Skenario D

Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak. Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan waktu lahir 2000 gram. Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Kamaru juga belum bisa makan biscuit sendiri. Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang. Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan tangan. Hasil tes BERA : respon suara telinga kanan dan kiri 30dB.

I. Klarifikasi Istilah
1. Skor APGAR 2. Lahir spontan 3. Gambaran dismorfik 4. Kejang 5. Refleks Moro : penilaian keadaan umum bayi segera setelah lahir dalam bentuk angka : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri : gambaran defek/malformasi tubuh : kontraksi involunter hebat atau serentetan kontraksi otot-otot volunter : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal, kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian
1

bersama-sama seperti hendak memeluk 6. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam pada jari-jari tangan atau kaki sebagai akibat suatu stimulasi normal pada bayi, tetapi pada kehidupan lanjut menunjukkan lesi frontalis 7. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah peregangan singkat yang dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya, meliputi refleks biseps, refleks triseps,reflex kuadriseps

II.

Identifikasi Masalah
1. Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak. 2. Riwayat kehamilan : Anak pertama dari ibu yang berusia 18 tahun. Lahir spontan preterm. Selama kehamilan diperiksa 3 kali.

3. Riwayat kelahiran : Segera setelah lahir tidak langsung menangis. Skor APGAR menit pertama 2, menit kelima 5 BBL 2000gr

4. Keadaan saat ini : bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri. belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. belum bisa makan biscuit sendiri. sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa
2

bila ingin sesuatu dia selalu menangis.

5. Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras Hasil tes BERA : respon suara telinga kanan dan kiri 30dB. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang.

III.

Analisis Masalah
1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal usia 0-12 bulan ? 2. Mengapa (mekanisme dan penyebab) Kamaru belum bisa duduk dan merangkak? 3. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan Kamaru ? 4. Bagaimana hubungan riwayat kelahiran dengan keluhan Kamaru ? 5. Apa penyebab Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri ? 6. Apa penyebab Kamaru belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu ? 7. Apa penyebab Kamaru belum bisa makan biscuit sendiri?

8. Apa penyebab Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa ? 9. Apa interpretasi pemeriksaan fisik ? 10. Apa diagnosis bandingnya? 11. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya? 12. Apa etiologi, epidemiologi, dan factor resiko ? 13. Bagaimana pathogenesis nya ? 14. Bagaimana penatalaksanaannya? 15. Apa prognosis, komplikasi dan KDU ?

IV.

Hipotesis
Kamaru , laki-lai 12 bulan mengalami gangguan motorik kasar, keterlambatan bicara, dan sosialisai mandiri, serta KEP derajat II dan microcepali karena menderita Cerebral Palsy tipe spastic quadriplegia dan tuli ringan pada kedua telinganya.

V.

Sintesis Tumbuh kembang anak usia 0-12 bulan

Seorang bayi baru lahir akan mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebelum menjadi seorang dewasa. Pertumbuhan dan perkembangan merupakan dua hal berbeda yang saling berhubungan dan tidak dapat berjalan sendiri-sendiri. A. Pertumbuhan
4

Pertumbuhan adalah penambahan jumlah dan ukuran sel dan jaringan interseluler yang akan menyebabkan bertambahnya ukuran tubuh. Indikator untuk melihat pertumbuhan bayi adalah berat badan, panjang badan/tinggi badan, lingkar kepala, dan lingkar lengan atas. 1. Berat badan Age Newborn 5-6 mo 1 yr 2 yr 3 yr > 3 yr Body weight (kg) 2,5 4,1 kg 2 x birth weight 3 x birth weight 4 x birth weight 5 x birth weight 2n+8

Tabel 1. BB normal bayi berdasarkan usia Berdasarkan tabel 1, berat badan normal pada bayi berusia 12 bulan atau 1 tahun adalah 3 kali dari berat badan lahir. Berat badan lahir yang normal berkisar antara 2,5 hingga 4,1 kg. o 2,5 x 3 = 7,5 kg o 4,1 x 3 = 12,3 kg Pada usia 1 tahun, BB normal bayi berkisar 7,5 - 12,3 kg. Bila dihubungkan dengan kasus, Kamaru, berusia 12 bulan, memiliki berat badan 7,2 yang menunjukkan bahwa Kamarui memiliki BB di bawah normal. 2. Panjang badan/tinggi badan Age Body height / length

Newborn 1 yr 4 yr 5 yr 13 yr

+ 50 cm 1,5 x birth length 2 x birth length 2 x birth length + 5 cm 3 x birth length

Tabel 2. Panjang badan/tinggi badan normal anak-anak Berdasarkan tabel 2, panjang badan bayi berusia 1 tahun adalah sekitar 75 cm (1,5 x 50 cm). Sementara berdasarkan growth chart di gambar 1, panjang badan pada bayi berusia 1 tahun normalnya berkisar antara 70 81 cm. Kamaru yang berusia 12 bulan dengan panjang badan 72 cm menunjukkan bahwa panjang badan Kamaru berada dalam kisaran normal. 3. Lingkar kepala Kisaran lingkaran kepala bayi normal: a. Bayi baru lahir : 33 35 cm b. 1 tahun c. 2 tahun d. 5 tahun : 45 47 cm : 48 50 cm : 51 53 cm

Pada usia 1 tahun, lingkar kepala normal bayi berkisar 45-47 cm. Bila dihubungkan dengan kasus, Kamaru yang berusia 12 bulan hanya memiliki lingkar kepala 41 cm. Hal ini mengindikasikan bahwa Kamaru mengalami microcephaly.

Gambar 1. Growth Chart panjang badan dan berat badan berdasarkan usia untuk anak laki-laki berusia di bawah 36 bulan. Umur Perkiraan Pertambaha n BB Harian (g) Perkiraan Pertambahan BB per Bulan Pertumbuhan Panjang (cm/ bulan) Pertumbuhan Lingkar Kepala (cm/ bulan) Pemberian Kalori Harian yang Dianjurkan ( kcal/kg/hr)
7

0-3 bln 3-6 bln 6-9 bln 9-12 bln 1-3 thn 4-6 thn

30 20 15 12 8 6

2 lb 1 lb 1 lb 13 oz 8 oz 6 oz

3,5 2,0 1,5 1,2 1,0 3 cm/ tahun

2,00 1,00 0,50 0,50 0,25 1 cm/ tahun

115 110 100 100 100 90-100

tabel 3. Pertumbuhan dan Kebutuhan Kalori

B. Perkembangan Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur sebagai hasil dari proses pematangan. Ada empat aspek dalam perkembangan anak: Motorik kasar, motorik halus, komunikasi dan bahasa, dan kognitif. Pencapaian suatu kemampuan pada setiap anak bisa berbeda-beda. Namun ada patokan umur tentang kemampuan apa saja yang perlu dicapai seorang anak pada usia tertentu.

