LAPORAN PBL MODUL 1 "ANEMIA"

Judul : ANEMIA Seorang wanita, umur 30 tahun, ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemas. Disaat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam dan mimisan. Menurut keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya.

Skenario :

Kata Kunci : Wanita 30 tahun Cepat lelah Lemah Riwayat hampir pingsan saat bersepeda (bergiat) Sering demam Mimisan Lebih pucat dari biasanya Pertanyaan 1. 2. Bagaimana proses hematopoiesis? Jelaskan struktur dan fungsi sel darah merah serta struktur dan fungsi dari hemoglobin?

3. Jelaskan jenis-jenis anemia menurut; morfologi, penyebab, patofisiologi, serta jelaskan farmakokinetik berdasarkan differential diagnose? 4. 5. 6. Langkah-langkah diagnose anemia? Tentukan differential diagnose? Patomekanisme mimisan, cepat lelah, lemah dan demam,?

7. 8. 9.

Jelaskan hubungan antara demam dan mimisan yang dialami penderita? Jelaskan hubungan jenis kelamin dan usiaterhadap penyakit yang diderita? Jelaskan zat-zat gizi esensial yang berhubungan dengan anemia?

10. Pemeriksaan penunjang? 11. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan? 12. Bagaimana komplikasi penyakit? 13. Jelaskan prognosisnya? 14. Pencegahan berdasarkan differential diagnose?

Jawaban Pertanyaan

1. Hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah merah terbentuk dalam tempat yang berbeda sesuai dengan usia individu. Tempat terjadinya hemopoiesis:

Secara garis besar perkembangan hematopoiesis dibagi dalam 3 periode: 1) Hematopoiesis yolk sac (megaloblastik atau primitif)

Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim 2-3 minggu setelah fertilisasi. Mula-mula terbentuk dalam blood island yang merupakan pelopor dari sistem vaskuler dan hemopoiesis. Selanjutnya sel eritroid dan megakariosit dapat diidentifikasikan dalam yolk sac pada masa gestasi 16 hari.

Sel induk primitif hematopoiesis berasal dari sel mesoderm mempunyai respon terhadap faktor pertumbuhan antara lain eritropoietin, IL-3, IL-6 dan faktor stem. Sel induk hematopoiesis (blood borne pluripotent hematopoietic progenitors) mulai berkelompok dalam hati janin pada masa gestasi 5-6 minggu dan pada masa gestasi 8 minggu blood island mengalami regresi. 2) Hematopoiesis hati (definitif)

Hematopoiesis hati berasal dari sel stem pluripotent yang berpindah dari yolk sac. Perubahan tempat hematopoiesis dari yolk sac ke hati dan kemudian sumsum tulang mempunyai hubungan dengan regulasi perkembangan oleh lingkungan mikro, produksi sitokin dan komponen merangsang adhesi dari matriks ekstraseluler, dan ekspresi pada reseptor. Pada masa gestasi 9 minggu, hematopoiesis sudah terbentuk dalam hati. Hematopoiesis dalam hati yang terutama adalah eritropoiesis, walaupun masih ditemukan sirkulasi granulosit dan trombosit. Hematopoiesis hati mencapai puncaknya pada masa gestasi 4-5 bulan kemudian mengalami regresi perlahan-lahan. Pada massa pertengahan kehamilan, tampak pelopor hematopoietik terdapat di limpa, thimus, kelenjar limfe dan ginjal.

3)

Hematopoiesis medular

Merupakan priode terakhir pembentukan sistem hematopoiesis dan dimulai sejak masa gestasi 4 bulan. Ruang medular terbentuk dalam tulang rawan dan tulang panjang dengan proses reabsorpsi. Pada masa gestasi 32 minggu sampai lahir, semua rongga sumsum tulang diisi jaringan hematopoietik yang aktif dan sumsum tulang penuh berisi sel darah. Dalam perkembangan selanjutnya fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang, sedangkan hepar tidak berfungsi membuat sel darah lagi. Sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk sel darah menjadi kurang, tetapi tetap ada dlaam susmsum tulang, ahti, limpa, kelenjar getah bening dan dinding usus, dikenal sebagai sistem retikuloendotelial.

perkembangan embrional dan fetal serta ontogeni hematopoiesis Hematopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat (commited haemopoietic progenitor) yang terbatas dalam potensi perkembangannya. Atas dasar pemeriksaan kariotipe yang canggih (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal dari satu sel induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel induk mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferensiasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang koloni, seperti eritropoietin untuk pembentukan eritropoiesis ddan G-CSF untuk pembentukan leukosit. Sel progenitor mengadakan diferensiasi melalui satu jalan. Melalui serangkaian pembelahan dan pematangan, sel-sel ini menjadi sel dewasa tertentu yang beredar dalam darah. Normoblas ortokromatofilik (eritroblas)

Normoblas polikromatofilik

Teori pembentukan dan maturasi sel darah (hematopoiesis) 2. Metabolisme eritrosit, eritropoiesis dan pembentukan hemoglobin.

