BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Urtikaria pertama kali digambarkan dalam sastra Inggris pada tahun 1772, walaupun sebenarnya penyakit telah diakui sepanjang sejarah. Urtikaria ditandai dengan onset edema setempat pada kulit yang berhubungan dengan rasa gatal dan terbakar yang disebabkan oleh bermacam-macam sebab.1,2 Urtikaria juga kadang dikenal sebagai hives, nettle rash, biduran, kaligata.2 Urtikaria merupakan penyakit kulit yang sering dijumpai dan mengenai 15-25 populasi semasa hidupnya. Urtikaria dapat terjadi secara akut maupun kronik. Urtikaria akut adalah gangguan umum yang sering mendorong pasien untuk mencari pengobatan di unit gawat darurat !U"#$. %ahkan, urtikaria akut adalah penyakit kulit paling umum yang dirawat di U"#.1 Urtikaria kronik yang terjadi setiap hari selama lebih dari & minggu dapat mengganggu kualitas hidup seseorang.' (ebanyakan kasus urtikaria adalah self-limited dan durasinya pendek. )amun, ketika urtikaria menjadi kronik, maka akan menjadi masalah bagi pasien atau dokter yang merawat.* +alaupun patogenesis dan beberapa penyebab yang dicurigai telah ditemukan, ternyata pengobatan yang diberikan kadang-kadang tidak memberi hasil seperti yang diharapkan.2 ,enatalaksanaan utama urtikaria meliputi langkah-langkah umum untuk mencegah atau menghindari -aktor pemicu dan -armakoterapi. ,enatalaksanaan tersebut distrati-ikasikan menjadi first-line therapy, second-line therapy, dan third-line therapy.' B. Tujuan .ujuan dari penulisan re-erat ini adalah untuk mengetahui penatalaksanaan urtikaria.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Urtikaria adalah reaksi /askular di kulit akibat bermacam-macam sebab, biasanya ditandai dengan edema setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berwarna pucat dan kemerahan, meninggi di permukaan kulit, sekitarnya dapat dikelilingi halo.2 B. Anatomi an !isiologi Kulit ". Anatomi Kulit (ulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh. 0apisan luar kulit adalah epidermis dan lapisan dalam kulit adalah dermis atau korium.5

#am$ar ". 0apisan 1pidermis (ulit.& 1pidermis terdiri atas lima lapisan yaitu stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale !stratum germinati/um$. 2ungsi epidermis sebagai proteksi barier, organisasi sel, sintesis /itamin # dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi !melanosit$ dan pengenalan alergen !sel langerhans$.5 #ermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papiler dan lapisan retikuler yang merupakan lapisan tebal terdiri dari jaringan ikat padat. 2ungsi dermis ber-ungsi sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing

forces dan respon in-lamasi. 3ubkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak, ber-ungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi.5

#am$ar %. 6natomi (ulit.7 %. !isiologi Kulit (ulit merupakan organ yang ber-ungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier in-eksi, mengontrol suhu tubuh !termoregulasi$, sensasi, eskresi, dan metabolisme. 2ungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultra/iolet dan sebagai barier dari in/asi mikroorganisme patogen. (ulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.5 &. E'i emiologi #ata epidemiologi urtikaria secara internasional menunjukkan bahwa urtikaria !kronis, akut, atau keduanya$ terjadi pada 15-25 populasi pada suatu waktu dalam populasi hidup mereka. Chronic idiopatic urticaria !4IU$ terjadi hingga 5,5-1,5

'