Tahap-tahap Perkembangan 1. Prenatal period Embryonic period (1 - 8 weeks of gestational) Fetal period (9 weeks birth)

2. Newborn (neonatal period) 0-28 days 3. Infant period (1-2 years) 4. Chilhood period Prescool period School-age period Adolescence period

Cara Menilai Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Penilaian Pertumbuhan Growth chart (body weight, body length, stature, head circumference) Body proportions Skeletal maturation Dental development Sex Maturity

Penilaian Perkembangan There are 2 steps process : 1. Screening procedure, to pick out children in need of more indepth assessment, 2. Developmental diagnosis, to define the developmental problems Screening Test The most widely use is Denver II The test generates pass-fail rating in 4 domains of development : personal social, fine motor-adaptive, language, and gross motor Test for children from birth to 6 yr old

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dari DepKes RI Yang dinilai kemandirian, sosialisasi, gerak kasar, gerak halus, komunikasi Dilakukan pada anak usia 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60, 66, dan 72 bulan (16 kuesioner) Kuesioner berisi 9 10 pertanyaan untuk orang tua/pengasuh Jawaban Ya / Tidak Berdasarkan Denver II pada usia 12 bulan bayi sudah dapat : 1. Personal sosial : a. b. c. d. e. f. Menatap mata Tersenyum dan membalas senyuman Makan sendiri Tepuk tangan Menyatakan keinginan Melambai-lambai dengan tangan
9

g. h. i. 2. a. b. c. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. c. d. e.

Main bola dengan pemeriksa Menirukan kegiatan Minum dari cangkir Mengikuti sampai 1800 Memegang kicik-kicik/kubus dan memindahkannya Memegang dengan ibu jari dan kelingking Tertawa, berteriak Menoleh ke arah sumber suara Meniru bunyi kata-kata Menyebutkan papa-mama Mampu menyebut 2-3 kata Mampu mengangkat kepala Duduk, bangkit, dan berdiri sendiri Mampu berdiri 2 detik Mampu membungkuk kemudian berdiri Mampu berjalan Saat-saat Penting dalam Perkembangan pada Usia 2 Tahun Pertama Saat-saat Penting (Milestone) Rata-rata Umur Pencapaian (bulan) Makna Perkembangan

Adaptif motorik khusus :

Bahasa :

Motorik kasar :

Motorik Kasar Kemantapan kepala pada saat duduk Menarik untuk duduk, kepala tidak tertinggal Menempatkan kedua tangan di garis tengah Refleks tonus leher asimetris hilang

2 3 3 4

Memungkinkan visual yang lebih baik Tonus otot Menemukan diri

interaksi

Anak dapat memperhatikan tangan dari garis tengah

10

Duduk tanpa bantuan Tengkurap Berjalan sendiri Lari Motorik Halus Menggenggam mainan Meraih benda Genggaman tanggan hilang Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain Memegang benda dengan ibu jari dan jari lainnya Membuka lembaran buku Mencoret-coret Membangun menara dari dua kubus Komunikasi dan Bahasa Tersenyum untuk merespon wajah dan suara Mengoceh satu suku kata Mengikuti perintah yang

6 6,5 12 16 3,5 4 4 5,5 8 12 13 15

Peningkatan eksplorasi Fleksi trunkus,risiko jatuh Eksplorasi, pengendalian dekan pada orang tua Pengawasan lebih sulit Penggunaan benda Koordinasi visuomotor Pelepasan sukarela Perbandingan benda Mampu eksplorasi benda yang kecil Meningkatkan otonomi saat membaca buku Koordinasi visuomotor Memerlukan koordinasi penglihatan, dan halus motorik kasar

1,5 6 7 10 12 15 18 19

Anak lebih aktif berpartisipasi social Bereksperimen dengan suara, sensasi taktil Komunikasi nonverbal Kemampuan bahasa reseptif verbal Mulai menyebut Menguasai nama benda dan orang Menguasai nama benda dan orang Mulai gramatisasi, sesuai

disertai gerakan tubuh Mengikuti perintah yang tidak disertai gerakan tubuh Bicara kata yang sesungguhnya pertama kali Bicara 4-6 kata Bicara 10-15 kata Bicara kalimat yang terdiri dari dua kata Kognitif Menatap sebentar pada titik tembat suatu objek menghilang

dengan perbendaharaan kata (sekitar 50 kata atau lebih) 2 Tidak ( hilang mengingat dari objek

pandangan,

hilang dari pikiran)

11

Menatap tangannya sendiri Membanting dua kubus Menemukan mainan (setelah sebelumnya melihat mainan tersebut disembunyikan) Permainan pura-pura egosentris ( misalnya, pura-pura minum dari cangkir) Menggunakan tongkat atau

4 8 8

Penemuan diri, sebab dan akibat Aktif membandingkan objek Mengingat objek

12

Mulai berpikir simbolis

17

Mampu

menghubungkan

batang untuk meraih mainan Bermain boneka pura-pura dengan 17

tindakan untuk menyelesaikan masalah Pemikiran simbolik

Kemunculan Pola-pola Perilaku Selama Umur Tahun Pertama Tengkurap Telentang Visual Refleks Sosial Tengkurap Visual Sosial Masa Neonatus (4 Minggu Pertama) Tiarap dalam sikap fleksi, memutar kepala dari sisi ke sisi, kepala melengkung pada suspense ventral. Biasanya fleksi dan sedikit kaku. Dapat memfiksasi wajah atau cahaya

pada

garis

penglihatan, gerakan mata boneka saat tubuh berputar. Tespon Moro aktif, reflex melangkah, reflex menggenggam aktif. Lebih cenderung melihat wajah. Pada 4 Minggu Kaki lebih ekstensi,mempertahankan

dagu

ke

atas,

memutar kepala, mengangkat kepala sebentar. Mengamati orang dan benda yang bergerak. Gerakan tubuh seirama dengan suara orang lain, mulai tersenyum. Pada 8 Minggu Mengangkat kepala sedikit lebih tinggi, menahan kepala pada bidang tubuh pada suspense ventral. Postur leher tonik menonjol, kepala jatuh ke belakang pada penarikan untuk posisi duduk. Mengikuti gerakan objek 180 derajat. Tersenyum, mendengarkan suara dan coos. Pada 12 Minggu Mengangkat kepala dan dada, lengan ekstensi, kepala di
12