Metabolisme Eritrosi Melalui dua jalur yaitu: 1) Jalur Embden-Meyerhof

Glukosa dimetabolisme menjadi laktat. Untuk tiap molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan demikian dihasilkan dua ikatan fosfat energi tingg. ATP menyediakan energi untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai

tekanan osmotik lima kali lipat plasma dan adanya kelemahan intrinsik membran menyebabkan pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus. Diperlukan pompa ATPase membran, dan pompa ini menggunakan satu molekul ATP untuk mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan memasukkan dua ion kalium ke dalam sel. Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan oleh enzim methemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin (hemoglobin teroksidasi) yang tidak berfungsi, yang mengandung besi ferri ( dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3 % hemoglobin tiap hari) menjadi hemoglobin tereduksi yang aktif berfungsi. 2,3-DPG yang dihasilkan pada pintas LueberingRapoport (Luebering-Rapoport shunt), atau jalur samping pada jalur ini membentuk suatu kompleks 1:1 dengan hemoglobin, dan seperti telah disebutkan di atas, penting dalam regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen. 2) Jalur Heksosa Monofosfat (Pentosa Fosfat)

Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui jalur oksidatif ini, dengan perubahan glukosa-6-fosfat menjadi 6-fosfoglukonat dan kemudian menjadi ribulosa-5-fosfat. NADPH dihasilkan dan berkaitan dengan glutation yang mempertahankan gugus sulfihidril (SH) tetap utuh dalam sel, termasuk SH dalam hemoglobin dan membran eritrosit. NADPH juga digunakan oleh methemoglobin reduktase lain untuk mempertahankan besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang aktif secara fungsional. Pada salah satu kelainan eritrosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD)), eritrosit sangat rentan terhadap stres oksidasi. Eritropoiesis Telah diuraikan dalam jawaban pertama mengenai hematopoiesis bahwa eritropoiesis merupakan proses pembentukan sel darah merah yang asalnya sama yaitu dari sel stem pluripoten cuma sel progenitornya atau faktor pemicu sampai pada pembentukan eritrositnya yang berbeda. Proeritroblas Basofil polikromatofilik Ortokromatofilik retikulosit eritrosit eritroblas eritroblast eritroblast

Kesetiap tahap-tahap perubahan memiliki sifat khas.

Pembentukan Hemoglobin Hemoglobin merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin dengan interaksi di antara heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb) merupakan

perangkat yang ireversibel untuk mengangkut O2. Sesuai dengan rangkaian hematopoiesis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati, dan sumsum tulang diikuti juga dengan perubahan variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak, dan dewasa sel darah mempunyai 6 hemoglobin. Antara lain: Hemoglobin embrional Hemoglobin fetal Hemoglobin dewasa : : : Gower-1, Gower-2, Portland Hb-F Hb-A1 dan Hb-A2

Yang akan dijelaskan adalah pembentukan secara umum dan Hb-A.

Sintetis hemoglobin dimulai dalam proeritroblas dan kemudian dilanjutkan sedikit dalam stadium retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke dalam aliran darah, maka retikulosit tetap membentuk sedikit hemoglobin selama beberapa hari berikutnya. Tahapan dalam pembentukan hemoglobin :

Pembentukan Hemoglobin

Ada juga teori sbb:

Metabolisme eritrosit, eritropoiesis, dan pembentukan hemoglobin merupakan satu kesatuan yang saling berhubungan.

3. Anemia adalah berkurangnya kadar Hb (hemoglobin)/ jumlah eritrosit dalam darah tepi dibawah batas minimal nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin. Pembagian anemia dilihat berdasarkan etiologi, yaitu penyebab terjadinya anemia dan berdasarkan morfologi, yaitu indeks eritrosit. Berdasarkan etiologi anemia dapat dibagi menjadi empat, yaitu: 1. 2. 3. 4. Anemia post-hemorhagik(pasca perdarahan) Anemia defisiensi Anemia aplastik Anemia hemolitik

Berdasarkan morfologi anemia dapat dibedakan lagi menjadi dua, yaitu berdasarkan: 1. 2. 3. 1. 2. Besarnya sel, yaitu: Anemia normositik: MCV 76-96 fl Anemia mikrositik : MCV Anemia makrositik : MCV <76 fl >96 fl

Konsentrasi hemoglobin, yaitu: Anemia normokrom : MCHC 32-38%/ MCH 27-32 pg Anemia hipokrom : MCHC <32%/ MCH <27 pg

Anemia normositik normokrom : Perdarahan akut Anemia hemolitik Kegagalan sumsum tulang (aplastik) Anemia mikrositik hipokrom : Anemia defisiensi besi Anemia sideroblastik Thalassemia Intoksikasi timah hitam

Anemia makrositik normokrom : Anemia megaloblastik :

