JURUSAN GIZI

JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA
MAHASISWA
NIM
PARAF
IDENTITAS
PASIEN
NAMA
: Ny.
PASIEN
_
(INISIAL)
ALAMAT
: _

SUKU
:
BANGSA

PEKERJAAN : Ibu rumah

tangga

UMUR

JENIS
KELAMIN

: 60 thn

: perempuan

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Makan teratur 3 kali sehari
Porsi makan besar
Suka goreng-gorengan dan masakan berlemak
Konsumsi buah kadang-kadang
Tidak suka buah pisang
Konsumsi sayur tiap hari
Tidak suka sayur bayam
Berdasarkan recall 24 jam kebiasaan makan sehari-hari 2100 kkal, lemak 67
gr, protein 73 gr, karbohidrat 300 gr
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH
(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
Usia = 60 tahun
Berat badan = 65 kg
Tinggi badan 156 cm
BBI = (TB 100) 10% (TB 100)
= (156 100) 10% (156 100)
= 56 5,6
= 50,4 kg

IMT = BB/TB(m)2
= 65/(1,56)2
= 26,74
Status gizi lebih
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
Tidak mempunyai alergi
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history,
and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Ibu rumah tangga
Tidak pernah olahraga
Belum pernah mendapat konsultasi gizi

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM
1
Kelebihan berat
badan
2
Kelebihan asupan
energy, protein,
lemak,
karbohidrat

ETIOLOGI
Suka makan makanan berlemak
Kurang pengetahuan

SIMPTOM
IMT = 26,74, termasuk kategori
gizi lebih
Asupan sehari 119% dari
kebutuhan normalnya

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Kelebihan berat badan dihubungkan dengan Suka makan makanan berlemak yang ditandai dengan IMT =
26,74, termasuk kategori gizi lebih.
Kelebihan asupan energy, protein, lemak, karbohidrat dihubungkan Kurang pengetahuan yang ditandai
dengan Asupan sehari 119% dari kebutuhan normalnya.

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET rendah kalori
TUJUAN UMUM :
mencapai dan mempertahankan status gizi
normal
TUJUAN KHUSUS :
Menurunkan asupan energi 500 kkal/hari dari
kebiasaan makan klien
Menurunkan berat badan secara bertahap 0,5
1 kg/minggu

PRINSIP & SYARAT:

bentuk makanan biasa
Makan 3 kali dan selingan 2 kali sehari dengan
porsi yang sesuai
Rendah energi

Meningkatkan pengetahuan pola makan

seimbang dengan member informasi tentang
pola makan seimbang

Protein sedang (15 20%)

Lemak sedang (20 25%)
Karbohidrat sedikit lebih rendah (55 65%)
Cairan cukup 8 10 gelas per hari
Vitamin dan mineral cukup

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Rumus harris benedict
BEE = 655+(9,6xBB)+(1,8xTB)(4,7xU)
= 655+(9,6x50,4)+(1,8x156)(4,7x60)
= 655+483,84+280,8-282
= 1137,64
Energy = BEExfaktor aktivitas
= 1137,64x1,55
= 1763,342 kkal
Protein = 15% = 66,12 gr
Lemak = 20% = 39,18 gr
Karbohidrat = 65% = 286,54 gr
MACAM DIET &
BENTUK MAKANAN/
FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Makanan biasa

Perencanaan menu :
Energi 500 kkal = 1763 500 = 1263 kkal (1213
1313 kkal)
Protein = 47,36 g (45 49,72 g)
Lemak = 28 g (26,6 29,4 g)
Karbohidrat = 205,2 g (194,94 215,46 g)

CARA PEMBERIAN
(food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

Oral

3x makanan
utama
2x makanan
selingan

Energi 1263 kalori

Protein = 47,4 gr
Lemak 28 gr
Karbohidrat 205,2 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU

Asupan makan

Setiap
Recall
makan
Seminggu Penimbangan

Sesuai dengan
perencanaan menu
BB turun 0,5 1 kg

Setiap
hari

Pasien mematuhi anjuran

diet

Berat badan
Kepatuhan mengikuti anjuran diet

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH

DIBERIKAN

METODE YANG
DIGUNAKAN

Wawancara

TARGET PENCAPAIAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

1. Karbohidrat kompleks seperti

nasi, jagung,ubi, singkong,
kentang, sereal
2. Daging tidak berlemak, ayam
tanpa kulit, ikan, telur, susu, keju
rendah lemak
3. Tempe, tahu, susu kedelai,
kacang-kacangan yang diolah
tanpa digoreng atau dengan
santan kental
4. Makanan yang mengandung
banyak serat seperti buah dan
sayur
5. Menggunakan minyak tidak jenuh
seperti minyak kelapa sawit,
minyak jagung, minyak kedelai

1. Karbohidrat sederhana seperti gula pasir, gula merah,

sirup, kue manis
2. Daging berlemak, jeroan, susu full cream, susu kental
manis
3. Sayuran yang sedikit serat dan yang dimasak dengan
santan kental
4. Buah-buahan yang berlemak tinggi seperti avokad,
durian, manisan buah
5. Makanan yang digoreng dan menggunakan santan
kental

STANDAR MAKAN SEHARI

Bahan makanan

Penukar/ gram

Energy (kkal)

Protein (gram)

Lemak (gram)

Karbohidrat

Nasi/penukar
Lauk

3p
2p

525
137,5

12
19,25

5,5

(gram)
120
-

3p
3p
3p
2p
2p

225
75
150
100
100
1312,5

15
3
49,5

9
10
24,5

21
15
36
24
216

hewani/penukar
(rendah lemak)
Lauk nabati
Sayur B
Buah
Minyak
Gula
Total

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI
NAMA /NIM

WAKTU

07.00

HIDANGAN

Nasi putih

BAHAN
MAKANAN

Beras

NAMA PASIEN :
KASUS
:
BERAT
(gram)
50

ENERGI
(kkal)

PROTEI
N
(gram)

175

LEMAK
(gram)
-

HIDRAT
ARANG
(gram)
40

Vit A

Vit.C

Fe
(mg)

Na/
Ka

Chol

Serat

Tahu bumbu
balado

Tahu

55

37,5

2,5

1,5

3,5

Minyak

2,5

25

2,5

Ayam

30

37,5

5,25

1,5

Buncis

50

12,5

0,5

2,5

Putren

25

6,25

0,25

1,25

Minyak

2,5

25
318,75

12,5

2,5
8

47,25

Mangga

90

50

12

Wortel

75

18,75

0,75

3,75

Gula

13

50

12

Beras

50

175

40

40

50

Tempe bacem

Ikan kakap
fillet
Tempe

50

75

Sayur bening

Bayam

50

12,5

0,5

2,5

Wortel

25

6,15

0,25

1,25

437,4

17,5

78,5

Tumis ayam
sayuran

10.00

Jus buah dan

sayuran

Nasi putih
12.00
Pepes ikan

15.00

Sate buah
saus
strawberry

Nasi putih

Melon

95

25

Belimbing

70

25

Starberry

165

50

12

Beras

50

175

40

Ayam tanpa
kulit
Minyak

40

50

2,5

25

2,5

Tahu

55

37,5

2,5

1,5

3,5

Kacang
panjang
Tauge
Minyak

50

12,5

0,5

2,5

25
2,5

6,25
25

0,25
-

2,5

1,25
-

Bubuk susu
kedelai

25

75

18.00
Ayam bumbu
kuning
Pepes tahu
Tumis sayuran

Susu kedelai
20.00

Jumlah
Total

487,5

1312,5

19,5

49,5

24,5

79,5

216