Tengkurap Telentang Visual Sosial Tengkurap

Telentang Duduk Refleks Sosial

atas bidang tubuh pada suspense ventral. Postur leher tonik menonjol, menjulurkan tangan kea rah objek atau menghindari objek, melambaikan mainan. Kepala bisa di tahan dan tidak jatuh ke belakang saat ditarik ke posisi duduk, punggung melengkung. Respon Moro sudah tidak ada, membuat gerakan

pertahanan atau reaksi penarikan. Mempertahankan kontak social, mendengarkan music, berkata aah, ngaah. Pada 16 Minggu Mengangkat kepala dan dada, kepala pada sekitar sumbu vertical, kaki ekstensi. Postur simetri menonjol, tangan di garis tengah , meraih dan menggenggam objek, dan memasukannya ke mulut. Kepala tidak jatuh ke belakang pada posisi duduk, kepala mantap, condong ke depan, senang duduk dengan ditopang oleh tubuhnya sendiri. Bisa tegak dengan bantuan, mendorong dengan kaki, Melihat bola kecil tapi tidak bergerak ke arahnya. Tertawa keras, dapat menampakkan rasa tidak senang jika kontak sosial diputus, gembira saat melihat makanan. Pada 28 Minggu Berguling-guling, merangkak, atau merayap-merangkak. Mengangkat kepala, berguling-guling, gerakan melliukliuk. Duduk sebentar ditopang dengan pelvis, membungkuk ke depan pada tangan, punggung melengkung. Dapat menopang sebagian besar berat tubuh, melompatlompat aktif. Meraih dan memegang objek besar, memindahkan objek dari tangan satu ke tangan lainnya, memegang objek dengan menggunakan telapak tangan sisi radial, lebih suka objek kecil. Suara vokal polisilabus terbentuk. Lebih suka pada ibu, mengoceh, senang bercermin, berespon terhadap perubahan pada kepuasan emosi kontak social. Pada 40 Minggu Duduk dan bangun sendiri tanpa bantuan, punggung lurus. Menarik ke posisi berdiri, berjalan-jalan dengan
13

Tengkurap Telentang Duduk

Berdiri Adaptif Sosial`

Tengkurap Telentang Duduk Berdiri Adaptif

Bahasa Sosial

Duduk Berdiri

Motorik Adaptif

berpegangan pada peralatan rumah tangga. Merayap atau merangkak. Memegang objek dengan ibu jari dan telunjuk, mendorong barang-barang dengan jari telunjuk, mengambil bola-bola kecil dengan gerakan menjepit, menemukan mainan yang disembunyikan, berupaya mendapatkan kembali objek yang jatuh, melepaskan objek yang dipegang orang lain. Suara konsonan berulang. Berespon terhadap bunyi nama, bermain cilukba, melambaikan tangan/ dadah. Pada 52 Minggu (1 Tahun) Berjalan dengan berpegangan pada satu tangan (48 minggu), bangkit/ berdiri sendiri, melangkah beberapa langkah. Mengambil bola kecil tanpa gerakan menjepit dengan telunjuk dan ibu jari, memberikan objek untuk orang lain atas permintaan atau isyarat. Beberapa kata selain mama, dan papa. Memainkan permainan bola sederhana, menyesuaikan postur saat berpakaian.

Bahasa Sosial

Motorik

Adaptif

Bahasa Sosial

Pada kasus, diketahui Kamaru yang berusia 12 bulan belum dapat duduk dan merangkak padahal normalnya dapat dilakukan bayi berusia 6-9 bulan. Ia dapat tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri. Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, dan bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis. Hal ini menunjukkan bahwa Kamaru mengalami keterlambatan perkembangan motorik dan bicara. Ada beberapa hal yang dapat menjadi penyebab keterlambatan perkembangan Kamaru : 1. Kurangnya stimulasi 2. Gangguan struktural 3. Kelainan pada sistem saraf pusat a. Cerebral palsy b. Perdarahan otak 4. Distrofi otot 5. Kelainan pada spinal dan saraf perifer 6. Kelainan genetic
14

7. Gizi Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak: 1. Genetik a. Intelegensi anak 2. Lingkungan Lingkungan meliputi aspek fisik, biologis, dan social, yang pada lazimnya disebut lingkungan fisikobiopsikososial. b. Orang tua Orang tua yang terlalu protektif dapat menghambat anak dalam melatih keterampilan motorik kasarnya. c. Pelayanan KIA dan KB yang cukup untuk perlindungan kesehatan ibu dan anak dengan jaringan fasilitas yang memadai dalam tenaga, peralatan, anggaran serta mencakup seluruh populasi. d. Keadaan yang baik dalam segi: 1) Kesehatan 2) Geografis (sumber alam dan komunikasi) 3) Demografis (komposisi penduduk, kebijakan) 4) Sosial ekonomi (lapangan kerja, perumahan) 5) Psikokultural (pendidikan, kebiasaan, kepercayaan) e. Pendidikan di rumah, sekolah, dan luar sekolah serta luar rumah untuk pembinaan perkembangan emosi, sosial, moral, etika, dan lain-lain. Penyebab dan mekanisme kamaru belum bisa duduk dan merangkak pada usia 12 bulan : Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu belum bisa duduk dan merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab antara lain : a. Kerusakan pada SSP , antara lain : Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh) Perdarahan otak Benturan (trauma) kepala yg berat Adanya kelainan sumsum tulang belakang

15

b.