1.Anemia defisiensi B12 2.Anemia defisiensi Asam Folat

Berdasarkan differential diagnosa pada kasus ini, maka akan lebih dijelaskan tentang anemia yang bekaitan dengan kasus pada modul I anemia. ANEMIA DEFISIENSI BESI Secara morfologi keadaan ini diklasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan kuantitatif pada sintesis hemoglobin. Prevalensi: Ibu hamil Bayi dan anak umur 6 bulan- 2 tahun. Etiologi : Asupan besi yang tidak cukup, misalnya pada bayi yang hanya diberi makan susu belaka sampai usia antara 12-24 bulan dan pada individu tertentu yang hanya memakan sayuran saja. Gangguan absorbsi, seperti setelah gastrektomi Kehilangan darah yang menetap, seperti pada perdarahan saluran cerna yang lambat karena polip, neoplasma, gastritis, varises esophagus, makan aspirin, dan hemoroid. Tanda dan gejala : Letih, lemah, lesu,dan pucat Rambut yang rapuh dan halus Kuku tipis, rata, dan mudah patah serta berbentuk seperti sendok(koilonikia) Atropi papilla mengakibatkan lidah tampak pucat, licin, mengkilat, merah daging, dan meradang Stomatitis angularis Pecah-pecah dengan kemerahan dan rasa sakit disudut-sudut mulut.

Patomekanisme : Pada saat persediaan besi berkurang, maka besi dari dari diet tersebut diserap lebih banyak. Besi yang dimakan diubah menjadi besi fero didalam lambung dan duodenum; penyerapan besi terjadi pada duodenum dan jejunum proksimal. Kemudian besi diangkut oleh transferin plasma ke sumsum tulang untuk sintesis hemoglobin atau ketempat penyimpanan di jaringan. Pemeriksaan laboratorium darah : Menunjukkan jumlah sel darah merah normal atau hamper normal dan kadar hemoglobin berkurang. Pada sediaan apus darah tepi, eritrosit mikrositik dan hipokrom( MCV dan MCHC berkurang, dan MCH berkurang) disertai poikilositosis dan anisositosis. Jumlah retikulosit mungkin normal atau berkurang. Kadar besi berkurang walaupun kapasitas mengikat besi serum total meningkat. Penatalaksanaan : Suplemen besi untuk meningkatkan hemoglobin dan mengembalikan persediaan besi. Perubahan diet untuk bayi yang hanya diberi susu atau individu yang idiosinkrasi makanan atau yang menggunakan aspirin dosis besar. Pembedahan diperlukan dalam menghambat perdarahan aktif yang diakibatkan oleh polip, tukak, keganasan, dan hemoroid. Kobalt dapat meningkatkan hematokrit, hemoglobin, dan eritrosit pada beberapa penderita anemia. Kobal juga dapat meningkatkan absorbsi Fe melalui usus. Sebaliknya, kobal dapat menimbulkan efek toksik berupa erupsi kulit, struma, tinnitus, tuli, payah jantung, sianosis, koma, malaise, anoreksia, mual dan muntah. Kobalt dalam dosis besar dapat menekan pembentukan eritrosit.

Farmakokinetik Fe diabsorpsi melaui saluran cerna terutama berlangsung diduodenum dan jejunum proksimal; makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero. Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif. Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah diikat oleh transferin (siderofilin), suatu beta 1-globulin glikoprotein, untuk kemudian diangkut keberbagai jaringan, terutama ke sumsum tulang dan depot Fe. Bila tidak digunakan dalam eritropoiesis, Fe mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Bila Fe diberikan secara IV, cepat sekali diikat oleh apoferitin dan disimpan terutama didalam hati, sedangkan setelah pemberian oral terutama akan disimpan dilimpa dan sumsum tulang. Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali, biasanya sekitar 0,5-1 mg

sehari. Eksresi terutama berlangsung melalui sel peitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas, selain itu juga melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang dipotong.

ANEMIA HEMOLITIK Definisi: Memendeknya masa hidup sel darah merah, baik oleh karena cacat inheren pada eritrosit (anemia hemolitik intrakorpuskular) yang biasanya diturunkan atau yang disebabkan oleh pengaruh luar (anemia hemolitik ekstrakorpuskular) yang biasanya didapat. Klasifikasi: Pencetusnya: Intrinsic: kelainan membran sel : sferositosis,ovalositosis,dll hemoglobinopati : thalassemia,dll defisiensi enzim : defisiensi G6PD,dll

Ekstrinsic: anemia hemolitik imun :isoimun,autoimunanemia hemolitik non-imun

Kejadiannya: Herediter Didapat = = intrinsic ekstrinsic

Lokasi penghancuran Intravaskular Ekstravaskular = = penghancuran disirkulasi penghancuran di lien, hati dan sum-sum tulang

Gejala klinis anemia hemolitik ditandai dengan 3 proses yaitu: 1. 2. 3. Peningkatan laju pengrusakan sel darah merah. Katabolisme Hb meningkat. Peningkatan hematopoiesis, terutama eritropoiesis.

