Anda di halaman 1dari 21

SKENARIO 2

NYERI PERUT KANAN ATAS

Kelompok B-10
Ketua: Muhammad Jaka Satria Sekretaris: Rahayu Nike Angela Patrisia Pratiwi Iliyas Primi Mutiara Rizka Ramacil Afsan Notoprawiro Rachmad Zickrullah Ravi Krista Shabrina Ulfani Aprilia Kartini (1102009188) (1102009233) (1102009204) (1102009215) (1102009219) (1102009235) (1102008199) (1102009239) (1102009262) (1102009288)

UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN TAHUN PELAJARAN 2011-2012

(Skenario 2 B-10)

Page 1

SKENARIO 2 NYERI PERUT KANAN ATAS Seorang karyawan, 54 tahun, berobat ke RS YARSI. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak 6 bulan yang lalu, kumat-kumatan namun dua bulan terakhir nyeri semakin sering. Merasa mual dan selera makan berkurang sejak 4 bulan yang lalu sehingga berat badan berkurang 15 kg. Dari anamnesis diketahui pasien pernah terkena hepatitis 15 tahun yang lalu dan sering mengkonsumsi alkohol. Pada pemeriksaan fisik ditemukan BB 45 kg dengan TB 165 cm. Tekanan darah dan tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan abdomen hepatomegali, dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan serum transaminase SGPT 110 U/L dan SGOT 60 U/L dengan bilirubin normal, Alpha Feto-Protein (AFP) 1000 U/L (normal: <10 U/L), anti-HCV positif. Setelah diberikan analgetik dan hepatoprotektor nyeri mereda. Setelah dilakukan pemeriksaan USG dan biopsi hati pasien didiagnosis karsinoma hepatoseluler. Pasien dianjurkan untuk menjalani transplantasi hati. Pasien meminta waktu untuk berkonsultasi dengan seorang ulama.

(Skenario 2 B-10)

Page 2

Kata Sulit Hepatoprotektor: senyawa obat yang diberikan untuk perlindungan hati dari kerusakan yang ditimbulkan oleh racun, ataupun obat. (Dorland, 2003) Pertanyaan 1. Apa yang menyebabkan terjadinya hepatomegali dengan permukaan hati yang bernodul pada pemeriksaan fisik pada pasien tersebut? Jawab: karena pada hati terdapat massa tumor sehingga terjadi hepatomegali pada saat pemeriksaan fisik, meskipun pada HCC sering terjadi sirosis hepatis. Serta adanya sel-sel yang mengalami proliferasi. 2. Apakah hubungan HCC (Hepatocelullar Carsinoma) dengan konsumsi alkohol serta riwayat penyakit hepatitis? Jawab: pada peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Pada riwayat hepatitis dapat menjadi HCC karena faktor rekurensi penyakit serta multifaktorial yang menyebabkan tejadi sirosis hepatis yang pada akhirnya akan terjadi HCC. 3. Apa yang menyebabkan terjadi mual dan penurunan nafsu pada pasien HCC? Jawab: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerima makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. 4. Mengapa terjadi peningkatan Alpha Feto-Protein (AFP) pada pasien tersebut? Jawab: karena AFP merupakan tumor marker pada hati, yang akan meningkat kadarnya apabila terjadi kelainan pada hati. 5. Mengapa harus dilakukan pemeriksaan anti-HCV pada pasien tersebut? Jawab: untuk menentukan faktor predisposisi HCC yang berasal dari hepatitis C.

(Skenario 2 B-10)

Page 3

Hipotesis

Pasien riwayat Hepatitis & alkoholik

Keluhan: nyeri perut kanan atas, mual, nafsu makan, BB

Pemeriksaan

Fisik : BB, TD (N),Hepatomegali, permukaan hati bernodul, nyeri tekan (+)

Lab: SGOT , SGPT , AFP , bilirubin (N), anti-HCV (+)

USG, biopsi hati

Karsinoma Hepatoseluler (HCC)

Pasien dengan riwayat hepatitis serta alkoholik datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas, mual, penurunan nafsu makan serta terjadi penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik: tekanan darah normal, pemeriksaan abdomen hepatomegali dengan permukaan hati bernodul, tepi tumpul, nyeri tekan (+). Pemeriksaan laboratorium SGPT , SGOT , bilirubin normal, AFP , anti-HCV (+). Dari pemeriksaan USG dan biopsi hati pasien didiagnosis karsinoma hepatoseluler (HCC).