Penyakit saraf tepi Poliomielitis Distrofia Muskulorum Penyakit otot

Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu : Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit Anak yg memiliki intelegensia rendah Kelahiran prematur Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan langsung duduk. Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk melatih ketrampilan motorik kasarnya

Terjadi karena penyakit CP mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya bersifat kronik dan tidak progresif.hal ini menyebabkan perkembangan otak normal menjadi terhambat, sehingga mengganggu kemampuan perkembangan motorik Kamaru. Makna klinisnya ialah bahwa Kamaru mengalami gangguan perkembangan motorik kasar yang menyebabkan dia tidak bisa duduk dan merangkak. Yang mana normalnya anak sudah bisa duduk pada usia 6 bulan dan bisa merangkak pada usia 10 bulan.

16

Hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan utama yang dialami Kamaru Usia ibu 18 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan sindroma down sebagai penyebab keterlambatan tumbuh kembang pada kamaru dan pada kelahiran pertama mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir yang masih sempit. Prematuritas merupakan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. pada bayi pretterm mempunyai pernafasan yang abnormal yang bias mengarah ke apneu. Apneu ini bias menyebabkan asfiksia yang bias berujung ke palsi serebralis. ANC yang baik mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan yang terjadi pada ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit tersebut dapat dikontrol dengan baik sehingga tidak menimbulkan gangguan pada janin yang dikandung.
17

Hubungan riwayat kelahiran dengan kondisi Kamaru Riwayat Kelahiran Setelah lahir tidak langsung menangis Skor APGAR menit pertama adalah 2 Skor APGAR menit kelima adalah 5 Berat Badan Lahir 2000 gram

Cara penilaian APGAR score Score Sign Heart rate Respiration Muscle tone 0 Absent Lemah 1 <100/ menit Lambat, tidak teratur Beberapa fleksi Reflex irritability Tidak ada respon Meringis Batuk, menangis Colour Cyanosis pucat atau Merah ekstremitas biru muda, Seluruhnya merah muda bersin, 2 100/ menit Baik, menangis

gerakan Bergerak aktif

Interpretasi 1. Vigorous baby: skor apgar 7-10 bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.. 2. asphyxia mild-moderate (sedang). Skor apgar 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex iritabilitas tak ada. 3. a) Asphyxia berat. Skor apgar 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadangkadang pucat, reflex iritabilitas tak ada.

18

b) Asphyxia berat dengan henti jantung. Keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung menghilang postpartum. Pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan penderita asphyxia berat. Asphyxia yang ditemukan pada bayi dapat menyebabkan rendahnya suplai oksigen pada otak bayi pada periode lama, sehingga anak tersebut akan mengalami kerusakan otak. Angka mortalitas meningkatkan kondisi asphyxia berat, tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup dapat menjadi cerebral palsy. Skor APGAR menit pertama menunjukkan asphyxia berat. Skor APGAR menit kelima menunjukkan bahwa Kamaru masih menderita asfiksia sedang. Berat badan bayi 2000g yaitu menunjukkan BBLR, sepatutnya diatas 2500g. berat badan bayi laki-laki yang kurang menunjukkan asupan sewaktu ibunya mengandung tidak cukup dari segi gizi, dimana perkembangan dari segi motorik bayi ini terganggu (otot pernapasan terganggu yang menyebabkan asfiksia). Otot-otot yang membantu dalam pencernaan juga terganggu karena si bayi ini belum bisa makan nasi, Cuma makan bubur dan susu dan ini juga turut akan menganggu perkembangan bayi selanjutnya.

Sepertiga bayi dengan gejala CP dengan berat lahir kurang dari 2500gr. Bayi lahir prematur merupakan faktor tersering dan secara konsisten berhubungan dengan CP. Asfiksia, salah satu predisposisi terjadinya cerebral palsy. Selama asfiksia perinatal terjadi 3 efek vaskuler pada fase awal dan 2 efek vaskuler pada kondisi lanjut. Efek awal berupa terjadi peningkatan kardiak output, peningkatan aliran darah regional atau total dan hilangnya autoregulasi vaskuler. Pada tahap lanjut penurunan kardiak output mengakibatkan hipotensi sistemik dan diikuti penurunan aliran darah otak. Mekanisme peningkatan aliran darah serebral pada tahap awal akibat terjadinya vasodilatasi pembuluh darah disebabkan oleh hipoksemia atau hiperkapnia atau akibat peningkatan ion hidrogen perivaskuler. Akibat peningkatan aliran darah otak dapat terjadi perdarahan pada pembuluh darah yang peka. Terganggunya autoregulasi sensitif terjadi akibat perubahan kadar gas darah. Penurunan PO2 yang menyebabkan saturasi O2 sampai dibawah 50%,

19

dipertimbangkan sebagai ambang hipoksia dalam mengakibatkan gangguan auotoregulasi.

Penyebab & mekanisme bisa tengkurap pada usia 10 bulan , tapi belum bisa berbalik sendiri Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan tapi belum bisa berbalik sendiri tidak normal, karena normalnya atau seharusnya pada usia 10 bulan bayi sudah bisa merangkak, sedangkan menggulingkan punggung ke perut (tengkurap) sudah bisa pada usia 6,5 bulan & bisa berbalik sendiri pada rentang usia 6-9 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa Terjadi gangguan perkembangan motorik (motor delay) yang mempengaruhi kemampuan seorang anak menggunakan ototnya. Gangguan motorik kasar (Gross motor delays) menyerang otot-otot besar seperti lengan dan kaki. Sedangkan gangguan motorik halus (fine motor delays) mengganggu otot-otot yang lebih kecil. Hubungan Asupan Nutrisi Kamaru Pada Usia 12 Bulan Dengan Tumbuh Kembang Amri Terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah yang yang diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu pula diketahui alasan pemberian bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplaynya kurang/tidak cukup ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik secara mekanik maupun kimiawi,maka kemungkinan bayi akan mengalami malnutrisi/Kurang Energi Protein Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor, diantaranya adalah: Hilang nafsu makan Gangguan proses makan di mulut Pengaruh psikologis. Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Kamaru terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction).
20

Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :

Penyebabnya adalah : o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat o Kelainan congenital o Gangguan fungsi otak

Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 15 bulan Undernutrisi o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi gagal tumbuh o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi o Suhu tubuh menurun
Kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis) Terjadi kerusakan pada area yang mengatur motorik lidah, wajah

Disfungsi oromotor

Kesulitan makan (gangguan menelan) Belum bisa makan nasi

Gambar 2. Bagan penyebab Kamaru belum bisa mmakan nasi

Kamaru tidak bisa makan biscuit sendiri Kamaru tidak dapat makan biscuit sendiri ini menunjukkan bahwa Kamaru ada gangguan perkembangan pada sosialisasi dan kemandirian.