semasa hidupnya. Insiden urtikaria akut lebih tinggi pada orang dengan atopi. Insiden urticaria kronis tidak meningkat pada orang dengan atopi. #ata epidemiologi urtikaria berdasarkan usia menunjukkan bahwa urtikaria akut paling sering terjadi pada anak dan dewasa muda, sedangkan 4IU lebih sering terjadi pada dewasa dan wanita setengah baya.* 3ebuah penelitian epidemiologi urtikaria di 3panyol menunjukkan bahwa terdapat perbedaan pre/alensi urtikaria kronik yang signi-ikan pada perempuan !5.*7 $ daripada laki-laki !5.12 $. ,enelitian tersebut menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan pre/alensi urtikaria kronik berdasarkan status ekonomi, lokasi geogra-is, atau luas wilayah suatu kota. 3edangkan insidensi urtikaria akut pada suatu kota dengan penduduk lebih dari 555.555 orang mempunyai -rekuensi urtikaria akut yang secara signi-ikan lebih tinggi daripada wilayah dengan jumlah penduduk kurang dari 555.555.7 D. Etiologi ,ada penyelidikan ternyata hampir 75 ". ($at %ermacam-macam obat dapat menimbulkan urtikaria, baik secara imunologik maupun non-imunologik. 9bat sistemik !penisilin, sepalosporin, dan diuretik$ menimbulkan urtikaria secara imunologik tipe I atau II. 3edangkan obat yang secara non-imunologik langsung merangsang sel mast untuk melepaskan histamin, misalnya opium dan :at kontras.2 %. )akanan ,eranan makanan ternyata lebih penting pada urtikaria akut, umumnya akibat reaksi imunologik. ;akanan yang sering menimbulkan urtikaria adalah telur, ikan, kacang, udang, coklat, tomat, arbei, babi, keju, bawang, dan semangka.2 *. #igitan atau sengatan serangga tidak diketahui penyebabnya. #iduga penyebab urtikaria bermacam-macam, antara lain8 2

"igitan atau sengatan serangga dapat menimbulkan urtika setempat, hal ini lebih banyak diperantarai oleh Ig1 !tipe I$ dan tipe seluler !tipe I<$.2 +. Ba,an fotosen-itiser %ahan semacam ini, misalnya griseo-ul/in, -enotia:in, sul-onamid, bahan kosmetik, dan sabun germisid sering menimbulkan urtikaria.2 .. In,alan Inhalan berupa serbuk sari bunga !polen$, spora jamur, debu, asap, bulu binatang, dan aerosol, umumnya lebih mudah menimbulkan urtikaria alergik !tipe I$.2 /. Kontaktan (ontaktan yang sering menimbulkan urtikaria ialah kutu binatang, serbuk tekstil, air liur binatang, tumbuh-tumbuhan, buah-buahan, bahan kimia, misalnya insect repellent !penangkis serangga$, dan bahan kosmetik.2 0. Trauma !isik .rauma -isik dapat diakibatkan oleh -aktor dingin, -aktor panas, -aktor tekanan, dan emosi menyebabkan urtikaria -isik, baik secara imunologik maupun non imunologik. #apat timbul urtika setelah goresan dengan benda tumpul beberapa menit sampai beberapa jam kemudian. 2enomena ini disebut dermogra-isme atau -enomena Darier.2 1. Infeksi an infestasi %ermacam-macam in-eksi dapat menimbulkan urtikaria, misalnya in-eksi bakteri, /irus, jamur, maupun in-estasi parasit.2 2. Psikis .ekanan jiwa dapat memacu sel mast atau langsung menyebabkan peningkatan permeabilitas dan /asodilatasi kapiler .2 "3. #enetik 2aktor genetik juga berperan penting pada urtikaria, walaupun jarang menunjukkan penurunan autosomal dominant.2 "". Pen4akit sistemik

%eberapa penyakit kolagen dan keganasan dapat menimbulkan urtikaria, reaksi lebih sering disebabkan reaksi kompleks antigen-antibodi.2 B. Klasifikasi (lasi-ikasi urtikaria paling sering didasarkan pada karakteristik klinis daripada etiologi karena sering kali sulit untuk menentukan etiologi atau patogenesis urtikaria dan banyak kasus karena idiopatik.' .erdapat bermacam-macam klasi-ikasi urtikaria, berdasarkan lamanya serangan berlangsung dibedakan urtikaria akut dan kronik. (lasi-ikasi urtikaria yang lain tampak pada tabel 1.',= Ta$el ". (lasi-ikasi Urtikaria Ordinary urticarias Acute urticaria Chronic urticaria Contact urticaria Physical urticarias Dermatographism Delayed dermatographism Pressure urticaria Cholinergic urticaria Vibratory angioedema Exercise-induced urticaria Adrenergic urticaria Delayed-pressure urticaria Solar urticaria Aquagenic urticaria Cold urticaria Special syndromes Schnit ler syndrome !uc"le-#ells syndrome Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy $rticarial vasculitis

