MENINGITIS TB

Gita Aryanti
PEMBIMBING Dr. Endang Elisawaty,Sp.S Dr. Ruth Silaban,Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Karawang Periode 17 Desember 2012 - 19 Januari 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pekerjaan Status perkawinan Tanggal masuk RS : Tn. A. J : 16 tahun : Laki - laki : Bambu Iken, Jatiwangi : Islam : Sunda : Pelajar : Belum Menikah : 16 Desember 2012

Anamnesis
Auto & alloanamnesis dengan pasien & keluarganya

Keluhan Utama :
Sakit kepala hebat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan :
Demam, leher kaku, mual & muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk RS.

3 bulan SMRS, pasien mengalami batuk-batuk, berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pada malam hari os sering berkeringat dingin. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan dari 3 bulan yang lalu.
4 hari SMRS, pasien tiba-tiba demam, terus menerus, dan suhu dirasa cukup tinggi dengan perabaan tangan, dan setiap hari dirasa suhunya semakin tinggi. Pasien merasa sakit kepala hebat, terasa di seluruh bagian kepala. Dikeluhkan juga kekakuan pada leher pasien, serta mual & muntah dengan jumlah sedikit, > 3x dalam sehari,dan berisi makanan. Adanya kejang pada pasien disangkal. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Karawang

Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang demam (-), Trauma (-) Hipertensi (-) DM (-), Jantung (-) Riwayat epilepsi (-) Asma (-), TBC (-)(belum pernah tahu sebelumnya) Riwayat Penyakit Keluarga : Epilepsi (-), Hipertensi (-) DM (-), Jantung (-) Asma (-), TBC (+) ayah pasien

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
TD RR Kepala

: Compos mentis
: 120/70 mmHg : 20 x/mnt : Normocephali N S : 88 x/m : 39oC

Mata
Jantung Paru Abd Ext

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : Sn. Vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/: Datar, supel, NT (-), BU (+) Normal Hepar/Lien tak teraba membesar : Akral hangat, edema (-)

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran GCS Sikap tubuh : Compos Mentis :15 E4V5M6 : berbaring

gerakan abnormal

:-

Pemeriksaan Saraf Kranialis

NERVUS KRANIAL N. I N. II Dalam batas normal Tajam penglihatan dbn, pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+ Lapang pandang: dbn N. III, IV, VI N. V Gerak bola mata baik ke segala arah. Ptosis (-) Menggigit (+) Sensibilitas baik N. VII Wajah simetris Lagoftalmus (-) N. VIII N. IX N. X N. XI Tidak dilakukan Menelan (+). Uvula ditengah. Arcus faring simetris. Suara sengau (-) Melihat kanan-kiri (+) PEMERIKSAAN

N. XII

Lidah simetris

STATUS NEUROLOGIK
Rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig : (+) : (-)

Brudzinski I
Brudzinski II

: (-)
: (-)

Refleks
Refleks fisiologis Refleks biceps Refleks triceps :+/+ :+/+

Refleks patella
Refleks Achilles

:+/+
:+/+

Refleks Patologik
Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaefer : : : : : -/-/-/-/-/-

EKSTREMITAS ATAS
Kanan
Pergerakan Aktif

Kiri
Aktif

Kekuatan Motorik
Sensorik Tonus Trofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

5
Baik Normotonus Normotrofi

Ekstremitas bawah
Kanan Pergerakan Kekuatan Motorik Sensorik Tonus Trofi Aktif 3 Baik Normotonus Normotrofi Kiri Aktif 5 Baik Normotonus Normotrofi

Fungsi Vegetatif : Baik, DC (-)

Fungsi Luhur

: Baik

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16/12/2012):

Hb Ht Trombosit Leukosit Ureum Kreatinin SGOT / SGPT

12,8 gr 38 % 341.000 6.220 10,3 mg/dL 0,69 mg/dL 14 / 10

12-17 37 -48 341.000 5.000 10.000 10- 45 mg/dL 0,4 1,5 mg/dL <40 u/L

Foto Thorax AP
Jantung kesan normal. Aorta baik. Tampak bercak milier pada kedua lapang paru. Sinus kostofrenikus kanan tumpul, kiri tajam. Tulang-tulang, jaringan lunak, dan dinding dada baik.

Kesan : TB milier dan efusi pleura kanan.