(Skenario 2 B-10)

Page 4

SASARAN BELAJAR LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC) 1.1 Menjelaskan definisi 1.2 Menjelaskan epidemiologi 1.3 Menjelaskan etiologi 1.4 Menjelaskan klasifikasi 1.5 Menjelaskan patofisiologi 1.6 Menjelaskan manifestasi klinis 1.7 Menjelaskan diagnosis 1.7.1 Pemeriksaan utama 1.7.2 Pemeriksaan penunjang 1.7.3 Diagnosis banding 1.8 Menjelaskan penatalaksanaan 1.9 Menjelaskan komplikasi 1.10 Menjelaskan prognosis 1.11 Menjelaskan pencegahan LO.2. Memahami dan Menjelaskan Transplantasi Organ Menurut Pandangan Agama Islam

(Skenario 2 B-10)

Page 5

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC) 1.1 Definisi Karsinoma Hepatoseluler Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (sirosis). Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh. Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009) 1.2 Epidemiologi Karsinoma Hepatoseluler Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan primer hati. Karsinoma hepatoseluler sekarang menjadi penyebab utama ketiga kematian akibat kanker di seluruh dunia, dengan lebih dari 500.000 orang terpengaruh. Insiden karsinoma hepatoseluler adalah tertinggi di Asia dan Afrika, di mana prevalensi tinggi endemik hepatitis B dan hepatitis C sangat predisposisi untuk perkembangan penyakit hati kronis dan perkembangan selanjutnya karsinoma hepatoseluler. Di Amerika Serikat, usia rata-rata pada diagnosa adalah 65 tahun; 74% kasus terjadi pada pria. Distribusi ras kulit putih termasuk 48%, 15% Hispanik, Afrika Amerika 14%, dan lainnya 24% (terutama Asia). Insiden karsinoma hepatoseluler meningkat dengan umur, memuncak pada 70-75 tahun, namun peningkatan jumlah pasien muda telah terpengaruh, karena pergeseran demografis dari penyakit hati alkoholik terutama kepada mereka yang kelima untuk dekade keenam dari kehidupan sebagai konsekuensi hepatitis B virus dan C yang diperoleh sebelumnya dalam hidup dan dalam hubungannya dengan perilaku berisiko tinggi. Kombinasi dari hepatitis virus dan alkohol secara signifikan meningkatkan risiko sirosis dan karsinoma hepatoseluler berikutnya. Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer
Europe and United States Estimate Range 22 4-58 60 12-72 45 8-57 12 0-14 10-50 Japan Estimate Range 20 18-44 63 48-94 20 15-33 40 9-51 Limited exposure Africa and Asia Estimate 60 20 22 8 Range 40-90 9-56 11-41 -

HBV HCV Alcohol Tobacco OCPs Aflatoxin Other

<5

<5

(sumber emedicine.medscape.com) 1.3 Etiologi Karsinoma Hepatoseluler Karsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus
(Skenario 2 B-10) Page 6

hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma hepatoseluler. a. Virus hepatitis HBV: Karsinogenisitas HBV terhadap hati terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. HCV: Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dan sirosis hati. b. Aflatoksin Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. c. Pencemaran air minum Algae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama. Faktor resiko Sirosis hati, merupakan faktor risiko utama HCC dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus. Otopsi pada pasien sirosis didapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada sirosis adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati. Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC. Diabetes Melitus, merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, diabetes mellitus dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Alkohol, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dosedependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC. Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinilklorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau. 1.4 Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler Stadium HCC I : Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm hati yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
(Skenario 2 B-10) Page 7

III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (biliary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati. IV : Multi-fokal atau difus tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. - atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct). - atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati ( extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis). - atau vena cava inferior-atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase). 1.5 Patofisiologi Karsinoma Hepatoseluler Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupakan proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan sirosis tidak selalu ada. Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus nodul sehingga mulai terbentuk karsinoma hepatoseluler.

