nama : H. MANGSUR Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang No. KTP : 27.06.2008.15005353.00574 Telah meninggal dunia di RSUD Kab. Sampang karena kecelakaan lalulintas pada hari Selasa tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006 2. Almarhum meninggalkan ahli waris sebanya 3 (tiga) orang sebagaimana tercantum dalam kartu keluarga yang bersangkutan No. 35.2706.170 05.0043 sebagai berikut : N o. Nama L/ P Umu r Hub. Keluar ga Anak Alamat

SUMAIYAH

38 th

Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

SURIYAH

31 th

Anak

SURIYATI

36 th

Anak

3. H. MANGSUR (Almarhum) tersebut diatas, semasa hidupnya memiliki tabungan di Bank BNI Cabang Pamekasan-Capem Sampang dengan nomor rekening 43084844. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya memenuhi permintaan para ahli waris almarhum untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya dalam rangka menutup/menarik kembali tabungan atas nama almarhum.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

Mengetahui: Camat Kedundung,

Kepala Desa Nyeloh Kec. Kedungdung, Kab. Sampang

DRS. H. MOH. IRIANTO, M.SI NIP. 19580105 198012 1 002

SAMHUJI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini : I. NAMA 1. SUMAIYAH Sampang 2. SURIYAH Sampang 3. SURIYATI Sampang UMUR 38 th 31 th 36 th ALAMAT Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab.

Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA I. NAMA UMUR ALAMAT H. JURI 40 th Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan kartu keluarga No. 35.2706.170 05.0043 dan surat keterangan ahli waris tanggal 26 Agustus 2010, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA adalah ahli waris dari : Nama : H. MANGSUR Alamat : Dsn. Taroman, Ds. Nyeloh, Kec. Kedungdung, Kab. Sampang Pekerjaan : Tani Jenis Kelamin : Laki-laki Yang meninggal dunia pada tanggal 4 April 2006 pada usia 67 tahun sesuai dengan surat kematian No. 470/16/434.406.8/2006 tanggal 5 April 2006. Selanjutnya, PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dengan ini pula memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA untuk menarik / menutup rekening dan menerima uang hasil penarikan / penutupan rekening atas nama anak dan atau saudara kami : H. JURI tersebut di atas pada Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan Cabang Pembantu Sampang, yaitu : Rekening Tabungan No. 43084844. Atas penarikan / penutupan rekening-rekening tersebut di atas dan penerimaan uang sebagaimana dimaksudkan dalam surat-surat ini, kami semua (PIHAK KESATU / PEMBERI KUASA dan PIHAK KEDUA / PENEMRIMA KUASA) membebaskan Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pamekasan Cabang Pembantu Sampang dari segala tuntutan pihak manapun dan dalam bentuk apapun baik di depan maupun di luar pengadilan. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

Nyeloh, 26 Agustus 2010

PIHAK KEDUA / PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

PIHAK KESATU /

1. SUMAIYAH

(H. JURI)

2. SURIYAH

3. SURIYATI