PRESENTASI KASUS UJIAN

OLEH : MELLY RIANTY PRADITHA

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Agama Bangsa / Suku Status Menikah Pendidikan Terakhir Perkerjaan Alamat Tanggal Masuk Rs : Ny. SM : Perempuan : Indramayu, 05 September 1987 : Islam : Jawa : Janda : SMP : Pengangguran : Kertasmaya,Indramayu : 16 September 2013

KELUHAN UTAMA
Marah marah

WAWANCARA PSIKIATRIK
HETEROANAMNESIS Sumber : Keluarga Hubungan dengan pasien : ibu kandung Kualitas informasi : Dapat dipercaya Apa kabar ibu,kenapa ibu membawa anak ibu kesini ? Anak saya marah-marah ga karuan kadang sampe ngelempar-ngelempar,saya malu dengan tetangga Marah-marah dengan siapa bu,bisa diceritakan marahnya seperti apa ? Marah dengan siapa saja tidak tentu,kadang dengan tetangga,marah-marah tentang suaminya,setiap melihat wanita lewat depan rumah,dia bilang katanya kamu tuh iblis sudah merebut suami saya dasar wanita sundel . Sebelumnya apa di dalam keluarga sendiri sedang ada masalah ? Tidak,kami baik baik saja .sedikitpun tidak ada masalah dengan septi Apa septi sudah menikah ? Dia menikah 2 tahun lalu tetapi suaminya meninggalkan dia begitu saja dan tiba-tiba saya menerima kiriman surat cerai dari suaminya Apa ibu tau apa yang menyebabkan mereka bercerai,apa bisa diceritakan ? Saya tidak pernah tau bagaimana keadaan rumah tangga mereka,karena septi tidak pernah sedikitpun cerita . Septi selalu memendam semua masalah jadi saya tidak pernah tau apa saja yang terjadi sama dia dari dulu . Tiba-tiba waktu itu dia pulang kerumah katanya suaminya sudah tidak pulang selama sebulan,dan ga lama dari dia pulang kerumah saya nerima kiriman surat cerai . Dan sejak septi pulang kerumah saya tidak pernah bertemu dengan suaminya sampai sekarang

 Apa ibu pernah mendengar dari suaminya atau mungkin teman bercerita septi tentang rumah

tangga mereka,mungkin suaminya kasar sama septi atau mungkin ada wanita lain ? Saya pernah dengar dari sepupu suaminya kalau septi selalu ditekan sama suaminya,kaya misalkan dia mau pulang kerumah untuk ketemu saya tidak boleh atau mau ketemu teman SMAnya jg tidak boleh,kadang suaminya juga kasar dengan septi. Suaminya juga tidak perhatian dengan septi,kaya kalau septi sakit suaminya diemin aja . Suaminya sekarang memang sudah menikah lagi dan mempunyai anak . Bagaimana dengan kegiatan sehari-hari septi,bagaimana dengan mandi dan

tidurnya ? Ya gitu nok,diam aja ngelamun ngga mau keluar rumah,tidur juga ngga mau,susah tidur . Kalau mandi susah banget kalau tidak saya paksa,pake baju juga dipakein. Sejak kapan septi jadi susah tidur dan mandi sampai harus dipaksa ? Ya sejak 2 tahun ini nok,sejak cerai dengan suaminya Bagaimana dengan nafsu makannya ? Kalo dikasih makan terkadang diacakacak,kadang mau makan kadang ngga . Kalau dirumah,septi suka bantu-bantu ? Ngga nok,bener bener diam saja Bagaimana dengan kegiatan ibadah septi ? Sejak sakit ini dia benar-benar tidak pernah dan tidak mau solat,kalo disuruh katanya ibu aja yang solat Septi tidak pernah keluar rumah bergaul dengan tetangga atau lingkungan sekitar ? Ngga,diem aja dirumah melamun

 Apa septi suka merasa takut atau curiga dengan keluarga atau mungkin orang-orang yang iya

temui ? Iya,kalau kaya ketemu mantan mertuanya dia kaya takut gitu trs ngga mau ngeliat tetapi langsung marah-marah. Kalu curiga sama orang itu nok dia selalu bilang kamu yang merebut suami saya ya sama tetangga yang lewat depan rumah,dan kadang kalau saya kasih makan diacak-acak katanya bilang kalau dimakanannya dikasih racun Apa septi suka berbicara sendiri seperti mempunyai teman yang ibu tidak lihat ? Iya iya dia suka berbicara sendiri,iya bener kaya ada temennya Apa septi suka tertawa sendiri ? Iya dia ketawa sendiri Apa septi ernah cerita kalau dia melihat bayang-bayang atau sesuatu yang dia lihat tetapi ibu tidak melihat ? Iya ada,kaya tadi pas mau naik mobil dia bilang ngga mau takut itu ada orang sambil nunjuk-nunjuk,padahal ngga ada syapa syapa didalam mobil
Apa sebelumnya ibu sudah pernah mencoba mengobati septi ? Sudah,dulu dia sempat