Gambar: patofisiologi HCC

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli (sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Serous

Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma

(Skenario 2 B-10)

Page 8

1.6 Manifestasi Klinis Karsinoma Hepatoseluler Hepatoma fase subklinis Fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer. Hepatoma fase klinis Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: a. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. b. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan fungsi hati. c. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak bisa menerima makanan dalam jumlah banyak karena terasa begah. d. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya masukan makanan pada tubuh. e. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil. f. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif. g. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai. h. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang dan banyak organ lain. 1.7 Diagnosis Karsinoma Hepatoseluler Kriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma hepatoseluler. Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

(Skenario 2 B-10)

Page 9

a. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang disertai nyeri tekan. Palpasi menunjukkan adanya gesekan permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan dinding perut. Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor. Gejala ini menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler. b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Alfa-fetoprotein (AFP) AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor. 2. Petanda tumor lainnya Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA. 3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis. c. Pemeriksaan Pencitraan 1. Ultrasonografi (USG) USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG adalah memastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati; dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikan sifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam hati, berguna dalam mengarahkan prosedur operasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatoma dalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik; di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi.

(Skenario 2 B-10)

Page 10

USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoetic

USG HCC: nodul gema bulat

2. CT Scan CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

MD-CT Scan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai
(Skenario 2 B-10) Page 11

efektivitas terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai kontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA).

MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm

HCC multipel hipervaskular kecil

4. Angiografi arteri hepatica Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya. Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya.

Gambaran : angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.

(Skenario 2 B-10)

Page 12

5. PET (Positron Emission Tomography) Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu sendiri. d. Pemeriksaan Lainnya Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi, biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer. Standar diagnosis Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer. 1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer. (1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma. (3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik. 2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer la : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Ha : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm, di separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan <5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. lib : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan >5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatic atau saluran empedu dan/atau Child B. Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B. Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.
(Skenario 2 B-10) Page 13

Tabel.1. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Variables 0 i. Jumlah Tumor Single Ukuran tumor pada Hepar yang <50 a menggantikan hepar normal (%) ii. Nilai Child-Pugh A B C iii. -Fetoprotein level (ng/mL) <400 400 iv. Trombosis Vena Porta (CT) No Yes a = Luas tumor pada hati Stadium CLIP : CLIP 0, 0 points; CLIP 1, 1 point; CLIP 2, 2 points; CLIP 3, 3 points. Diagnosis Banding Karsinoma Hepatoseluler 1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (+) Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP. 2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (-) Hemangioma hati paling sulit dibedakan dari HCC dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik sering cukup sulit dibedakan dari HCC. 1.8 Penatalaksanaan Karsinoma Hepatoseluler Terapi Bedah a. Metode hepatektomi Hepatektomi merupakan cara terapi dengan hasil terbaik dewasa ini. Survival 5 tahun pasca operasi sekitar 30-40%, pada mikrokarsinoma hati (< 5 cm) dapat mencapai 50-60%. *Hepatektomi beraturan adalah sebelum insisi hati dilakukan diseksi, memutus aliran darah ke lobus hati (segmen, subsegmen) terkait, kemudian menurut lingkup anatomis lobus hati (segmen, subsegmen) tersebut dilakukan reseksi jaringan hati. *Hepatektomi tak beraturan tidak perlu mengikuti secara ketat distribusi anatomis pembuluh dalam hati, tapi hanya perlu berjarak 2-3cm dari tepi tumor, mereseksi jaringan hati dan percabangan pembuluh darah dan saluran empedu yang menuju lesi, lingkup reseksi hanya mencakup tumor dan jaringan hati sekitarnya.
(Skenario 2 B-10) Page 14