Patogenesis anemia hemolitik intrakorpuskuler (sferositosis): Kelainan ini ditandai oleh cacat bawaan pada selaput sel darah merah yang berbentuk sferoid. Meskipun cacat yang pasti tersebut belum diketahui dengan jelas, secara umum dapatr diterima bahwa keadaan abnormal utama terletak dalam protein yang berbentuk kerangka selaput sel darah merah. Ketiga protein itu spektrin,ankirin,protein, membentuk struktur yang saling bertaut tetapi lentur pada bagian permukaan intra sel selaput sel. Bersama-sama membentuk bentuk normal,kekuatan dan kelenturan sel darah merah. Meskipun cacat kuantitatif dan kualitatif pada salah satu protein kerangka selaput secara merugikan dapat mempengaruhi pada bentuk sel darah merah,sebagian besar bukti yang ada menunjukkan adanya cacat pada molekul spektrin. Pada beberapa jenis keadaan abnormal spektrin dinyatakan sebagai kelemahan ikatan pada protein. Sebaliknya pada jenis lainnya,spektrin yang mengalami mutasi terikat erat pada selaput sel. Jadi HS secaragenetik tampak heterogen. Menurut beberapa pakar, eritrosit HS telah berkurang kemantapan selaputnya dan akibatnya dihilangkan fragmen selaput sebagaimana sel tersebut dikenakan untuk mengurangi tekanan yang menekan dalam sirkulasi. Pegurangan kandungan selaput memaksa sel-sel untuk menganggap diameter yang mungkin paling kecil untuk ukuran volume yang ditetapkan Terlepas dari cacat molekul yang pasti pada HS ,ditemukan kenyataan bahwa limpa memainkan peran penting pada pengrusakan sferosit. Sel darah merah abnormal yang berserakan akhirnya dirusakoleh makrofag. Peran penting limpa dalam prose ini dilukiskan oleh dampak splenoktomi yang selalu menguntungkan. Cacat sel darah merah tetap berlangsung, tetapi anemia dapat diatasi. Diagnosis Anemia Hemolitik 1) 2) Membuktikan hemolisis: kerusakan eritrosit, katabolisme Hb, regenerasi atau kompensasi Penentuan etiologi: hemolisis didapat atau hemolisis herediter (kongenital).

Penatalaksanaan: Tranfusi darah periodik.

Bila sudah berat sebaiknya dilakukan spleenoktomi, dengan indikasi penderita yang sudah dewasa muda. Dilanjutkan dengan imunisasi dan pemberian anafilaksis penicillin untuk pemberian jangka panjang.

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik adalah sekelompok anemia yang ditandai oleh adanya eritoblas yang besar yang terjadi akibat gangguan maturasi inti sel tersebut. Sel tersebut dinamakan megaloblast. Terdapat dua jenis asas anemia megaloblas, yang satu disebabkan oleh defisiensi asam folat dan lainnya oleh defisiensi vitamin B-12. Anemia megaloblas mungkin disebabkan oleh karena defisiensi nutrisi untuk asam folat atau pada banyak kasus kekurangan tersebut menggambarkan gangguan arbsorpsi seperti pada kasus-kasus vitamin B-12. Keduanya memiliki kesamaan pada pembesaran sel yang berpoliferasi, khususnya pra sel eritroid yang menghasilkan megaloblast dan sel darah merah yang abnormal membesar (makrosit).

Etiologi Penyebab anemia megaloblastik adalah : 1) 2) 3) 4) a. b. Defisiensi vitamin B-12 Defisiensi asam folat Gangguan metabolisme vitamin B-12 dan asam folat Gangguan sintesia DNA akibat dari : Defisiensi enzim kongenital Didapat setelah pemberian obat atau sitostatik tertentu

Adapun klasifikasi etiologi anemia megaloblastik ini adalah : A. 1) 2) B. 1) 2) 3) a. b. Defisiensi vitamin B-12, misalnya akibat dari : Pasien tidak makan daging hewan atau ikan, telur, susu ( yang mengandung vitamin B12) Adanya malarbsorpsi akibat : - kelainan lambung kelainan usus Defisiensi asam folat, misalnya akibat dari : Karena makanan yang kurang gizi asam folat terutama pada orang tua Malabsorpsi asam folat Kebutuhan yang meningkat, akibat dari : keadaan fisiologis : hamil, laktasi, prematuritas keadaan patologi : anemia hemolitik, penyakit keganasan, penyakit kolagen

4) 5) C.

Ekresi asam folat yang berlebihan melalui urin Obat-obat anti konvulsan dan sitostatik tertentu Kombinasi defisiensi vitamin B-12 dan asam folat

Anemia megaloblastik yang lainnya,misalnya defisiensi enzim kongenital atau pada eritroleukemia. Patofisiologi Timbulnya megaloblas adalah akibat gangguan maturasi inti-inti sel karena gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisiensi asam folat jelas akan menggagu sintesis DNA sehingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Demikian pula defisiensi vitamin B-12 yang bermanfaat dalam reaksi metilasi-homosistein menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam sintesis DNA Jadi defisiensi vitamin B-12 juga akan mengganggu sintesis DNA dan maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas.