CT SCAN kepala non kontras

CT SCAN kepala dengan kontras

CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras

Tidak tampak area hypodens/ hiperdens yang mencurigakan infark/perdarahan/SOL pada parenkim otak Post kontras tidak mencurigakan adanya abnormal contras enhancement, tidak ada tanda-tanda AVM / aneurisma di daerah sirkulus Willis Jaringan lunak extra calvaria & calvaria baik Sulci corticalis, fissura silvii & sisterna normal Sistem ventrikel tidak melebar, mid line shift(-) Tidak tampak perubahan densitas parenkim cerebral, cerebellar & batang otak

Kesan: Parenkim cerebri, cerebellum, dan batang otak baik. Tidak tampak adanya tanda-tanda SOL

RESUME
Pasien laki-laki, 16 tahun, datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk RS. 3 bulan SMRS, pasien mengalami batuk-batuk, berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pada malam hari os sering berkeringat dingin. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan dari 3 bulan yang lalu. 4 hari SMRS, pasien tiba-tiba demam, terus menerus, dan suhu dirasa cukup tinggi dengan perabaan tangan, dan setiap hari dirasa suhunya semakin tinggi. Pasien merasa sakit kepala hebat, terasa di seluruh bagian kepala. Dikeluhkan juga kekakuan pada leher pasien, serta mual & muntah dengan jumlah sedikit, > 3x dalam sehari,dan berisi makanan. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Karawang

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital TD 120/70 mmHg, Nadi 88 x /menit, suhu 39 C, RR 20 x / menit. Pada status generalis, ditemukan rhonki basah kasar pada kedua lapang paru.

 Pada status neurologis, didapatkan GCS 15, pemeriksaan saraf kranialis dalam batas normal,rangsang meningeal: kaku kuduk (+), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-).Motorik dan sensoris baik. Fungsi vegetatif baik. Fungsi luhur baik.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16/12/2012):

Hb Ht Trombosit Leukosit Ureum Kreatinin SGOT / SGPT

12,8 gr 38 % 341.000 6.220 10,3 mg/dL 0,69 mg/dL 14 / 10

12-17 37 -48 341.000 5.000 10.000 10- 45 mg/dL 0,4 1,5 mg/dL <40 u/L

Foto Thorax AP :
Kesan : TB milier dan efusi pleura kanan. CT SCAN kepala non kontras &dengan kontras Kesan : Parenkim cerebri, cerebellum, dan batang otak baik. Tidak tampak adanya tanda-tanda SOL.

Penatalaksanaan

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

21/12/2012
S : muntah setelah makan, berisi makanan dan cairan berwarna kuning O: Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : Sopor GCS 11, E4 V4 M3 TD 90/70 mmHg Suhu 36,8 C Nadi 78 x /menit RR 18 x / menit Status Neurologis Pupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ Gerak Bola Mata sulit dinilai Wajah simetris Lidah sulit dinilai Rangsang meningeal : kaku kuduk (+) Motorik dan sensoris sulit dinilai Reflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+ Triseps +/+, Achilles +/+ Reflek Patologis : Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/Opeinheim -/- , schaefer -/Fungsi vegetatif : baik, D.C (-) Fungsi luhur : sulit dinilai

A : Meningitis TB
P: IVFD RL 20 tetes per menit Inj. Ceftriakson 1x 2 gram iv Inj. Ranitidine 2 x 1 amp iv Omeprazole 2 x 1 tab Sanmol 3 x 1 tab Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab Ketoprofen 2 x 100 mg tab RHZE ( 1 x 3 tab )

22/12/2012
S: O: Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS 15, E4 V5 M6 TD 120/70 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 86 x /menit RR 18 x / menit Status Neurologis Pupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ Gerak Bola Mata baik ke segala arah Wajah simetris Lidah di tengah Rangsang meningeal : kaku kuduk (+) Sensoris baik, motorik 5 5 Reflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+ 5 5 Triseps +/+, Achilles +/+ Reflek Patologis : Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/Opeinheim -/- , schaefer -/Fungsi vegetatif : baik, D.C (-) Fungsi luhur : baik. Afasia (-) A : Meningitis TB P: IVFD RL 20 tetes per menit Inj. Ceftriakson 1x 2 gram iv Inj. Ranitidine 2 x 1 amp iv Omeprazole 2 x 1 tab Sanmol 3 x 1 tab Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab Ketoprofen 2 x 100 mg tab RHZE (Rimstar 1 x 3 tab )

24/12/2012
S: O: Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS 15, E4 V5 M6 TD 120/70 mmHg Suhu 36,4 C Nadi 86 x /menit RR 18 x / menit Status Neurologis Pupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ Gerak Bola Mata baik ke segala arah Wajah simetris Lidah di tengah Rangsang meningeal : kaku kuduk (+) Sensoris baik, motorik 5 5 Reflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+ Triseps +/+, Achilles +/+ Reflek Patologis : Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/Opeinheim -/- , schaefer -/Fungsi vegetatif : baik, D.C (-) Fungsi luhur : baik. Afasia (-) A : Meningitis TB P: Rencana pulang RHZE (Rimstar 1 x 3 tab) Kalmetasone 3 x 0,5 mg tab Ranitidine 2 x 1 tab