Points 1 2 Multiple <50 >50

Keberhasilan dari hepatektomi adalah mengontrol perdarahan. Pada waktu reseksi hati, metode mengurangi perdarahan meliputi obstruksi aliran darah porta pertama hati, koagulasi gelombang mikro potongan hati, klem hati, obstruksi temporer satu sisi cabang vena porta dan cabang arteri hepatika, dll. Pada kasus dengan sirosis hati, obstruksi porta hati setiap kali tidak boleh lebih dari 10-15 menit, bila perlu dapat diobstruksi berulang kali. Komplikasi utama pasca hepatektomi adalah: Gagal fungsi hati; timbul beberapa hari hingga beberapa minggu pasca operasi, sering kali berkaitan dengan pasien dengan penyakit hati aktif kronis, sirosis sedang atau lebih, volume hepatektomi terlalu besar, perdarahan selama operasi berlebih, waktu obstruksi porta hati terlalu lama dan obat-obatan perioperatif (termasuk obat anestetik) bersifat hepatotoksik. Perdarahan pasca operasi, kebanyakan karena hemostasis selama operasi kurang tuntas, sutura ligasi vascular terlepas, gangguan koagulasi, nekrosis permukaan irisan hati. Dapat juga terjadi infeksi subdiafragma, karena pasca operasi terjadi akumulasi darah dan cairan di bawah diafragma, maka timbul abses subfrenik; fistel cairan empedu: perdarahan saluran cerna atas. Pada hepatektomi 2 fase: pasien hepatoma setelah dilakukan eksplorasi bedah ternyata tumor tidak dapat direseksi. Sesudah diberikan terapi gabungan. tumor mengecil, dilakukan laparotomi lagi dan dapat dilakukan reseksi. b. Transplantasi hati Seiring perkembangan zaman, teknik transplantasi hati sudah sangat matang, namun biayanya tinggi, donornya sulit. Pasca operasi pasien menggunakan obat imunosupresan anti rejeksi membuat kanker residif tumbuh lebih cepat dan bermetastasis. hasil terapi kurang baik untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut. Umumnya berpendapat mikrohepatoma stadium dini dengan sirosis berat merupakan indikasi lebih baik untuk transplantasi hati. c. Terapi operatif nonreseksi Pasca laparotomi, karena tumor menyebar atau tidak dapat dilakukan reseksi, sehingga dipertimbangkan terapi operatif nonreseksi, mencakup: injeksi obat melalui kateter transarteri hepatic/kemoterapi embolisasi saat operasi; kemoterapi melalui kateter vena porta saat operasi; ligasi arteri hepatika; koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, evaporisasi dengan laser energi tinggi saat operasi; injeksi alkohol absolut intratumor saat operasi. Terapi Lokal a. Injeksi Etanol Perkutan (PEI - Percutaneous Ethanol Injection) PEI digunakan untuk terapi HCC yang kecil dan terlokalisir. HCC berukuran <3 cm dan berjumlah kurang dari 3 nodul. Pada PEI, etanol steril disuntikkan ke nodul tumor dengan panduan USG atau CT. Destruksi sel tumor oleh alkohol absolut steril yang diinjeksikan diperkirakan dihasilkan oleh kombinasi dari dehidrasi sel, nekrosis koagulasi, serta trombosis vaskuler yang diikuti iskemia jaringan. Komplikasi PEI yang dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapat terjadi akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal. Kontraindikasi PEI meliputi adanya asites yang masif, koagulopati, atau ikterus obstruksi, yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan peritonitis bilier pasca tindakan. Angka survival 3 tahun bagi pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI dilaporkan sebesar70%. b. Ablasi Radiofrekuensi (RFA Radiofrequency Ablation) Merupakan metode ablasi lokal yang paling sering dipakai dan efektif. Elektroda RFA ditusukkan ke dalam tumor melepaskan energi radio frekuensi, hingga jaringan tumor mengalami
(Skenario 2 B-10) Page 15