Gejala-Gejala Klinis : A. 1) 2) 3) B. Defisiensi asam folat : Kelemahan dan mudah lelah Lidah terasa pahit dan keilosis ( terkait dengan gangguan saluran pencernaan makanan ) Tidak ada keadaan abnormal neurologi Defisiensi vitamin B-12

1) Kelemahan, dyspnea, dan syncope 2) Gejala-gejala gangguan gastrointestinal yang mirip dengan gejala defisiensi asam folat 3) Terdapat perubahan neurologi, seperti: a. b. c. d. mati rasa yang simetrik perasaan geli rasa panas pada kaki atau tangan yang disusul oleh langkah tidak stabil hilang rasa posisi terutama pada jari-jari kaki

Pemeriksaan Untuk Menegakkan Diagnosis 1) Defisiensi Vitamin B-12 a. b. c. d. e. f. 2) a. b. c. d. e. Anamnesis makanan Tes arbsorpsi vitamin B-12 dengan dan tanpa faktor intrinsik Penentuan faktor intrinsik dan antibodi terhadap selparjetal lambung Endoskopi, foto saluran makanan bagian atas, follow through Analisis cairan lambung Gambaran diagnosis PA meliputi : Kadar rendah vitamin B-12 dalam serum Kadar folat serum normal atau meningkat Aklorhidri gaster tahan histamin Ketidakmampuan menyerap sedosis kobalamin oral ( Uji Schilling ) Anemi megaloblas sedang sampai parah Leukopeni dengan granulosit hipersegmen Reaksi retikulosit yang dramatik dalam 2-3 hari terhadap pemberian vitamin B-12 Defisiensi Asam Folat Anamnesis makanan Tes-tes malabsorpsi Biopsi jejunum Tanda-tanda penyakit dasar penyebab Gambaran diagnosis PA meliputi : Anemia mikrositik Pada hapusan darah tepi ditemukan: makroovalosit dan hipersegmentasi netrofil Kadar asam folat dalam serum atau dalam eritrosit rendah Kadar vitamin B-12 normal

Penatalaksanaan A. Defisiensi Vitamin B-12

1) Diberikan vitamin B-12 100-1000 g intramuskular sehari selama 2 minggu, selanjutnya 100-1000 g intramuskular setiap bulan. Bila ada kelainan neurologis terlebih dahulu diberikan tiap 2 minggu selama 6 bulan baru kemudian diberikan sebulan sekali. 2) Transfusi darah jika ada dugaan kegagalan faal jantung, hipotensi postural dan renjatan atau infeksi berat. B. Defisiensi Asam Folat Diberikan asam folat 1-5 mg per hari per oral selama 4-5 minggu apabila tidak terdapat gangguan absorpsi. Di Indonesia lebih sering didapatkan defisiensi asam folat dibandingkan defisiensi vitamin B-12 disebabkan banyaknya penyakit serosi hati di negara ini. Pencegahan A. Defisiensi Vitamin B 12: Mengkonsumsi makanan jenis hewani, termasuk telur dan produk air susu B. 1) Defisiensi Asam Folat : Pada wanita hamil sebaiknya diberikan diet yang memadai gizinya.

2) Mengkonsumsi bahan makanan yang segar atau dibekukan, dimakan mentah-mentah atau agak dimasak.

ANEMIA APLASTIK Aplastic anemia adalah suatu penyakit pansitopenia dengan aplasia sumsum tulang. Tidak ada leukemia, sel-sel cancer atau abnormal cell di peredaran darah tepi atau di sumsum tulang.Anemia aplastik adalah suatu kegagalan penyakit kerana kegagalan pembentukkan sel-sel darah akibat penurunan bilangan pluripotensial stem sel.

Etiology

Penyebab anemia aplastik di bahagikan kepada primer dan sekunder.Penyebab anemia primer adalah congenital (Fanconis anemia) dan idiopatik acquired (67%). Penyebab sekunder adalah bahan kimiawi,narkoba, insectisid, ionizing radiasi, infeksi dan paroxysmal nocturnal hemoglobin. Gejala klinik v Anemia v Pendarahan gusi v Infeksi (mulut) v Ecchymoses v Epistaxis v Lymphadenopathy & Hepatosplenomegaly (jarang) Lab v Pansitopenia v Absence of retikulosit v Aplastic sumsum tulang dengan pertambahan jaringan lemak

Penatalaksanaan v Antibiotik v Penjagaan suportif adalah dengan pemberian sel darah merah dan platlet mengikut keperluan. v Penyebab anemia aplastik mesti di tangani. v Pemindahan sumsum tulang ( untuk 50 tahun kebawah yang mana sumsum tulang tersebut cocok untuk pesakit) v Rawatan Immunosupresif di gunakan jika tidak di temui kesesuai sumsum tulang dengan pesakit v Stimulasi sumsum tulang (hormon androgen :testosteron dan oksimetolon) Prognosis Prognosis bertambah buruk jika di temui ciri-ciri di bawah