&

". Urtikaria Akut Urtikaria akut terjadi bila serangan berlangsung kurang dari & minggu atau berlangsung selama * minggu tetapi timbul setiap hari.2 0esi indi/idu biasanya hilang dalam >2* jam, terjadi lebih sering pada anak-anak, dan sering dikaitkan dengan atopi. 3ekitar 25 -'5 rekuren.' %. Urtikaria Kronik Urtikaria kronik terjadi bila serangan berlangsung lebih dari & minggu2, pengembangan urtika kulit terjadi secara teratur !biasanya harian$ selama lebih dari & minggu dengan setiap lesi berlangsung *-'& jam. "ejalanya mungkin parah dan dapat mengganggu kesehatan terkait dengan kualitas hidup.' *. Urtikaria Kontak Urtikaria kontak dide-inisikan sebagai pengembangan urticarial %heals di tempat di mana agen eksternal membuat kontak dengan kulit atau mukosa. Urtikaria kontak dapat dibagi lagi menjadi bentuk alergi !melibatkan Ig1$ atau non-alergi !Ig1independen$.' +. Urtikaria !isik a. Dermographism Dermographism merupakan bentuk paling sering dari urtikaria -isik dan merupakan suatu edema setempat berbatas tegas yang biasanya berbentuk linier yang tepinya eritem yang muncul beberapa detik setelah kulit digores.=,15 Dermographism tampak sebagai garis biduran !linear %heal$. &ransient %heal atau biduran yang sementara muncul secara cepat dan biasanya memudar dalam '5 menit? akan tetapi, kulit biasanya mengalami pruritus sehingga bekas garukan dapat muncul.= pasien dengan urtikaria akut berkembang menjadi kronis atau

#am$ar *. Dermographisme. .ampak urtikaria dengan linear %heal.= 7

$. Delayed dermographism Delayed dermographism terjadi '-& jam setelah stimulasi, baik dengan atau tanpa immediate reaction, dan berlangsung sampai 2*-*7 jam. 1rupsi terdiri dari nodul eritema linier. (ondisi ini mungkin berhubungan dengan delayed pressure urticaria.= 5. Delayed pressure urticaria Delayed pressure urticaria tampak sebagai lesi erythematous, edema lokal, sering disertai nyeri, yang timbul dalam 5,5-& jam setelah terjadi tekanan terhadap kulit. 1pisode spontan terjadi setelah duduk pada kursi yang keras, di bawah sabuk pengaman, pada kaki setelah berlari, dan pada tangan setelah mengerjakan pekerjaan dengan tangan.=

#am$ar +. Delayed Pressure $rticaria pada (aki.11 . Vibratory angioedema Vibratory angioedema dapat terjadi sebagai kelainan idiopatik didapat, dapat berhubungan dengan cholinergic urticaria, atau setelah beberapa tahun karena paparan /ibrasi okupasional seperti pada pekerja-pekerja di pengasahan logam karena getaran-getaran gerinda. Urtikaria ini dapat sebagai kelainan autosomal dominan yang diturunkan dalam keluarga. %entuk keturunan sering disertai dengan flushing pada wajah. =,15 e. Cold urticaria ,ada cold urticaria terdapat bentuk didapat !acquired$ dan diturunkan !herediter$. 3erangan terjadi dalam hitungan menit setelah paparan yang meliputi perubahan dalam temperatur lingkungan dan kontak langsung dengan objek dingin. @arak antara

paparan dingin dan onset munculnya gejala adalah kurang lebih 2,5 jam, dan rata-rata durasi episode adalah 12 jam.=

#am$ar .. Cold $rticaria. = f. Cholinergic urticaria Cholinergic urticaria terjadi setelah peningkatan suhu inti tubuh. Cholinergic urticaria terjadi karena aksi asetilkolin terhadap sel mast. 1rupsi tampak dengan biduran bentuk papular, bulat, ukuran kecil kira-kira 2-* mm yang dikelilingi oleh flare eritema sedikit atau luas merupakan gambaran khas dari urtikaria jenis ini.=,15