nekrosis koagulatif panas, denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan tumor. Satu kali RFA menghasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm, sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif. RFA perkutan memiliki keunggulan mikroinvasif, aman, efektif, sedikit komplikasi. mudah diulangi. Pemanasan karena tahanan terjadi sebagai akibat dari agitasi ionik di sekitar elektroda menjadi energi RF yang berosilasiselama usaha untuk mencapai ground. (Ellis, 2004) Sebuah studi yang membandingkan RFA dengan PEI pada pasien-pasien dengan HCC berukuran lesi hingga 4 cm menunjukkan bahwa RFA unggul dalam hal angka survival 3 tahun pasien (74% dibanding 51%). Penelitian yang lain menunjukkan manfaat RFA sama saja dengan PEI. Secara umum, hanya sedikit saja penggunaan RFA yang mencapai nekrosis lengkap tumor, tanpa perbedaan bermakna dalam morbiditas dan peningkatan ketahanan hidup pasien.

c. Kryoterapi/Kryoablasi (Cryotherapy/Cryoablation) Kryoterapi merupakan metoda penggunaan sifat termal untuk mengablasi suatu tumor. Menggunakan pendinginan/pembekuan yang cepat, biasanya menggunakan gas nitrogen, penghangatan yang lambat, lalu pengulangan siklus pembekuan-penghangatan hingga mencapai titik ablasi yang ditandai oleh terbentuknya kristal es pada intra dan ekstrasel. Efek kryoterapi meliputi kerusakan vaskuler, kerusakan organela dan dinding sel, dehidrasi sel, serta perubahan pH dan osmolaritas intrasel. Indikasi kryoterapi pada HCC untuk pasien dengan tumor multiple yang bilobi yang tidak memungkinkan bagi tindakan reseksi subsegmental yang multipel. Terapi Sistemik a. Kemoterapi sitotoksik (meliputi etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil, mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed). b. Terapi hormonal Estrogen secara in vitro terbukti memiliki efek merangsang proliferasi hepatosit, dan secara in vivo bisa memicu pertumbuhan tumor hepar. Obat antiestrogen, tamoxifen dipakai karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar. c. Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide). Somatostatin memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor non-endokrin, dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin. d. Thalidomide, sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang terbatas pada pengobatan HCC. e. Terapi interferon, biasa dipakai untuk terapi hepatitis viral telah dicobakan untuk pengobatan HCC. Mekanisme terapinya meliputi efek langsung anti virus, efek imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak langsung.

(Skenario 2 B-10)

Page 16

f. Molecularly targeted therapy, adalah inhibitor tirosin-kinase multi target dengan kemampuan antiangio genesis pula. Radioterapi Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang relatif terlokalis radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti ligasi arteri hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepar. Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat menyelesaikan seluruh dosis terapi, dapat juga memakai biji radioaktif untuk radioti internal terhadap hepatoma. Saat ini untuk memberikan terapi radiasi eksterna bagi pasien HCC yang inoperabel,dikembangkan beberapa teknik,antara lain: *Three dimensional conformal radiotherapy (3-D-CRT) *Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) *Stereotactic body radiotherapy (SBRT) *Proton beam dan heavy ion therapy