5 5

Meningen

Fungsi meningen
Melindungi otak Penyokong arteri vena dan sinus venosus

Tempat CSF

LIQUOR CEREBROSPINAL
Fungsi
Kontrol eksitabilitas otak (ion, metabolit) Perlindungan terhadap perubahan tekanan

Komposisi dan Volume

Tekanan
Tekanan rata-rata : 70-180 mmHg Meningkat: vol intrakranial > (tumor), vol darah (perdarahan) & vol LCS (hidrocephalus)

Sirkulasi
Pleksus choroideus ventrikel lateralis ventrikel 3 aquaductus sylvii vent. 4 spatium LCS externum melalui foramen lateralis dan medialis R. subarachnoid mengalir di atas konveksitas otak R. subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (difusi) pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular Sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid vena

Meningitis Tuberkulosis

DEFINISI
Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru.

Mycobacterium tuberculosis
Bakteri batang gram positif Berukuran 0.4-3 Sifat tahan asam Hidup selama berminggu-minggu dalam keadaan kering Lambat bermultiplikasi (setiap 15 sampai 20 jam).

Epidemiologi Tuberkulosis di Dunia

Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai 4 atau 6 tahun. Meningitis tuberkulosis menyerang 0.3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak diobati. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual.

Patofisiologi Meningitis TB

BTA masuk tubuh Tersering melalui inhalasi Jarang pada kulit, saluran cerna Multiplikasi Infeksi paru / focus infeksi lain Penyebaran hematogen Meningens Membentuk tuberkel BTA tidak aktif / dormain Bila daya tahan tubuh menurun Rupture tuberkel meningen Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid MENINGITIS

Manifestasi Klinis
1. Stadium Prodromal
Panas (-) / ringan Iritabel Apatis Tidur terganggu Nyeri kepala Malaise Anoreksia Obstipasi Mual dan muntah Kel neurologis (-)

2. Stadium Transisi
Kejang Kaku kuduk & opistotonus Refleks tendon menjadi meninggi Ubun-ubun menonjol Strabismus / nistagmus Tuberkel di koroid Suhu lebih tinggi Kesadaran lebih menurun stupor Defisit neurologis fokal Paresis nervus kranial Gerakan involunter (tremor, koreoatetosis, hemibalismus)

3. Stadium Terminal
Kelumpuhan Koma lebih dalam Pupil melebar & rx (-) Nadi & nafas tidak teratur - Cheyne-Stokes (cepat dan dalam). Hiperpireksia Anak meninggal tanpa kesadarannya pulih kembali

Pungsi Lumbal Cara memperoleh LCS yang paling sering dilakukan pada segala umur, dan relatif aman Indikasi

Kejang atau twitching Paresis atau paralisis termasuk paresis N.VI Koma Ubun-ubun besar membonjol Kaku kuduk dengan kesadaran menurun TBC milier LeukemiaMastoiditis kronik yang divurigai meningitis Sepsis

Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak : Syok Infeksi di daerah sekitar tempat pungsi TIK meninggi oleh proses desak ruang dalam otak (space occupaying lesion) Kelainan pembekuan darah Komplikasi Sakit kepala, infeksi, iritasi zat kimia terhadap selaput otak, bila penggunaan jarum pungsi tidak kering, jarum patah, herniasi & tertusuknya saraf oleh jarum pungsi karena penusukan tidak tepat

Alat dan Bahan Sarung tangan steril Duk berlubang Kassa steril, kapas, dan plester Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet Antiseptik: povidon iodine dan alkohol 70% Tabung reaksi untuk menampung cairan serebrospinal

Prosedur 1. Pasien posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal, ektremitas bawah fleksi maksimum dan sumbu kraniospinal sejajar dengan tempat tidur. 2. Tentukan daerah pungsi lumbal di antara vertebra L4 dan L5 yaitu dengan menemukan garis potong sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) dan garis antara kedua spina iskhiadika anterior superior (SIAS) kiri dan kanan

3.

4.

5.

6.

7.