21

Interpretasi sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat mengatakan kata yang jelas, seperti memanggil mama atau papa. Hal ini menunjukkan bahwa Kamaru mengalami keterlambatan bicara. Bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis

Perkembangan Bahasa (Sinopsis Psikiatri Kaplan Sadock) Usia dan stadium perkembangan 12-18 bulan Stadium satu kata Penguasaan pemahaman Penguasaan ekspresi kata

Menunjukkan perbedaan kasar Menggunakan antara suara yang tidak sama (suara lonceng atau ibu). Mengerti bagian tubuh dasar, nama benda-benda yang sering. Mendapatkan beberapa minggunya. Dapat mengidentifikasi benda sederhana (bayi, bola, dll). Mengerti sampai 150 kata pada usia 18 bulan kata baru tiap lawan anjing lawan terompet lawan suara ayah

tunggal (rata-rata usia timbulnya kata pertama adalah 11 bulan; pada usia kata). dengan dengan pola yang kadangmainan, diri sendiri, atau orang logat panjang lain, sendiri dan mengguanakan 18 bulan, anak menggunakan sampai 20

pengertian Berbicara

kadang dengan kata-kata. Kira-kira 25% ungkapan adalah dapat dimengerti. Semua huruf hidup diucapkan secara tepat. Konsonan awal dan akhir sering kali dilewatkan.

22

12-24 bulan Stadium pesan kata dua kata

Berespon Berespon Mulai

terhadap terhadap mengerti

petunjuk Menggunakan ungkapan dua kata (Mama perinyah gendong, semua pergi, bola ke sini) dalam bermain (moo, rrmm, rrmm, dll.) Menyebut dirinya sendiri dengan nama, mulai menggunakan kata ganti. Meniru dua atau lebih kata terakhir dari suatu kalimat. Mulai menggunakan ungkapan telegrafik tiga kata (semua bola pergi, saya pergi sekarang) Ungkapan 26% dan 50% dapat dimengerti. Menggunakan untuk meminta. bahasa

sederhana (Berikan bola itu). bertindak (Ke sini, Duduk) kompleks (Kalau kita pergi ke toko, saya akan berikan kamu permen)

kalimat Meniru suara lingkungan

Perkembangan berdasarkan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada usia 12 bulan :

23

Gerak halus

- Anak sudah dapat mempertahankan barang yang dipegangnya apabila barang itu direbut. - Anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang atau kismis dengan meremas benda itu menggunakan ibu jari dan telunjuk atau jari-jari lainnya. - Anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang sedang ia mainkan/pegang - Anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/meja/benda penyangga lainnya. - Anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan seorang pun. - Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan. - Anak bereaksi baik terhadap permainan hide and seek (petak umpet), anak berusaha mencari siapa yang bersembunyi - Anak dapat membedakan orang terdekatnya dengan orang yang belum pernah ia kenal. Reaksinya malu-malu atau raguragu pada permulaan bertemu dengan orang yang tidak

Gerak kasar

Sosialisasi dan kemandirian

Bicara bahasa

dikenalnya. dan - Ketika memanggil atau melihat orang tuanya dapat menyebutkan mama atau papa. - Anak mulai mencoba meniru 2-3 kata yang seseorang ucapkan

Interpretasi Pemeriksaan Fisik a. Berat badan 7,2 kg, Panjang badan 72 cm

24

Tingkat

Berat

Badan Tinggi

Badan Berat Badan Terhadap

Malnutrisi Menurut Usia Menurut Usia Tinggi Badan 0, Normal > 90 >95 >90 1, Ringan 75-90 90-95 81-90 2, Sedang 60-74 85-89 70-80 3, Berat <60 <85 <70 Tabel 4. Status gizi berdasarkan BB menurut usia, TB menurut usia, dan BB terhadap TB.

1) BB menurut umur

= 7,2 / 10,3 x 100% = 69,9 % malnutrisi / KEP sedang

2) PB menurut umur

= 72 / 75 x 100 % = 96 % normal

3) BB terhadap PB

= 7,2 / 9,2 x 100% = 78,26 % malnutrisi/ KEP sedang

25

Berdasarkan ketiga indikasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa Kamaru mengalami KEP sedang. b. Lingkar Kepala 41 cm Berdasarkan kurva lingkar kepala, lingkar kepala Kamaru berada di bawah -2SD, LK yang kecil : variasi normal, bayi kecil, keturunan, retardasi mental, kraniostenosis. Pada kasus dapat disimpulkan bahwa Kamaru mengalami mikrosefali. Ukuran Lingkar kepala 41 cm normal untuk anak usia 3 bulan, sementara anak berusia 12 bulan memiliki ukuran lingkar kepala normal sekitar 46,7 47 cm (mean 50%).

c. Gambaran dismorfik Negatif normal d. Keadaan Bayi Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum pada pemeriksa, menoleh ketika dipanggil, Terdapat gerakan tak terkontrol (bukan CP diskinetik) normal (interaksi sosial baik, bukan autisme) e. Pada kasus, Kamaru pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik (normalnya : Sudah dapat menstabilkan kepala, berjalan) Keterlambatan perkembangan motorik f. Refleks moro (+) Refleks moro adalah Refleks primitive yang ditemukan pada bayi untuk merespon suara atau gerakan yang hilang pada usia 4 bulan. Fleksi paha dan lutut bayi,jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk; ditimbulkan oleh rangsangan yang tiba-tiba seperti memukul meja disisi anak itu,atau oleh ekstensi leher secara tiba-tiba ketika kepalanya dibiarkan jatuh kebelakang atau anak itu diangkat pada kedua lengannya dari posisi berbaring kemudian dilepas.Tampak normal pada bayi sampai 3-4 bulan. Harusnya Menghilang pada usia 4 bln
26