Bagan terapi HCC


(Skenario 2 B-10) Page 17

Terapi Paliatif Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterialembolization/chemo embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya, bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat. 1.9 Komplikasi Karsinoma Hepatoseluler Asites, perdarahan saluran cerna atas, enselofati hepatica, sindrom hepatorenal (keadaan pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal yang ditandai dengan gangguan ginjal dan sirkulasi darah). 1.10 Prognosis Karsinoma Hepatoseluler Kausa kematian pada karsinoma hepatoseluler akibat kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi. Data 1465 kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari Institut Riset Hepatoma Univ. Fudan di Shanghai menunjukkan survival 5 tahun 51,2%. Dari 1389 kasus hepatoma di RS Kanker Universitas Zhongshan di Guangzhou, pasca hepatektomi survival 5 tahun 37,6%, untuk hepatoma <5cm survival 57,3%. Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi bertahan hidup lama. Prognosis dari hepatoma lebih dipengaruhi oleh: *stadium tumor pada saat diagnosis *status kesehatan pasien *fungsi sintesis hati *manfaat terapi 1.12 Pencegahan Karsinoma Hepatoseluler Pencegahan terhadap HCC adalah suatu tindakan yang berupaya untuk menghindari segala sesuatu yang menjadi faktor risiko terjadinya kanker dan memperbesar faktor protektif untuk mencegah kanker. Prinsip utama pencegahan kanker hati adalah dengan melakukan skrining kanker hati sedini mungkin. Vaksinasi virus hepatitis B dan C, mencegah pencemaran bahan makanan dengan aflatoksin dan menghindari konsumsi alkohol secara berlebihan.

(Skenario 2 B-10)

Page 18

LO.2. Memahami dan Menjelaskan Transplantasi Organ Menurut Pandangan Agama Islam Didalam syariat Islam terdapat 3 macam hukum mengenai transplantasi organ dan donor organ ditinjau dari keadaan si pendonor. Adapun ketiga hukum tersebut, yaitu : a. Transplantasi Organ Dari Donor Yang Masih Hidup Seseorang diperbolehkan pada saat hidupnya mendonorkan sebuah organ tubuhnya kepada orang lain yang membutuhkan organ yang disumbangkan itu, seperti ginjal. Akan tetapi mendonorkan organ tunggal yang dapat mengakibatkan kematian si pendonor, seperti mendonorkan jantung, hati dan otaknya. Maka hukumnya tidak diperbolehkan (haram), berdasarkan firman Allah SWT dalam Al-Quran surat (Al-Baqorah ayat 195) dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan (An-Nisa ayat 29) dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri (Al-Maidah ayat 2) dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran b. Hukum Transplantasi Dari Donor Yang Telah Meninggal Sebelum mempergunakan organ tubuh orang yang telah meninggal, harus mendapatkan kejelasan hukum transplantasi organ dari donor tersebut. Adapun beberapa hukum yang harus kita tahu, yaitu : 1. Dilakukan setelah memastikan bahwa si pendonor ingin menyumbangkan organnya setelah dia meninggal. Bisa dilakukan melalui surat wasiat atau menandatangani kartu donor atau yang lainnya. 2. Jika terdapat kasus si pendonor organ belum memberikan persetujuan terlebih dahulu tentang menyumbangkan organnya ketika dia meninggal maka persetujuan bisa dilimpahkan kepada pihak keluarga pendonor terdekat yang dalam posisi dapat membuat keputusan atas penyumbang. 3. Organ atau jaringan yang akan disumbangkan haruslah organ atau jaringan yang ditentukan dapat menyelamatkan atau mempertahankan kualitas hidup manusia lainnya. 4. Organ yang akan disumbangkan harus dipindahkan setelah dipastikan secara prosedur medis bahwa si pendonor organ telah meninggal dunia. 5. Organ tubuh yang akan disumbangkan bisa juga dari korban kecelakaan lalu lintas yang identitasnya tidak diketahui tapi hal itu harus dilakukan dengan seizin hakim. Boleh hukumnya memindahkan organ tubuh mayit kepada orang hidup yang sangat bergantung keselamatan jiwanya dengan organ tubuh tersebut c. Keadaan Darurat *Donor anggota tubuh yang bisa pulih kembali Disimpulkan bahwa darah, kulit hukumnya boleh selama hal itu sangat darurat dan dibutuhkan. (Fatwa Kibar Ulama Ummah, hal. 939) Adapun dalil-dalilnya adalah sebagai berikut : Firman Allah swt : Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya. " ( Qs Al Maidah : 32 ) Dalam ayat ini, Allah swt memuji setiap orang yang memelihara kehidupan manusia, maka dalam hal ini, para pendonor darah dan dokter yang menangani pasien adalah orang-orang yang
(Skenario 2 B-10) Page 19