v Netrofil < 0.5 x 109/L v Platelet <20x109/L

v Retikulosit < 40x109/L

LEUKEMIA MYELOSITIK AKUT Definisi: Leukemia myelositik akut (LMA), sering juga disebut sebagai Acute Non-Lymphocytic Leukemia (ANLL). LMA adalah suatu bentuk keganasan atau transformasi maligna dari suatu sel progenitor/ prekursor sel darah (myeloid) sehingga sel tidak mampu mencapai tahap maturasi dan tidak dapat berdiferensiasi secara sempurna. Normalnya, myeloid berdiferensiasi menjadi beberapa tipe sel darah yang matur. Sedangkan pada LMA, sel myeloid tidak berdiferensiasi dengan baik sehingga tidak dapat dihasilkan sel-sel darah yang normal. Adapun prevalensi dari LMA, adalah 25% kasus muncul pada usia dibawah 25 tahun, dengan titik kulminasi puncak pada usia 40 tahun, dan onset mediannya adalah padsa usia 60 tahun. Insidensi penyakit ini lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. LMA terdiri atas beberapa tipe yaitu: a) b) c) d) e) f) M0-M2 M3 M4 M5 M6 M7 : : : : : : Prevalensi 50% kasus Prevalensi 10% kasus: Acute Promyelocytic Leukemia Prevalensi 35-40% kasus: Acute myelomonocytic leukemia Acute monoblastic leukemia Prevalensi 4% kasus: acute erithroleukemia Prevalensi 1-3% kasus: acute megakaryoblastic leukemia

Etiologi: Penyebab dari LMA hingga sekarang belum diketahui. Adapun faktor yang dicurigai menjadi faktor predisposisi atau sebagai faktor resiko LMA adalah: a. Radiasi

Salah satu faktor yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah faktor radiasi dengan level yang sangat tinggi, misaalnya pengaruh radiasi dari ledakan bom atom, atau radiasi kemoterapi. b. Toksin (derivat benzena)

Adapun faktor lain yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah toksin. Salah satu bahan toksik yang diperkirakan memegang andil dalam patogenesis LMA adalah benzena. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa ada hubungan antara paparan benzena pada seorang individu dengan resiko individu tersebut untuk mengidap LMA. Adapun beberapa pekerjaan yang mempunyai resiko untuk terpapar benzena, adalah: Pekerja industri tanaman yang menggunakan larutan benzena Pelukis Penjual besin Pekerja kilang minyak Pekerja lab kimia Pekerja industri karet Pembuat pestisida c. d. Kemoterapi (procarbazin, melphalan, dll) Genetik

Menurut beberapa penelitian yang dilakukan untuk mencari etiologi Leukimia Myelositik Akut (LMA), ditemukan bahwa pada beberapa pasien LMA terdapat mutasi genetik, tepatnya terjadi translokasi C-G kromosom. Tanda dan Gejala: Adapun tanda dan gejala yang sering ditemukan pada LMA, adalah: a) b) Cepat lelah yang disebabkan anemia (kurangnya sel darah merah yang normal) Perdarahan, misalnya epistaxis, petechiae, perdarahan gusi, dll, akibat trombositopenia

c) Demam dan infeksi (celullitis, pneumonia dan infeksi peri-rectal sebagai akibat dari menurunnya jumlah granulosit didalam darah).

Pemeriksaan penunjang: 1. a. b. c. d. e. f. g. 2. a. b. c. d. e. f. g. Pemeriksaan Fisik Pucat/ anemis Tanda-tanda perdarahan Berbagai tanda-tanda infeksi (demam, dsb) Hipertrofi gingiva Hepatosplenomegali Pembesaran kelenjar getah bening Nyeri tulang, misalnya pada sternum atau pada tibia Pemeriksaan laboratorium Pansitopenia Ditemukan sel blast lekosit dalam sirkulasi Hiperurisemia Hipokalemia Fibrinogen menurun Prothrombin time meningkat Fibrin Degradation Product (FDP) meningkat

Penatalaksanaan dan Prognosis Tanpa penatalaksanaan yang baik dan tepat, penderita LMA tidak dapat bertahan hidup lebih lama, kurang lebih hanya selama beberapa minggu, atau beberapa bulan setelah diagnosis. Dengan terapi yang tepat, 20% sampai 40% penderita LMA dapat bertahan hidup sampai 5 tahun, tanpa masa relaps. Obat pertama yang diberikan (kemoterapi induksi) umumnya adalah cytarabine (nama dagang: cytosar-u) selama 1 minggu dengan infuse yang kontinu dengan daunorubicin (nama dagang: cerubidine) atau idarubicin dengan nama dagang idamicyn, atau mitoxantrone dengan nama dagang novantrone selama 3 hari.

4.

langkah-langkah diagnosis anemia

Berikut adalah tahap-tahap dalam diagnosis anemia : a. b. c. Menentukan adanya anemia Menentukan jenis anemia Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia

d. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan. Dan untuk pendekatan diagnosis anemia, terdapat berbagai macam pendekatan yaitu : a. Pendekatan tradisional

Pendekatan tradisional adalah pembuatan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, setelah dianalisis dan sintesis maka disimpulkan sebagai sebuah diagnosis, baik diagnosis tentative ataupun diagnosis definitive. b. Pendekatan probabilistic atau pendekatan berdasarkan pola etiologi anemia

Secara umum jenis anemia yang paling sering dijumpai didunia adalah anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia. Jadi pendekatan pada tahap ini lebih berdasarkan kepada etiologi suatu penyakit dengan penggabungan bersama gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium sederhana sehingga diagnosis selanjutnya lebih terarah. c. Pendekatan klinis

Dalam pendekatan klinis yang menjadi perhatian adalah kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia), berat ringannya derajat anemia, dan gejala yang menonjol.