#am$ar /. Cold $rticaria. =

g. Local heat urticaria 'ocal heat urticaria adalah bentuk yang jarang dimana biduran terjadi dalam beberapa menit setelah paparan dengan panas secara lokal, biasanya muncul 5 menit setelah kulit terpapar panas diatas *'A4. 6rea yang terekspos menjadi seperti terbakar, tersengat, dan menjadi merah, bengkak dan indurasi. =,15

= #am$ar 0. 'ocal (eat $rticaria. 12

,. Solar urticaria Solar urticaria timbul sebagai biduran eritema dengan pruritus, dan kadangkadang angioedema dapat terjadi dalam beberapa menit setelah paparan dengan sinar matahari atau sumber cahaya buatan. Bistamin dan -aktor kemotaktik untuk eosino-il dan neutro-il dapat ditemukan dalam darah setelah paparan dengan sinar ultra/iolet 6 !U<6$, U<%, dan sinarCcahaya yang terlihat.=

#am$ar 1. Solar $rticaria. 1' i. Exercise-induced anaphylaxis Exercise-induced anaphylaxis adalah gejala klinis yang kompleks terdiri dari pruritus, urtikaria, angioedema !kutaneus, laringeal, dan intestinal$, dan sinkop yang berbeda dari cholinergic urticaria. Exercise-induced anaphylaxis memerlukan olahragaCexercise sebagai stimulusnya. =

#am$ar 2. Exercise-induced anaphylaxis.1*

15

j. Adrenergic urticaria Adrenergic urticaria timbul sebagai biduran yang dikelilingi oleh %hite halo yang terjadi selama stress emosional. Adrenergic urticaria terjadi karena peran norepine-rin. %iasanya muncul 15-15 menit setelah rangsangan -aktor pencetus seperti emosional !rasa sedih$, kopi, dan coklat.=,15 k. Aquagenic urticaria and aquagenic pruritus (ontak kulit dengan air pada temperatur berapapun dapat menghasilkan urtikaria dan atau pruritus. 6ir menyebabkan urtikaria karena bertindak sebagai pembawa antigen-antigen epidermal yang larut air. 1rupsi terdiri dari biduran-biduran kecil yang mirip dengan cholinergic urticaria.=,15

+. Sin rom K,usus a. Schnit ler syndrome Schnit ler Syndrome adalah /arian unik urtikaria kronis yang ditandai oleh pruritic non-%heals yang berulang, demam intermiten, nyeri tulang, arthralgias, atau radang sendi, terdapat peningkatan erythrocyte sedimentation rate !13D$ dan monoclonal )g! gammopathy. ',15 $. !uc"le-#ells syndrome !uc"le-#ells syndrome adalah suatu kelainan yang berhubungan dengan autoinflammatory yang ditandai dengan urtikaria, arthralgia, ketulian sensorineural yang progresi-, dan amiloidosis.',1& 5. Pruritic $rticarial Papules and Plaques o% Pregnancy ,ada wanita hamil dapat muncul erupsi papular urtikaria dan plak disertai gatal yang dikenal dengan Pruritic $rticarial Papules and Plaques of Pregnancy !,U,,$. 1rupsi muncul secara tiba-tiba dengan =5 di abdomen, dan dalam beberapa hari dapat menyebar secara simetris dengan tidak melibatkan wajah.=