mendapatkan pujian dari Allah swt, karena memelihara kehidupan seorang pasien, atau menjadi sebab hidupnya pasien dengan izin Allah swt. *Donor anggota tubuh yang bisa menyebabkan kematian. Dalam transplantasi organ ada beberapa organ yang akan menyebabkan kematian seseorang, seperti: limpa, jantung, ginjal, otak. Maka mendonorkan organ-organ tubuh tersebut kepada orang lain hukumnya haram karena termasuk dalam kategori bunuh diri. Dan ini bertentangan dengan firman Allah swt : "dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan. " (Qs Al Baqarah : 195) Juga dengan firman Allah swt : "Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri , sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. ( Qs An Nisa : 29 ) **Donor anggota tubuh yang tunggal Organ-organ tubuh manusia ada yang tunggal dan ada yang ganda ( berpasangan ). Adapun yang tunggal, diantaranya adalah : mulut, pankreas, buah pelir dan lainnya. Ataupun yang aslinya ganda (berpasangan) karena salah satu sudah rusak atau tidak berfungsi sehingga menjadi tunggal, seperti : mata yang tinggal satu. Mendonorkan organ-organ seperti ini hukumnya haram, walaupun hal itu kadang tidak menyebabkan kematian. Karena, kemaslahatan yang ingin dicapai oleh pasien tidak kalah besarnya dengan kemaslahatan yang ingin dicapai pendonor. Bedanya jika organ tubuh tadi tidak didonorkan, maka maslahatnya akan lebih banyak, dibanding kalau dia mendonorkan kepada orang lain. **Donor anggota tubuh yang ada pasangannya. Sebagaimana yang telah diterangkan di atas, bahwa sebagian organ tubuh manusia ada yang berpasangan, seperti : ginjal, mata, tangan, kaki, telinga. Jika donor salah satu organ tubuh tersebut tidak membahayakan pendonor dan kemungkinan besar donor tersebut bisa menyelamatkan pasien, maka hukumnya boleh. Sebaliknya jika donor salah satu organ tubuh yang ada pasangannya tersebut membahayakan atau paling tidak membuat kehidupan pendonor menjadi sengsara, maka donor anggota tubuh tersebut tidak diperbolehkan, apalagi jika tidak membawa banyak manfaat bagi pasien penerima donor.

(Skenario 2 B-10)

Page 20

Daftar Pustaka Budihusodo, Unggul. Karsinoma Hati. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing. 2009: Hal 685-691. Desen, Wan. Onkologi Klinik: Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008: Hal 408-423. Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Kowalak, Jennifer P., William Welsh. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Zuhroni. 2010. Pandangan Islam Terhadap Masalah Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta. Universitas YARSI. American liver foundation. 2008. http://www.liverfoundation.org/downloads/alf_download_649.pdf pada Rabu, 4 April 2012 Pukul 22.48 WIB. Axelrod, David A.2011. Hepatocellular Carcinoma.Diambil dari http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview#aw2aab6b2b4 pada Rabu, 4 April 2012 Pukul 20.43 WIB. Bruix, Jordi dan Morris Sherman. 2005. Management of Hepatocelluler Carcinoma.Diambil darihttp://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidel ines/hepatocellular%20carenoma.pdf pada Rabu, 4 April 2012 Pukul 20.44 WIB Journal of Chinese Clinical Medicine.2010. Hepatocellular carcinoma http://old.cjmed.net/upload/pdf/201006290900096470.pdf?PHPSESSID=d706e46a6842d122 8169cb7e4a925856 pada Rabu, 4 April 2012 Pukul 20.48 WIB. Gurakar, Ahmet. 2011. Hepatocellular Carcinoma (Liver Cancer) http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=83F0F583EF5A-4A24-A2AF-0392A3900F1D&GDL_Disease_ID=A349F0EC-5C87-4A52-9F2E69AFDB80C3D1 pada Minggu, 8 April 2012 Pukul 13.54 WIB

(Skenario 2 B-10)

Page 21