5.

Differential diagnosa PREVALEN SI UMUR/ JENIS KELAMIN PINGSA N (HAMPIR )

DIFFERENT DIAGNOSIS

DEMA M

EPISTAKSI S

LEMA H

PUCA T

CEPA T LELA H (+) (+) (+)

A. Aplastik A. Hemolitik A. DefiSiensi

15-50th/>> Semua umur -

(+) (+) (-)

(+) (+) (-)

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

(+) (+) (+)

AML

Dewasa

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

A.Megaloblasti Semua umur k

Berdasarkan data gejala klinis diatas, maka yang paling mendekati dari gejala klinis, jenis kelamin, serta usia penderita diatas lebih mengarah kepada anemia aplastik, namun untuk lebih jelasnya memang harus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk kepastian diagnosa penyakit dari penderita.

6. Patomekanisme demam, cepat lelah, lemah, dan hamper pingsan, serta mimisan (epitaksis? v Demam merupakan manifestasi dari terjadinya infeksi. Infeksi dalam hal ini disebabkan oleh Neutropenia. Neutropenia fungsi fagosit dan imunosit Mudah infeksi Endotoksin Monosit,makrofag IL-1 Area preoptik Hypothalamus (termoregulator) Prostaglandin Demam v Pucat, cepat lelah dan hampir pingsan merupakan menifestasi dari anemia.

v Epistaksis merupakan manifestasi dari penyakit perdarahan. Dalam sistem Hematologi, hal ini disebabkan oleh trombositopenia.

7. Hubungan antara demam dan mimisan dengan penyakit yang dialami penderita

Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atau sinusitis juga dapat menyebabkan perdarahan hidung atau mimisan atau epistaksis dan juga dapat menyebabkan demam

8. Hubungan jenis kelamin dan usia terhadap penyakit yang diderita ?

No. DD

Usia Penyebab % Lk > Pr

Jenis Kelamin Penyebab Resiko pekerjaan Def.B12, Autoimun dan def.as.folat % Lk > Pr

1.

Anemia Aplastik

Resiko pkerjaan Def.B12, Autoimun dan def.as.folat Autoimun dan nonautoimun Tingkat pendidikan, kepatuhan meminum pil besi dan cadanagn besi

2.

Anemia Megaloblastik

3.

Anemia Hemolitik

Autoimun dan nonautoimun

4.

Anemia defisiensi fe

Lk 27%Ibu hamil Perdarahan gastrointestinal 54% (46%-92%) dan bayiDan hemoroid anak 6 bln2thn Menometroragia dan hemoroid Usia lanjut Radiasi, pekerjaan (Toksin derivat benzena)

Pr 17%-33% Lk > Pr

5.

Anemia karena keganasan LMA

Penyakit kronik

1) Pada Anemia Aplastik perjalanan penyakit pada pria lebih berat dari pada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkn disebabkan karena pengaruh lingkungan 2) Anemia Megaloblastik

Anemia Defisiensi Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12. Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya,

bisa terjadi anemia megaloblastik. Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas). Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal. Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin). Anemia Defisiensi Asam Folat adalah suatu anemia megaloblastik yang disebabkan kekurangan asam folat. Asam folat adalah vitamin yang terdapat pada sayuran mentah, buah segar dan daging; tetapi proses memasak biasanya dapat merusak vitamin ini. Karena tubuh hanya menyimpan asam folat dalam jumlah kecil, maka suatu makanan yang sedikit mengandung asam folat, akan menyebabkan kekurangan asam folat dalam waktu beberapa bulan. 3) Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik Autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan Central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual Anemia hemolitik nonimun. Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defekmolekuler, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan auto antibodi seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan klostridium 4) Pada Anemia defisiensi fe

a. Perempuan akan lebih mudah menderita anemia bila dibandingkan dengan laki laki karena perempuan mengalami menstruasi, kehamilan, dan laktasi b. Pada laki-laki dewasa,. Kehilangan darah khronis juga bisa disebabkan oleh karena kanker terutama kanker pada usus besar. c. Pada bayi dan anak anak, anemia kekurangan zat besi biasanya disebabkan karena : Bayi < 6 bulan oleh karna cadangan besi tidak adekuat dan makanan tambahan terlambat Umur 1 - 2 tahun oleh karna Infeksi sal. cerna dan nafas dan diet tidak adekuat, 5 tahun oleh karna Infeksi parasit ( ankylostomiasis, trichuris, amubiasis ) 5) Pada anemia karena keganasan Penyakit kronik sering menyebabkan anemia, terutama pada penderita usia lanjut. Keadaan-keadaan seperti infeksi, peradangan dan kanker, menekan pembentukan sel darah merah di sumsum tulang.( Medicastore.com) Insidensi penyakit ini lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. a. Radiasi