seperti ini juga diam saja tidak mau ngomong kaya orang depresi,terus saya obatin di gunung jati dan sembuh Apa ibu ingat nama obatnya atau jenis obatnya ? Saya ngga ingat sama sekali,karena itu sudah lama sebelum septi menikah Jadi dulu septi pernah seperti ini juga,dan berhasil sembuh ? Iya pernah,tetapi dulu dia tidak marah-marah aseperti sekarang dia Cuma diam saja . Saya khawatir terus saya ajak berobat dan sembuh sampai akhirnya dia menikah Bisa diceritakan dulu septi sakit seperti ini karena apa ? Dulu dia pernah jadi TKW tetapi pulang ke indonesia tidak berhasil,2 tahun kerja tetapi cuma bawa pulang uang 5 juta . Terus dia berusaha mencari kerjaan lagi dibogor,tapi kata orang yang mau kasih kerjaan dibilang septi harus ngasih uang jaminan dulu . Septi ngasih uang jaminan,ternyata pas septi sampai dibogor orangnya bohong dan bawa kabur uang septi . Kata temennya dia sempet pingsan dibogor terus pulang kerumah jd bengong aja

 Bagaimana dengan masa kecil septi,apa septi dari dulu seorang yang pendiam ? Iya dari

kecil tuh dia memang diem aja,ngga pernah cerita apa-apa sama saya jadi saya ngga pernah tau apa yang dia rasain Apa ibu pernah berusaha nanya tentang cerita keseharian septi atau mungkin disaat septi sedang terlihat sedih ? Saya selalu nanya kadang nok gimana sekolahnya,dia cuma bilang baik-baik aja . Kalo ada masalah dia selalu mendem sendiri,kadang saya ngeliat dia suka nangis sendiri Apa semasa kecil septi pernah mengalami kejang demam atau mempunyai penyakit lainnya ? Tidak,tidak pernah . Dia tdak pernah sakit dari dulu,kalau sakit paling Cuma batuk pilek aja Apa septi pernah bilang atau ibu mendengar septi berkata atau bercerita tentang keinginan
bunuh diri ? Tidak kalau itu dia tidak pernah mencoba bunuh diri atau berkata seperti itu

AUTOANAMNESIS Pasien tidak dapat diajak berkomunikasi Halo mba septi,kenalkan nama saya melly (sambil menjulurkan tangan) : pasien hanya melihat tangan saya dan melihat keadaan sekitar dengan tatapan tidak fokus tertuju pada satu titik . Mba septi tau sedang berada dimana ? Pasien tidak menjawab pertanyaan dan hanya memperhatikan name tag saya Mba septi minum obat ya,abis itu kita duduk diluar nonton tv : Itu tuh yang baju item (sambil menunjuk kearah pintu) , pasien tidak mau minum obat dan mengacuhkan apa yang saya bicarakan lalu pasien berdiri menatap jendela Mba septi hobinya apa ? Itu fotonya mana (sambil melihat kepintu dan tidak menatap saya ) . Saya : foto yang mana ? Pasien : foto yang tadi disitu . Mba septi bagaimana tidurnya semalam,nyenyak ? Pasien : Buku yang kemaren udah dibalikin ? Saya : buku yang mana . Pasien : (tidak menjawab,pasien diam sambil melihat kebawah Mba septi mandi dulu ya,sambil saya menarik tangan pasien . Pasien : melawan dengan menarik tangaannya dan berbicara sendiri dengan nada yang tidak jelas dan artikulasi kata yang tidak bisa dimengerti orang lain Mba septi ayo mandi dulu ya,biar makin cantik . Pasien : ngga aku udah solat nanti batal kalo mandi .

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 2 tahun Lalu Faktor Presipitasi : Perceraian dengan suami dikarenakan wanita lain,dan sekarang suami pasien sudah menikah lagi dan mempunyai anak .