11

. $rticarial &asculitis ,resentasi klinis urticarial vaculitis dapat dibedakan dari urtikaria kronis. %erbeda dengan urtikaria kronis, lesi dari urticarial vasculitis cenderung bertahan lebih lama dari 2* jam dan berkaitan dengan sensasi panas, nyeri, dan gatal. 0esi ini juga digambarkan sebagai penyembuhan dengan atau petechiae purpura karena garukan.' &. Patogenesis Urtikaria terjadi karena /asodilatasi disertai permeabilitas kapiler yang meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan pengumpulan cairan setempat. 3ehingga secara klinis tampak edema setempat disertai kemerahan. <asodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator-mediator misalnya histamine, kinin, serotonin, slo% reacting substance of anaphylaxis !3D36$, dan prostaglandin oleh sel mast dan atau baso-il.2 %aik -aktor imunologik, maupun nonimunologik mampu merangsang sel mast atau baso-il untuk melepaskan mediator tersebut !gambar 15$. ,ada yang nonimunologik mungkin sekali siklik 6;, !adenosin mono phosphate$ memegang peranan penting pada pelepasan mediator. %eberapa bahan kimia seperti golongan amin dan deri/at amidin, obat-obatan seperti mor-in, kodein, polimiksin, dan beberapa antibiotik berperan pada keadaan ini. %ahan kolinergik misalnya asetilkolin, dilepaskan oleh sara- kolinergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediator. 2aktor -isik misalnya panas, dingin, trauma tumpul, sinar E, dan pemijatan dapat langsung merangsang sel mast. %eberapa keadaan misalnya demam, panas, emosi, dan alcohol dapat merangsang langsung pada pembuluh darah kapiler sehingga terjadi /asodilatasi dan peningkatan permeabilitas.2 2aktor imunologik lebih berperan pada urtikaria yang akut daripada yang kronik? biasanya Ig1 terikat pada permukaan sel mast dan atau sel baso-il karena adanya reseptor 2c bila ada antigen yang sesuai berikatan dengan Ig1 maka terjadi degranulasi sel, sehingga mampu melepaskan mediator. (eadaan ini jelas tampak

12

pada reaksi tipe I !ana-ilaksis$, misalnya alergi obat dan makanan. (omplemen juga ikut berperan, akti/asi komplemen secara klasik maupun secara alternatimenyebabkan pelepasan ana-ilatoksin !4'a, 45a$ yang mampu merangsang sel mast dan baso-il, misalnya tampak akibat /enom atau toksin bakteri.
!AKT(6 N(N I)UN(L(#IK Ikatan dengan komplemen !AKT(6 I)UN(L(#IK juga terjadi pada urtikaria akibat reaksi sitotoksik dan

kompleks imun pada keadaan ini juga dilepaskan :at ana-ilatoksin. Urtikaria akibat kontak dapat juga terjadi misalnya setelah pemakaian bahan penangkis serangga,
%ahan kimia pelepas mediator bahan kosmetik, dan !mor-in,kodein$

se-alosporin. (ekurangan 41 esterase inhibitor secara genetik !inhalan, obat, makanan, in-eksi$

Deaksi tipe I !Ig1$

menyebabkan edema angioneurotik yang herediter.

Deaksi tipe I< !kontaktan$ 2aktor -isik !panas, dingin, trauma, sinar E, cahaya$

,engaruh komplemen

SEL )AS BAS(!IL

6kti/asi komplemen klasik G alternati!6g-6b, /enom, toksin$

1-ek kolinergik

Deaksi tipe II

Deaksi tipe III

2aktor genetik !de-isiensi C* esterase inhibitor$

PELEPASAN )EDIAT(6 !histamin, 3D36, serotonin, kinin, ,1", ,62$

6lkohol 1mosi #emam

7AS(DILATASI PE6)EABILITAS KAPILE6 8

IdiopatikF

U6TIKA6IA

1'

#am$ar "3. #iagram 2aktor Imunologik dan )on-Imunologik yang ;enimbulkan Urtikaria2

D. #ejala an Tan a ". #ejala "ejala urtikaria adalah sebagai berikut8 2,* a. "atal, rasa terbakar, atau tertusuk. b. %iduran berwarna merah muda sampai merah. c. 0esi dapat menghilang dalam 2* jam atau lebih, tapi lesi baru dapat mucul seterusnya. d. 3erangan berat sering disertai gangguan sistemik seperti nyeri perut diare, muntah dan nyeri kepala.