Salah satu faktor yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah faktor radiasi dengan level yang sangat tinggi, misaalnya pengaruh radiasi dari ledakan bom atom, atau radiasi kemoterapi. b. Toksin (derivat benzena)

Adapun faktor lain yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah toksin. Salah satu bahan toksik yang diperkirakan memegang andil dalam patogenesis LMA adalah benzena. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa ada hubungan antara paparan benzena pada seorang individu dengan resiko individu tersebut untuk mengidap LMA. Adapun beberapa pekerjaan yang mempunyai resiko untuk terpapar benzena, adalah: a. b. c. Pekerja industri tanaman yang menggunakan larutan benzena Pelukis Penjual besin

d. Pekerja kilang minyak e. f. g. Pekerja lab kimia Pekerja industri karet Pembuat pestisida

9.

Zat-zat gizi esensial bagi penderita anemia

Asam folat Asam folat adalah vitamin yang terdapat pada sayuran mentah, buah segar dan daging; tetapi proses memasak biasanya dapat merusak vitamin ini. Karena tubuh hanya menyimpan asam folat dalam jumlah kecil, maka suatu makanan yang sedikit mengandung asam folat, akan menyebabkan kekurangan asam folat dalam waktu beberapa bulan. Cyanocobalamin Sianokobalamin merupakan bentuk utama vitamin B12, mengandung suatu grup sianida, terikat pada kobalat pusat. Beberapa bahan dan produk nabati yang mengandung vitamin B12 adalah sayuran dari daun komprey, oncom dari bungkil kacang tanah, tempe, tauco dan kecap. Zat Besi

Jumlah seluruh besi di dalam tubuh orang dewasa terdapat sekitar 3.5 g, di mana 70 persennya terdapat dalam hemoglobin, 25 persennya merupakan besi cadangan (iron storage) yang terdiri dari feritin edan homossiderin terdapat dalam hati, limfa dan sum-sum tulang. Besi simpanan berfungsi sebagai cadangan untuk memproduksi homoglobin dan ikatan-ikatan besi lainnya yang mempunyai fungsi fisiologis. Sumber besi di antaranya adalah: telur, daging, ikan, tepung, gandum,roti sayuran hijau, hati, bayam, kacang-kacangan, kentang, jagung dan otot.

10. Pemeriksaan penunjang Perlu ditempuh cara-cara sebagai berikut: a. Anamnesis

Menanyakan perihal tentang gejala yang dialami terutama keluhan utamanya, sejak kapan, sudah berapa kali, riwayat penyakit dahulu, penyakit keluarga, pola hidup, keadaan sosiologis dan biarkan si Pasien itu sendiri menceritakan keluhannya sampai batas-batas yang kita bisa tahu bahwa ini menunjang penegakan diagnosis. b. Pemeriksaan fisis.

Meliputi Inspeksi dari Kepala hingga kaki Menggunakan metode IPPA untuk pemeriksaan di bagian thoraks dan IAPP untuk bagian Abdomen Tanda-tanda anemis bisa dilihat dari keadaan konjungtiva, bibir, ikterus pada sklera, rambut, terutama adanya pembesaran ditemukan pada hati atau limpa. c. Pemeriksaan Tambahan Meliputi : Pemeriksaan Laboratorium (biasanya sangat menunjang) Uji kadar eritrosit, leukosit, trombosit, limfosit dsb. Pemeriksaan Radiologi (tergantung).

11. Penatalaksanaan Biasanya penatalaksanaannya tergantung dari diagnosis pasien, beda penyakit beda terapinya. untuk kasus pada modul ini, diagnosa sementara kelompok kami jatuh kepada anemi aplastik, maka penatalaksanaan dari penyakit ini adalah :

Antibiotik Penjagaan suportif adalah dengan pemberian sel darah merah dan platlet mengikut keperluan. Penyebab anemia aplastik mesti di tangani. Pemindahan sumsum tulang ( untuk 50 tahun kebawah yang mana sumsum tulang tersebut cocok untuk pesakit) Rawatan Immunosupresif di gunakan jika tidak di temui kesesuai sumsum tulang dengan pesakit Stimulasi sumsum tulang (hormon androgen :testosteron dan oksimetolon)

12. Komplikasi penyakit Berdasarkan data dan sumber yang kami peroleh, tidak terdapat komplikasi dari diagnosa sementara (anemia apalstik).

13. Prognosis penyakit berdasarkan differential diagnosa, Riwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa :1) Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi kecuali iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasa terjadi segera. 2)Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus. 3) Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus remisi tidak sempurna. Prognosis bertambah buruk jika di temui ciri-ciri di bawah a. b. c. Netrofil < 0.5 x 109/L Platelet <20x109/L

Retikulosit < 40x109/L

14. Pencegahan a. 1. 2. b. Primer Penyuluhan Perlindungan dari karsinogen Sekunder = screening surveys (deteksi awal) = Konseling perkawinan dan pendidikan sex

1. c.

Untuk obati dan cegah komplikasi Tersier = Menghadkan kecacatan akibat suatu penyakit. = Rehabilitasi