PROBLEM ORIENTED MEDICAL PROBLEM

THE DEPARTEMENT OF SURGERY EMERGENCY UNIT

26th January 2013

POMR

MEDICAL FACULTY MUHAMMADIYAH UNIVERSITY OF MALANG E-17

IDENTITY

Name: Tn A, 17 thn Address: Lamongan Age : Sex Occupation: pengawas pabrik Tgl masuk: 12 September 2012

Laki-laki, 17 th ANAMNESA: KU: Nyeri leher RPS: Pasien datang rujukan dari dr. SpS, post KLL 3 hari yang lalu dalam kondisi mabuk menabrak kendaraan roda 3 saat kejadian pasien pingsan+, lupa kejadian +, mual-, muntah-, pusing+, kejang - sadar ketika di UGD RSUD. Setelah sadar pasien dibolehkan pulang. Selama pulang pasien mengeluh nyeri leher + badan dan ekstremitas masih terasa dan sesak nafas. Hari rabu keluarga membawa pasien ke dr SpS, kemudian dirujuk ke UGD RSML.

A: patent, c-spine stable. B: RR 24 x/menit, reguler, simetris, rh-/- wh-/ves/ves C: Akral: HKM Nadi: 66x/menit TD: 112/63 mmHg

D: GCS 456
Pupil: PBI 3mm/3mm RC +/+ E: Multiple excoriasi di facial, mandibula, thorax dan lumbal kanan.

Kepala-leher: anemis -/-, icterik -/-, cyanosis -/-, dyspneu -/peningkatan JVP -, deviasi trakhea THORAX:

I : pergerakan dinding dada simetris, retraksi P : fremitus + , simetris P : sonor / sonor A : cor : reguler, S1 S2 tunggal, suara tambahan
pulmo : simetris, ves/ves, rh -/-, wh -/-

 ABDOMEN

I : flat, P : Supel, nyeri tekan , Hepar lien tidak teraba P : timpani A : BU + N

Ekstrimitas:

edema - ,Akral HKM, CRT < 2 detik

GCS 456 PBI 3mm, RC +/+ Motorik

Eks. Superior 5/5 Eks. Inferior 5/5 Eks. Superior N/N Eks Inferor N/N

Sensorik

Reflek fisiologis

BPR +2 KPR +2 Chaddock -/Babinski -/Schaenfer -/-

TPR +2 APR +2 gordon -/openheim -/hoffman tromner -/-

Reflek patologis

otonom
Nomal

Laki-laki, 17 Thn Nyeri leher Pingsan + Lupa Kejadian + PTA + Sakit kepala+ Sesak nafas

COR Cedera Cervical

Suspect Fraktur Cervical

CT Scan Kepala Foto Cervical Foto thoraks

Pasang collar brace O2 nasal 2-3 lpm IVFD RL 1500 ml/24 jam Inj. Piracetam 4x3 g Inj. Ranitidine 2x50 mg Inj. ketorolac 3x30 mg Pasang DK Konsul: dr. SpBS

Vital Sign Keluhan obyektif pasien Status neurologis

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis penyakit pasien, pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan, terapi yg diberikan, komplikasi dan prognosis penyakit pasien. Edukasi kepada keluarga pasien hasil foto CT scan.