1*

%. Tan a .anda urtikatria adalah sebagai berikut8 2,* a. (linis tampak eritema dan edema setempat berbatas tegas dan kadang-kadang bagian tengah tampak lebih pucat. b. %entuknya dapat papular, lentikular, numular, dan plakat. c. @ika ada reaksi ana-ilaksis, perlu diperhatikan adanya gejala hipotensi, respiratory distress, stridor, dan gastrointestinal distress. d. @ika ada lesi yang gatal, dapat dipalpasi, namun tidak memutih jika ditekan, maka merupakan lesi dari urticarial vasculitis yang dapat meninggalkan perubahan pigmentasi. e. ,emeriksaan untuk dermographism dengan cara kulit digores dengan objek tumpul dan diamati pembentukan %heal dengan eritema dalam 5-15 menit. -. 1dema jaringan kulit yang lebih dalam atau submukosa pada angioedema. E. Diagnosis Ban ing ". Angioe ema 6ngioedema adalah pembengkakan yang disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas /askular pada jaringan subkutan kulit, lapisan mukosa, dan lapisan submukosa yang terjadi pada saluran napas dan saluran cerna. 6ngioedema dapat disebabkan oleh mekanisme patologi yang sama dengan urtikaria, namun pada angioedema mengenai lapisan dermis yang lebih dalam dan jaringan subkutaneus. (arakteristik dari angioedema meliputi /asodilatasi dan eksudasi plasma ke jaringan yang lebih dalam daripada yang tampak pada urtikaria, pembengkakan yang nonpitting dan nonpruritic dan biasanya terjadi pada permukaan mukosa dari saluran na-as dan saluran cerna !pembengkakan usus menyebabkan nyeri abdomen berat$, serta suara serak yang merupakan tanda paling awal dari edema laring.= %. Pitiriasis rosea ,itiriasis rosea adalah erupsi papuloskuamosa akut yang agak sering dijumpai. ;or-ologi khas berupa makula eritematosa lonjong dengan diameter terpanjang

15

sesuai dengan lipatan kulit serta ditutupi oleh skuama halus. 0okalisasinya dapat tersebar di seluruh tubuh, terutama pada tempat yang tertutup pakaian. 1-loresensi berupa makula eritroskuamosa anular dan solitar, bentuk lonjong dengan tepi hampir tidak nyata meninggi dan bagian sentral bersisik, agak berkeringat. 3umbu panjang lesi sesuai dengan garis lipat kulit dan kadang-kadang menyerupai gambaran pohon cemara. 0esi inisial !herald patch + medallion$ biasanya solitary, bentuk o/al, anular, berdiameter 2-& cm. @arang terdapat lebih dari 1 herald patch.17 *. Urtikaria 'igmentosa Urtikaria pigmentosa adalah suatu erupsi pada kulit berupa hiperpigmentasi yang berlangsung sementara, kadang-kadang disertai pembengkakan dan rasa gatal. ,enyebabnya adalah in-iltrasi mastosit pada kulit. 0okalisasi terutama pada badan, tapi dapat juga mengenai ekstrimitas, kepala, dan leher. 1-loresensi berupa makula coklat-kemerahan atau papula-papula kehitaman tersebar pada seluruh tubuh, dapat juga berupa nodula-nodula atau bahkan /esikel.17 +. Dermatitis ato'ik #ermatitis atopik adalah dermatitis yang timbul pada indi/idu dengan riwayat atopi pada dirinya sendiri ataupun keluarganya, yaitu riwayat asma bronchial, rhinitis alergika, dan reaksi alergi terhadap serbuk-serbuk tanaman. ,enyebab yang pasti belum diketahui, tetapi -aktor turunan merupakan dasar pertama untuk timbulnya penyakit. "ejala utama dermatitis atopik adalah pruritus, dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. 6kibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul papul, likeni-ikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta. #iagnosis dermatitis atopi harus mempunyai tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor dari Bani-in dan Dajka.2 .. Dermatitis kontak alergi #ermatitis kontak alergi adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahanCsubstansi yang menempel pada kulit pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi terhadap suatu alergen. ,enderita umumnya mengeluh gatal. 3emua bagian tubuh dapat terkena. ,ada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas

1&

kemudian diikuti edema, papulo/esikel, /esikel, atau bula. <esikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosindan eksudasi !basah$. ,ada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likeni-ikasi, dan mungkin juga -isur, batasnya tidak jelas.2,17 !. Diagnosis ". Anamnesis In-ormasi mengenai riwayat urtikaria sebelumnya, durasi rashCruam, dan gatal dapat berman-aat untuk mengkategorikan urtikaria sebagai akut, rekuren, atau kronik.
=