RIWAYAT PRIBADI
Prenatal Dan Perinatal : Berdasar heteroanamnesis,pasien lahir cukup bulan,selama masa kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit atau mengalami masalah dengan kandungannya,dan pasien mendapatkan ASI hingga umur 1tahun lalu dilanjutkan dengan susu formula . Masa Kanak 0 3 Tahun : Pasien mendapatkan pengajaran membaca,menulis dari kedua orang tua . Pasien tumbuh seperti anak pada umumnya,bermain bersama teman-teman dan lingkungan sekitar . Masa Kanak 3 11 Tahun : Pasien menunjukan sikap yang pendiam dan jarang bicara baik dikeluarga ataupun dilingkungan sekolah . Saat SD teman-teman pasien berkata kepada ibu pasien,kalau pasien banyak melamun dan tidak mau diajak berbicara . Masa Pubertas Remaja : Sampai memasuki usia remaja,pasien ga pernah cerita apapun yang pasien rasakan atau berbagi cerita keseharian pasien kepada keluarga dan orangtua . Pasien adalah seorang yg pendiam,jarang bicsara,dan selalu memendam apa yg dirasakannya . Sesekali iya menangis apabila memiliki masalah tetapi tetap tidak mau bercerita . Dewasa Riwayat Perkerjaan : Sejak SD pasien terbiasa membantu ibu berjualan gorengan,pada tahun 2004 pasien bekerja sebagai TKW di Saudi arabia selama 2tahun,lalu pasien pulang ke indonesia dengan tidak menghasilkan apa-apa . Di indonesia pasien mencoba melamar pekerjaan di daerah Bogor namun ternyata pasien tertipu,dan sejak saat itu hingga sekarang pasien tidak bekerja lagi Riwayat Pernikahan : Pasien sempat menikah selama 2 tahun kemudian bercerai,dikarenakan suami pasien selingkuh dan lebih memilih wanita lain . Pasien belum dikaruniai anak dari hasil pernikahannya Riwayat Militer : tidak pernah

 RIWAYAT PENDIDIKAN : pendidikan terakhir SMP dan tidak tamat . Pasien tidak dapat melanjutkan lagi dkarenakan orangtua pasien tidak mampu membiayai lagi . AKTIVITAS RELIGIUS : Pasien tidak pernah melaksanakan aktivitas agamanya sejak sakit seperti sekarang ini . AKTIVITAS SOSIAL : Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga serta lingkungan sekitar rumah,tetapi pasien kurang dapat menjalankan aktivitas sosial dengan baik dikarenakan pasien selalu menarik diri dan lebih memilih diam dibanding bercerita atau bermain dengan lingkungan sekitar . SITUASI KEHIDUPAN SAAT INI : Pasien adalah seorang janda dan tinggal bersama kedua orang tua dan ketiga adiknya . Pasien merasa dirinya tidak sakit dan merasa orang-orang menganggapnya seperti orang gila . RIWAYAT KETERLIBATAN MASALAH HUKUM : tidak pernah RIWAYAT SEKSUAL : Pasien pernah menikah satu kali dna belum dikaruniai anak . FANTASI DAN IMPIAN : Berdasarkan heteroanamnesis pasien bercita-cita menjadi seorang pekerja kantoran yang sukses . FILOSOFI / PRINSIP / NORMA NORMA : selalu mematuhi norma-norma hidup yang berlaku .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PSIKIATRI DAN TERAPI : Berdasarkan heteroanamnesis,pasien pernah menjalani pengobatan di rumah sakit gunung jati,dan sempat sembuh tetapi ibu pasien tidak ingat jenis dan nama obatnya . MEDIK DAN TERAPI : Sejak kecil pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius selain batuk pilek . PENYALAHGUNAAN ZAT : Tidak pernah menggunakan zat psikoaktif

RIWAYAT KELUARGA
PSIKIATRI : tidak ada keluarga pasien megalami hal yang sama dengan dirinya. MEDIK : Berdasarkan heteroanamnesis kepada ibu pasien,keluarga tidak memiliki penyakit kongenital dan serius lainnya GENOGRAM :

PSIKODINAMIKA
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara,sejak kecil pasien merupakan seorang yang mandiri dan rajin membantu kedua orangtua . Pasien tumbuh dilingkungan yang bisa dibilang kekurangan,sejak kecil pasien sadar bahwa iya harus menjadi orang yang suskses dan tidak boleh mengeluh . Dan karena itu pasien tumbuh menjadi seorang yang pendiam,tertutup,susah untuk bersosialisasi dan selalu memendam apa yang iya rasakan dari orang-orang sekitar terlebih keluarga . Pada tahun 2010 pasien menikah dengan seorang pria yang ia kenal sejak kecil,namun ternyata pernikahannya tidak berjalan lancar . Pasien sering mendapatkan beberapa tekanan dari suaminya dan kurang mendapatkan perhatian serta kasih sayang dari suaminya . Suatu saat suaminya meninggalkan pasien begitu saja selama 1bulan tanpa sebab dan pesan,sejak itu pasien pulang kerumah orang tua dan tiba-tiba pasien mendapat kiriman surat cerai dan mendapatkan suaminya sudah menikah lagi dengan wanita lain . Hal ini membuat pasien tidak bisa menerima kenyataan,menjadi gelisah,mudah marah,semakin menarik diri dan isolasi diri,curiga terhadap sekitar,bicara sendiri . Ketika pasien mengalami keluhan tersebut,kelluarga pasien membawa pasien ke dokter spesialis jiwa .