Antisepsis kulit daerah pungsi radius 10 cm dengan larutan povidon iodin diikuti dengan larutan alkohol 70% dan tutup dengan duk steril di mana daerah pungsi lumbal dibiarkan terbuka. Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah memakai sarung tangan steril selama 15-30 detik yang akan menandai titik pungsi tersebut selama 1 menit. Tusukkan jarum spinal/stylet pada tempat yang telah ditentukan. Masukkan jarum perlahan-lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan mulut jarum terbuka ke atas sampai menembus duramater. Jarak antara kulit dan ruang subarakhnoid berbeda pada tiap anak tergantung umur dan keadaan gizi. Umumnya 1,5-2,5 cm pada bayi dan meningkat menjadi 5 cm pada umur 3-5 tahun. Pada remaja jaraknya 6-8 cm. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran cairan yang lebih baik, jarum diputar hingga mulut jarum mengarah ke kranial. Ambil cairan untuk pemeriksaan. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester

Meningitis bakterial DL, gula darah, elektrolit dan kultur a/i Pungsi lumbal :

Cairan keruh atau opalesens dengan Nonne (-)/(+) dan Pandy (+)/(++) Jumlah sel 100-10.000/m3 predominan PMN (stadium dini limfosit >>) Protein 200-500 mg/dl Glukosa <40 mg/dl
CT-Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau curiga ada komplikasi seperti empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak) EEG perlambatan umum

Meningitis Tuberkulosis Darah Lengkap , LED, glukosa darah :

Leukosit meningkat (10.000-20.000 sel/mm3) Hiponatremia Hipokloremia

Pungsi lumbal :

Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau xantokrom Jumlah sel meningkat 10-250 sel/mm3. Hitung jenis predominan sel limfosit (stadium awal PMN) Protein meningkat >100 mg/dl Glukosa menurun <35 mg/dl, rasio glukosa LCS & darah < normal

 BTA & kultur M.Tbc Polymerase Chain Reaction (PCR), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Latex particle agglutination deteksi Mycobacterium di LCS CT-Scan atau MRI kepala dengan kontras lesi parenkim basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus. Foto rontgen dada penyakit Tuberkulosis. Uji Tuberkulin dapat mendukung diagnosis Elektroensefalografi (EEG) perlambatan gelombang irama dasar (b/p)

Kriteria Diagnosis
Anamnesis : riwayat kejang atau penurunan kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis . Pemeriksaan fisik : tergantung stadium penyakit.
Pungsi lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga

Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.

Meningitis Tuberkulosis Rekomendasi American Academic of Pediatrics 1994 4 macam obat selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH dan Rifampisin selama 10 bulan. Dasar pengobatan meningitis tuberkulosis :
OAT + kortikosteroid Simptomatik : terapi kejang atau dehidrasi Fisioterapi

Dosis obat anti-tuberkulosis (OAT)

1. Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari (DM 300 mg/hari) 2. Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari (DM 600 mg/hari) 3. Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari (DM 2000 mg/hari) 4. Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari (DM 2500 mg/hari)

5. Prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu

dilanjutkan dengan tappering off untuk menghindari terjadinya rebound phenomenon
Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis

Tuberkulosis

Vaksin BCG

Meningitis Tuberkulosis Dengan OAT dapat diturunkan mortalitas 10-20% kasus Gejala sisa >> pada anak yang selamat terutama bila datang berobat dalam stadium lanjut

1.

Saharso D, dkk. Infeksi Susunan Saraf Pusat. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta: BP IDAI; 1999. h. 40-6, 339-71 2. Razonable RR, dkk. Meningitis. Updated: Mar 29th, 2011. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/ 232915-overview. Accessed Jan4th,2013. 3. Tan TQ. Meningitis. In : Perkin RM, Swift JD, Newton DA, penyunting. Pediatric Hospital Medicine, textbook of inpatient management. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2003. h. 443-6. 4. Sitorus MS. Sistem Ventrikel dan Liquor Cerebrospinal. Available from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3546/1/anatomi-mega2.pdf. Accessed Jan 4th, 2013. 5. Anonymous. Meningitis. Centers for Disease Control and Prevention. Updated: August 6th, 2009 Available from : http://www.cdc.gov/meningitis/about/causes.html. Accessed Jan 4th, 2013. 6. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th ed. Philadelphia : Elvesier saunders; 2005. h. 106-13. 7. Prober CG. Central Nervous System Infection. Dalam : Behrman, Kliegman, Jenson, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h. 2038-47. 8. Muller ML, dkk. Pediatric Bacterial Meningitis. May 11th, 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/961497-overview. Accessed Jan 4th, 2013. 9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Kesehatan Anak FKUI; 1985. h.558-65, 628-9. 10. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 189-96. 11. Pusponegoro HD, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2004 : 200 208. 12. Anonymous. Meningitis. Centers for Disease Control and Prevention. Updated: August 6th, 2009 Available from : http://www.cdc.gov/meningitis/about/ prevention.html. Accessed Jan 4th, 2013.

TERIMA KASIH