%eberapa pertanyaan untuk menentukan penyebab alergi atau non-alergi adalah sebagai berikut8 * a. 6pakah biduran berhubungan dengan makananF 6pakah ada makanan baru yang ditambahkan dalam menu makananF b. 6pakah pasien sedang menjalani pengobatan rutin atau menggunakan obat baruF @ika iya, apakah jenis obat tersebutF c. 6pakah pasien mempunyai penyakit kronik atau riwayat penyakit kronikF d. 6pakah pasien sedang hamilF e. 6pakah biduran disebabkan oleh stimulus -isik seperti panas, dingin, tekanan, /ibrasiF -. 6pakah biduran berhubungan dengan senyawa yang dihirup atau kontak dengan kulit yang mungkin timbul pada tempat kerjaF g. 6pakah biduran berhubungan dengan gigitanCsengatan seranggaF %. Pemeriksaan !isik a. ,emeriksaan kulit pada urtikaria, meliputi8 2, =,17 0okalisasi8 badan, ekstremitas, kepala, dan leher. 1-loresensi8 eritema dan edema setempat berbatas tegas dengan ele/asi kulit, kadang-kadang bagian tengah tampak pucat. Ukuran8 beberapa milimeter hingga sentimeter.

17

%entuk8 papular, lentikular, numular, dan plakat. #ermographism.

b. ,emeriksaan -isik sebaiknya ter-okus pada keadaan yang memungkinkan menjadi presipitasi urtikaria atau dapat berpotensi mengancam nyawa, diantaranya adalah8 = 2aringitis atau in-eksi saluran na-as atas, khususnya pada anak-anak. 6ngioedema pada bibir, lidah, atau laring. 3klera ikterik, pembesaran hati, atau nyeri yang mengindikasikan adanya hepatitis atau penyakit kolestatik hati. ,embesaran kelenjar tiroid. 0ymphadenopati atau splenomegali yang dicurigai lim-oma. ,emeriksaan sendi untuk mencari bukti adanya penyakit jaringan penyambung, rheumatoid arthritis, atau systemic lupus erythematosus !301$. ,emeriksaan pulmonal untuk mencari pneumonia atau bronchospasm !asthma$. 1kstremitias untuk mencari adanya in-eksi kulit bakteri atau jamur.

*. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan La$oratorium ,emeriksaan darah, urin, dan -eses rutin untuk menilai ada tidaknya in-eksi yang tersembunyi atau kelainan pada alat dalam.2 ,emeriksaan darah rutin bisa berman-aat untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit penyerta. ,emeriksaan-pemeriksaan seperti komplemen, autoantibodi, elektro-loresis serum, -aal ginjal, -aal hati, -aal hati, dan urinalisis akan membantu kon-irmasi urtikaria /askulitis. ,emeriksaan 41 inhibitor dan 4* komplemen sangat penting pada kasus angioedema berulang tanpa urtikaria.1= Cryoglubulin dan cold hemolysin perlu diperiksa pada urtikaria dingin.2 $. Pemeriksaan gigi9 telinga:,i ung:tenggorok9 serta usa'an ;agina.

17

,emeriksaan ini untuk menyingkirkan dugaan adanya in-eksi -okal.2 5. Tes Alergi 6danya kecurigaan terhadap alergi dapat dilakukan kon-irmasi dengan melakukan tes kulit in/i/o !s"in pric" test$ dan pemeriksaan Ig1 spesi-ik !radio-allergosorbent test-D63.s$. .es injeksi intradermal menggunakan serum pasien sendiri !autologous serum s"in test-633.$ dapat dipakai sebagai tes penyaring yang cukup sederhana untuk mengetahui adanya -aktor /asoakti- seperti histamine-releasing autoantibodies. 25 . Tes Pro;okasi .es pro/okasi akan sangat membantu diagnosa urtikaria -isik, bila tes-tes alergi memberi hasil yang meragukan atau negati-. )amun demikian, tes pro/okasi ini dipertimbangkan secara hati-hati untuk menjamin keamanannya.17 e. Tes eleminasi makanan .es ini dilakukan dengan cara menghentikan semua makanan yang dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencobanya kembali satu demi satu.2 f. Tes foto tem'el .es -oto tempel dapat dilakukan pada urtikaria -isik akibat sinar.17 g. Suntikan mecholyl intradermal 3untikan mecholyl intradermal dapat digunakan pada diagnosa urtikaria kolinergik.2 ,. Tes fisik .es -isik ini bisa dengan es !ice cube test$ atau air hangat apabila dicurigai adanya alergi pada suhu tertentu. 2 i. Pemeriksaan ,isto'atologik ,emeriksaan ini tidak selalu diperlukan, tetapi dapat membantu diagnosis.2 ,ada urtikaria perubahan histopatologis tidak terlalu dramatis. .idak terdapat perubahan epidermis. ,ada dermis mungkin menunjukkan peningkatan jarak antara serabut-serabut kolagen karena dipisahkan oleh edema dermis. 3elain itu terdapat dilatasi pembuluh darah kapiler di papilla dermis dan pembuluh