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

KESAN UMUM
KESAN SAKIT : Sedang PENAMPILAN : Pasien memakai celana legging,kaos berwarna putih,wajah terlihat gelisah,tampak merawat diri . PERILAKU : Hostile (+), Apatis , eye contact (-)

KESADARAN KONTAK DAN RAPPORT

responsive

: composmentis : tidak adekuat, non co-operative, non-

SENSORIUM
PERHATIAN ORIENTASI : tidak adekuat

ORANG : Baik,pasien dapat mengenali orang-orang sekitarnya dengan baik TEMPAT : Baik,penderita mengetahui bahwa dirinya berada di RS WAKTU : Baik,pasien bisa membedakan siang dan malam.

 KONSENTRASI MEMORI
JANGKA PENDEK JANGKA MENEGAH JANGKA PANJANG

: tidak jelas,mudah dikacaukan

: tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

PENGETAHUAN BERPIKIR ABSTRAK

: tidak dapat dinilai : masih di observasi

PERSEPSI

: halusinasi auditorik (+),halusinasi visual (+),

ilusion (-), depersonalization (-), derealization (-),de javu (-)

PIKIRAN
PROSES / BENTUK realistik (+) ISI (+),kriptolalia (+) : irelevan (+), alur pikir tidak terarah, non : asosiasi longgar (+) , poverty of speech

 EMOSI
MOOD AFEK : anhedonia, depresi, anxietas, stabil . : afek curiga, afek terbatas, ekspresi sesuai, stabil.

INSIGHT / WAWASAN DIRI : tidak perduli terhadap sakit yang diderita. PERTIMBANGAN : Tidak dapat mengambil keputusan dengan baik .

PEMERIKSAAN FISIK
TINGGI BADAN BERAT BADAN TANDA TANDA VITAL
TEKANAN DARAH NADI SUHU PERNAFASAN MATA HIDUNG TELINGA MULUT

: 168 cm : 60 kg
: 120 / 80 mmHg : 80 x/menit : 36,5 C : 20 x/menit : konjuntiva anemis -/-, sclera icteric -/: tidak hiperemis, septum ditengah : tidak hiperemis, serumen ( - ) : tidak hipermis , hygiene baik

KEPALA

 LEHER DADA
JANTUNG gallop ( - ) PARU wheezing ( - )

: tidak terdapat pembesaran kelenjar KGB

: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur ( - ),

: vesiculer brochial sound normal, rhonki ( - ),

ABDOMEN GENITALIA KULIT dan medial dextra EKSTREMITAS

ATAS BAWAH

: cembung, lembut : tidak diperiksa : Tinea corporis (+) at regiio femoralis lateral

: akral hangat, CRT < 2, udema ( - ) : akral hangat, CRT < 2, udema ( - )

 DEFISIT NEUROLOGIS
Gangguan fungsi luhur : afasia (-), akalkulia (-), agrafia (-), alexia (-), anomia (), amnesia (-) Gangguan sensorik : hemihipestesia (-), hemiparestesia (-), kesemutan sekitar mulut (-), gangguang pengecapan atau lidah (-), nyeri pada satu sisi tubuh (-) Kejang : fokal (-), umum (-), absans (-) Gangguan lapang pandang penglihatan : buta mendadak (-), gelap 1 sisi lapang pandang (-) Gangguan motorik : hemiparesis (-), quadriparesis (-), paraparesis (-), gangguan gerak otot wajah (-), ofthalmoplegia (-), disfagia (-)

KESIMPULAN
Pasien perempuan datang ke poliklinik psikiatri AWN dengan keluhan marah-marah . Keluhan ini mulai dirasakan 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini timbul diakibatkan masalah psikososial yaitu perceraian . Pada pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik dan visual, asosiasi longgar, poverty of speech, kriptolalia, anxietas, depresi, afek terbatas, dan afek curiga .

DIAGNOSIS MULTI AKSIS

Aksis I

: F.25.0 Skizoafektif tipe manik Aksis II : tidak ada diagnosis Aksis III : penyakit kulit dan jaringan subkutan, Tinea corporis Aksis IV : - Masalah dengan primary support group (keluarga) - Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : gejala sementara dan dapat diatasi,disabillitas ringan dalam sosial,pekerjaan,sekolah,dll .

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan afek tipe manik dengan psikotik Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan Gangguan afektif bipolar tipe manik psikotik Gangguan depresi berat psikotik

PROGNOSIS
Qua ad Vitam Qua ad sanasiam Qua ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
Medikamentosa : Aprazolam 0,5 1x1 Risperidone 2mg 2x1 Ketokonazole salep 2x1 Non Mendikamentosa : Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy) dengan megembangkan cara berpikir alternatid, fleksibel, dan positif serta melatih kembalirespon kognitif dan pikiran yang baru. Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: - Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobotan, efek samping pengobatan. - Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. - Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.