Interpretasi : Gangguan neurologi spt Cerebral palsy Mekanisme : Otak tidak berkembang, reflex primitive masih dipertahankan g. Refleks menggenggam (+) Refleks menggenggam adalah salah satu refleks primitive pada bayi yang mulai sejak lahir dan menghilang pada 4 6 bulan. Reflek ini muncul pada saat kelahiran dan akan menetap hingga usia 5 sampai 6 bulan. Saat sebuah benda diletakkan di tangan bayi dan menyentuh telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan menggenggam benda tersebut. Genggaman yang ditimbulkan sangat kuat namun tidak dapat diperkirakan, walaupun juga dimungkinkan akan mendorong berat badan bayi, bayi mungkin juga akan menggenggam tiba-tiba dan tanpa rangsangan. Genggaman bayi dapat dikurangi kekuatannya dengan menggosok punggung atau bagian samping tangan bayi. Harusnya Menghilang pada usia 2-3 bulan Penyebab : Otak tidak berkembang dengan baik shg reflex primitive masih dipertahankan h. Kekuatan Otot Skor 0 1 2 3 4 5 Interpretasi Tidak ada kontraksi sedikit pun, lumpuh total. Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan pada objek tersebut. Didapatkan gerakan, tetapi tidak mampu melawan gaya gravitasi. Dapat melawan gaya gravitasi. Dapat melawan gravitasi dan mampu mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. Tidak ada kelumpuhan (normal) Skor kekuatan otot dan interpretasinya.

Didapatkan nilai kekuatan otot Kamaru 3, yang artinya hanya dapat melawan gaya gravitasi. i. Ashworth Scale Score 0 (0) 1 (1) Ashworth Scale (1964) No increase in tone a catch when the limb was Modified Ashworth Scale Bohannon & Smith (1987) No increase in muscle tone and release or by minimal resistance at the end of the

Slight increase in tone giving Slight increase in muscle tone, manifested by a catch

27

moved in flexion or extension

range of motion when the affected part(s) is moved in flexion or extension. Slight increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal resistance throughout the reminder (less than half) of the ROM (range of movement).

1+(2)

2 (3) 3 (4) 4 (5)

More marked increase in tone More marked increase in muscle tone through most but limb easily flexed. of the ROM, but affected part(s) easily moved. Considerable increase in tone Considerable increase in muscle tone passive, - passive movement difficult. movement difficult. Limb rigid in flexion or extension. Affected part(s) rigid in flexion or extension.

SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASI 0 Tidak ada peningkatan tonus otot 1 Ada peningkatan tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakan fleksi atau ekstensi 2 Ada peningkatan sedikit tonus, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan (catch) pada pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM 3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakan 4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerakan pasif sulit dilakukan 5 Sendi atau ekstermitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi Pada kasus (3) Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk Harusnya tidak kaku dan bisa ditekuk Penyebab : Tetra plegi rigid, spastic, salah satu indikasi dari ashworth scale 3

28

Reflex tendon meningkat Refleks tendon adalah Kontraksi involuntar sebuah otot setelah peregangan singkat yang dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya Interpretasi : Salah satu criteria ashworth scale 3

j. Pada waktu diangkat ke posisi vertical, kedua tungkai saling menyilang Harusnya lurus ke atas. Interpretasi : Kelemahan otot/ ggn neurologis penyebab : Kelemahan otot-otot penyangga tungkai kedua tungkai tidak bisa dipertahankan posturnya saling menyilang k. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki l. Tes Bera (Brainstem Evoked Response Auditor) BERA merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistem auditorik, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memerikas bayi, anak, dewasa, penderita koma. BERA merupakan pemeriksaan menggunakan aktifitas listrik yang dihasilkan n.VIII sebagai respon terhadap stimulus auditorik. Yang dianalisis (1) morfologi gelombang (2) masa laten (3) amplitudo gelombang Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran Kehilangan dalam Desibel 0-15 >15-25 >25-40 >40-55 >55-70 >70-90 >90 Pendengaran normal Kehilangan pendengaran kecil Kehilangan pendengaran ringan Kehilangan pendengaran sedang Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat Kehilangan pendengaran berat Kehilangan pendengaran berat sekali Klasifikasi

Pada hasil pemeriksaan Tes BERA Kamaru yaitu 30dB yang menunjukkan Kamaru mengalami tuli ringan di kedua telinganya.

29

Diagnosis Banding CP tipe spastic Jenis kelamin Laki-laki 58,3%> perempu Motorik kasar(duduk dan merangkak) an Terlemb at dan statis CP tipe diskinetic Laki-laki 58,3%>pe rempuan Terlambat dan statis CP tipe ataxic Laki-laki 53,8%>pe rempuan Terlambat dan statis Sindrom down Lakilaki/wanit a Terlambat Normal/sediki /normal tTerlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran Anak pertama Usia ibu Persalinan spontan Usia kehamilan Antenatal care canggih(radias i) Tidak langsung menangis APGAR BBL Asfiksia berat BBLR Asfiksia berat BBLR Asfiksia berat BBLR -/+ BBLR >> + >> + >> + -/+ >>Langsung menangis -/+ >>normal Asfiksi a berat 2000 gram BBLR
30

DMD(duscen t muscle distropy

kasus

Lakilaki

Usia 15 bulan belum bisa

>>>62,5 % <30thn 87,5% 75% aterm/pr eterm FR

>>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/pret erm FR

>>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/pret erm FR

_ >35thn _ aterm

progresif _ _ _ aterm

+ 22 thn + Preterm 36 minggu +

Motorik halus(belum bisa makan nasi)

terlamba t

terlambat

terlambat

Normal/+ klo ada kelainan kongengit al lain

Normal/sediki tTerlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif terganggu

Bicara bahasa

Resiko h pada quadripl egi >>spasti c quadripl egi >>malnu trisi

Biasa karna otot orofarig kena jarang

normal

terganggu

Bisa mama danpap a

bertamba terjadi

Riwayat kejang

-/+

Jarang sekali

BB

>>malnutr isi

>>malnutr isi

Klo + gangguan kongenita l pencernaa n -/+

-/+

6,6 kg 2:mo derate

Pertumbuhan

Tergang gu karna ganggua n otot pencerna an(otot ),susah

Terganggu normal karna gangguan otot pencernaa n(otot

-/+

tergang gu

orofaring orofaring) menelan + pada quadripl egi

Mikrosefali

Jarang, karna kognisiny

-, karna yang kena otak yang

31

-/+

-/+

a jarang kena

mengatur keseimban gan dan depth preseption _

Gambaran dismorfik Gerakan yang tidak terkontrol(cho reoathetosis Refleks primitif(moro, menggenggam, tendon meningkat) Kekuatan kedua lengan dan tungkai Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertikal

+ -/+

_ _

_ _

-/+

-/+

menurun

menurun

menurun

Normal/m menurun enurun

3, normal nya 5

+ rigiditas + rigiditas rigiditas

_ _

-/+ -/+ _

-/+ -/+ _

+ + +

_ _

Penegakkan Diagnosis 1. ANAMNESIS Riwayat Kehamilan Status obstetric Kehamilan letak sungsangn atau kehamilan kembar ?
32

Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, preeklampsia, infeksi, toksemia gravidarum, infeksi TORCH, paparan radiasi) Asupan gizi saat hamil Pengobatan yang pernah diterima saat hamil Gaya hidup (rokok, kunsumsi obat-obatan) Radiasi

Riwayat Perinatal Spontan atau sectio caesarea APGAR score Riwayat asfiksia / anoksia/hipoksia Berat badan lahir Usia kehamilan Riwayat trauma, ikterus, kejang Trauma lahir

Riwayat Posnatal Trauma Infeksi : Meningitis/ensefalitis Perdarahan intrakranial Riwayat koagulopati

Riwayat Tumbuh Kembang Growth Chart KPSP ( e.g : kapan mulai mengangkat kepala, membalik badan, duduk, merangkak, berdiri dan berjalan ) Asupan gizi

Riwayat keluarga Terjadi pada anak sebelumnya Terjadi pada keluarga yang lain

Bagaimana perkembangan anak sebelum mengalami keluhan ? Sampai usia berapa ia terlihat normal ?

33

Cerebral Palsy sangat sulit didiagnosis semasa balita, dan gejala-gejala spesifik belum bisa dipastikan sebelum usia 2 tahun. Anak-anak dengan risiko tinggi (pernah asfiksia, stroke, ikterus, meningitis, kejang) harus di follow up dengan ketat.

Faktor Resiko 10 kali lebih sering ditemukan pada bayi prematur o Otak bayi prematur belum cukup kuat sehingga beresiko untuk terjadi perdarahan karena pembuluh darahnya masih rapuh (membran basalisnya tipis). o Paru-paru juga masih imatur sehingga oksigen yang dialirkan ke otak tidak adekuat. o Faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. Very low birth weight atau BBLR < 2500 kg Kehamilan letak sungsang Kehamilan kembar Kepala kecil (mikrosefali) Hipertensi dalam kehamilan Kejang segera setelah lahir Defisiensi Iodium pada ibu karena dapat beresiko terjadinya kerusakan otak pada janin pada saat kehamilan.

2.

PEMERIKSAAN FISIK Growth Chart Meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra skrining dan skrining), Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) untuk menilai kemandirian, sosialisasi, gerak kasar, gerak halus, komunikasi sesuai usianya atau tidak. Pada cerebral palsy, biasanya tertunda. Pemeriksaan Neurologis : Pemeriksaan refleks tendon. Pd CP : Pemeriksaan refleks primitif menetap
34

Meliputi pemeriksaan refleks moro, refleks genggam, refleks babinski, asimetric tonic neck reflex. Refleks infantil (misalnya menghisap dan terkejut) tetap ada meskipun seharusnya sudah menghilang.

Kontraktur pada persendian Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jarijari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan. Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar, telapak kaki berputar ke dalam. Tremor otot atau kekakuan tampak dengan jelas, dan anak cenderung melipat lengannya ke arah samping, tungkainya bergerak seperti gunting atau gerakan abnormal lainnya

Gangguan postural

Pemeriksaan mata dan telinga Pada anak penderita cerebral palsy juga sering terdapat gangguan penglihatan berupa strabismus konvergen, kelainan refraksi, dan katarak serta gangguan pendengaran.

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. - Px. pendengaran untuk menentukan status fungsi pendengaran - Px. penglihatan untuk menentukan status fungsi penglihatan Tes darah untuk melihat ada infeksi atau tidak. Pemeriksaan antibodi serum terhadap rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan herpes simpleks. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif & meningitis (pada CP : CSS normal). Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak & berguna untuk mengevaluasi severe hypoxic-ischemic injury. Jika CP tidak disertai kejang (epilepsy atau epileptic syndrome), EEG tidak diindikasikan (AAN, 2004)

35

 Foto kepala (X-ray) dan CTScan Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenital MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak & adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenital Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. Tes genetik untuk mengetahui adakah kecenderungan CP diturunkan Biopsi otot Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

Penegakan diagnosis cerebral palsy tipe spastik reflex tendon Otot-otot hipertonik Koordinasi yang buruk dan lemah pada gerakan-gerakan volunter Kontraktur (fibrosis, deformitas) persendian. Scissors gait Gangguan pada corticobulbar oral, lingual, dan palatal

Diagnosis Kerja Kamaru , laki-lai 12 bulan mengalami gangguan motorik kasar, keterlambatan bicara, dan sosialisai mandiri, serta KEP derajat II dan microcepali karena menderita Cerebral Palsy tipe spastic quadriplegia dan tuli ringan pada kedua telinganya. Cerebral palsy Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada ja- ringan otak yang belum
36

selesai pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral. Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut: 1) Tipe spastis atau piramidal. Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah : a) Hipertoni (fenomena pisau lipat). b) Hiperrefleksi yang djsertai klonus. c) Kecenderungan timbul kontraktur. d) Refleks patologis. Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut: a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. b) Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat. c) Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. d) Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak. e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi. 2) Tipe ekstrapiramidal Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia. Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi ringan, jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktunjarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan disantuni.

3) Tipe campuran Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional: 1) Ringan: Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.
37

2) Sedang: Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik. 3) Berat: Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat Sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan social emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

a. Etiologi a) Prenatal (yang paling sering menyebabkan CP) malformasi kongenital (kelainan struktur tubuh karena proses dalam kandungan,kelainan genetik) infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya: TORCH, atau infeksi virus lainnya) radiasi asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksia maternal, atau tali pusat yang abnormal) . b) Natal anoksia atau hipoksia (tidak ada atau kekurangan oksigen), perdarahan intra kranial (di dalam tengkorak), trauma lahir (penyebab 8-12% kasus) prematuritas (lahir sebelum 36 minggu).
38

c) Post natal (10% dari CP) Trauma kepala Infeksi (misalnya meningitis bacterial, abses serebri,dll) Kernicterus (kekuninganan) akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal) Shaken baby syndrome

d) Idiopatik b. Epidemiologi Cerebral palsy terjadi pada 1-2 dari 1000 bayi Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr sampai 78,1 pada bayi dengan berat lahir <1000gr. c. Faktor resiko 1. 10 kali ditemukan pada bayi premature 2. Otak bayi premature belum cukup kuat sehingga berisko untuk terjadi perdarahan karena pembuluh darahnya masih rapuh(membrane basalisnya tipis). Paru-paru juga masih immature sehingga oksigen yang dialirkan ke otak tidak cukup adequate. Factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. 3. BBLSR <1500 gram 4. Kepala kecil (mikrocephali) 5. Kehamilan letak sungsang 6. Kejang segera setelah lahir 7. Kehamilan kembar 8. Hipertensi dalam kehamilan 9. Defisiensi Iodium, karena dapat berisiko kerusakan otak saat kehamilan Patogenesis

39

Faktor-faktor resiko CP

Prematuritas, BBLR

Hipoksia intrauterine

Perdarahan otak

Enzim, faktor pembekuan belum sempurna Perdarahan otak Di ruang subdural Menekan motor korteks serebri CP spastik

Hipoksia pada otak Lesi pada otak

Lobus frontal tidak bisa menekan refleks primitif Refleks moro dan menggengam masih ada Kelemahan otot-otot untuk mengunyah Tidak bisa makan nasi, hanya makan bubur dan susu Ditmbah krn BBLR menyebabkan gagal mengejar pertumbuhann ya

Gangguan pada UMN

Lengan dan tungkai kaku, susah untuk digerakkan, kedua tungkai saling menyilang

Intake kalori kurang

KEP BB rendah TB rendah mikrosefali

LK kecil

40

Manifestasi klinik Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan. i. Paralisis. Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. ii. Gerakan involunter. Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. iii. Ataksia. Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. iv. Kejang. Dapat bersifat umum atau fokal. v. Gangguan perkembangan mental. Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif. vi. Mungkin didapat juga gangguan penglihatan. (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguari sensibilitas. vii. Problem emosional. terutama pada saat remaja.

Penatalaksanaan
Cerebral Palsy

41

Tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seooptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan. Dalam menangani penderita CP, harus memperhatikan berbagai aspek dan diperlukan kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara, pekerja social, guru sekolah luar biasa. Disamping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat. Prinsip manajemen : a. b. c. d. e. f. I. a. Komunikasi-Informasi-Edukasi Terapi nutrisi Stimulasi Fisioterapi Farmakologi Operatif Aspek medis Aspek medis umum: Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita ini. Karena sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan BB anak perlu dilaksanakan. Nutrisi diberikan per oral dalam bentuk yang tidak perlu diproses mekanik. Untuk rentang usia 1-3 tahun, Kebutuhan energy 100 kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein 2 gr/hari. Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi, perawatan kesehatan, dan lain-lain. Konstipasi sering terjadi pada anak CP. Dekubitus terjadi pada anak-anak yang tidak sering berpindah-pindah posisi. b. Terapi dengan obat-obatan Sesuai kebutuhan anak (tergantung gejala), seperti obat-obatan untuk relaksasi otot (untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam; bila gejala berupa rigiditas bisa diberikan levodopa; Botolinum toxin (Botox) intramuskuler bisa mengurangi
42

spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal ini akan meningkatkan luas gerak sendi (ROM), menurunkan deformitas, meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional terapi dan mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.), anti kejang, athetosis, ataksia, psikotropik, dan lain-lain. c. Terapi melalui pembedahan ortopedi Banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari tindakan bedah adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi. Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk mengendalikan refluks gastroesofageal.

d. -

Terapi rehabilitasi meliputi: Fisioterapi i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver. ii. Motor function training dengan menggunakan system khusus, yang umumnya dikelompokkan sebagai neuromuscular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan. Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-Vos.

Okupasional terapi

43

terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak. Ortotik Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas. Terapi wicara Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia, dan bentuk campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat berbahasa secara pasif dan aktif. Nightsplinting mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah. Pemakaian alat bantu berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik. II. a. Aspek non medis Pendidikan Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (SLB). b. Pekerjaan Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan tersebut sulit dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar dapat menimbulkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan. c. Problem social Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk membantu menyelesaikannya. d. Lain-lain
44

Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

Pencegahannya Beberapa penyebab CP dapat di cegah antara lain : 1. Pencegahan terhadap ceder a kepala dengan menggunakan alat pengaman saat berkendaraan. 2. Hindari pernikahan pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun yang merupaka faktor resiko bayi prematur dan hipoksia. 3. Pemberian imunisasi yang tepat untuk menghindari angkah kejadian infeksi 4. Penenganan ikterus neonatorum yang cepat dan tepat pada bayi baru lahir dengan fisioterapi. B. KEP Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) Penanganan hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pengobatan infeksi Pemberian makanan Fasilitasi tumbuh kejar Koreksi defisiensi nutrisi mikro Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh Pengobatan penyakit penyerta Defisiensi vitamin A Dermatosis Parasit/cacing Diare melanjut Tuberkulosis Tindakan kegawatan Syok (renjatan) Anemia berat
45

Pencegahannya : dengan memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutahan anak. C. Mikrosefali Pengobatan simptomatik, bila terdapat kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dan sebagainya. Mikrosefali tidak dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting. Pencegahannya : Pencegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan bahaya infeksi terutama selama kehamilan, obat-obatan Prognosis Fungsional: Malam Vitam: Dubia ad bonam bila stimulasi dilanjutkan Komplikasi 1. Retardasi mental 2. Masalah pendengaran 3. Malnutrisi 4. Gagal tumbuh 5. Isolasi social 6. Osteoporosis 7. Dysphagia Kompetensi Dokter Umum: 2 Pasien harus dirujuk ke spesialis anak

46

DAFTAR PUSTAKA

Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: percetakan Infomedika Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi pertama, cetakan keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi, cetakan pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI Martondang, Corry. 2003. Diagnosis Fisik pada Anak, ed.2. Jakarta: CV Sagung Seto

47

48