1=

lim-e pada kulit yang berkaitan. 3elain itu terdapat suatu in-iltrat lim-ositik peri/askuler dan mungkin sejumlah eosino-il. 3el mast meningkat jumlahnya pada kulit yang bersangkutan.15 In-iltrasi lim-osit sering ditemukan di lesi urtikaria tipe akut dan kronik. %eberapa lesi urtikaria mempunyai campuran in-iltrat seluler, yaitu campuran lim-osit, polymorphonuclear leu"ocyte !,;)$, dan sel-sel in-lamasi lainnya. In-iltrasi seluler campuran tersebut mirip dengan histopatologi dari respon alergi -ase akhir. %eberapa pasien dengan urtikaris yang sangat parah atau urtikaria atipikal memiliki /askulitis pada biopsi kulit. 3pektrum histopatologi berhubungan derajat keparahan penyakit, mulai dari lim-ositik !ringan$ sampai ke /askulitik !parah$.* #. Penatalaksanaan ,enatalaksanaan urtikaria dapat diuraikan menjadi first-line therapy, second-line therapy, dan third-line therapy.' ". 'irst-line therapy ,irst-line therapy terdiri dari8 ',* a. 1dukasi kepada pasien8 ;enjelaskan kepada pasien tentang penyakit urtikaria dengan menggunakan bahasa /erbal atau tertulis. ,asien harus dijelaskan mengenai perjalanan penyakit urtikaria yang tidak mengancam nyawa, namun belum ditemukan terapi yang adekuat, dan -akta jika penyebab urtikaria terkadang tidak dapat ditemukan. b. 0angkah non medis secara umum, meliputi8 ;enghindari -aktor--aktor yang memperberat seperti terlalu panas, stres, alcohol, dan agen -isik. ;enghindari penggunaan acetylsalicylic acid- )36I#, dan 641 inhibitor. ;enghindari agen lain yang diperkirakan dapat menyebabkan urtikaria.

25

;enggunakan cooling antipruritic lotion, seperti krim menthol 1 2 .

atau

c. 6ntagonis reseptor histamin 6ntagonis reseptor histamin B1 dapat diberikan jika gejalanya menetap. ,engobatan dengan antihistamin pada urtikaria sangat berman-aat. 4ara kerja antihistamin telah diketahui dengan jelas yaitu menghambat histamin pada reseptor-reseptornya. 3ecara klinis dasar pengobatan pada urtikaria dan angioedema dipercayakan pada e-ek antagonis terhadap histamin pada reseptor B1 namun e-ekti-itas tersebut acapkali berkaitan dengan e-ek samping -armakologik yaitu sedasi. #alam perkembangannya terdapat antihistamin yang baru yang berkhasiat yang berkhasiat terhadap reseptor B1 tetapi nonsedasi golongan ini disebut sebagai antihistamin nonklasik.2 6ntihistamin golongan 6B1 yang nonklasik contohnya adalah ter-enadin, a:temi:ol, cetiri:ine, loratadin, dan meHuita:in. "olongan ini diabsorbsi lebih cepat dan mencapai kadar puncak dalam waktu 1-* jam. ;asa awitan lebih lambat dan mencapai e-ek maksimal dalam waktu * jam !misalnya ter-enadin$ sedangkan a:temi:ol dalam waktu =& jam setelah pemberian oral. 1-ekti-itasnya berlangsung lebih lama dibandingkan dengan 6B 1 yang klasik bahkan a:temi:ol masih e-ekti- 21 hari setelah pemberian dosis tunggal secara oral. "olongan ini juga dikenal sehari-hari sebagai antihistamin yang long acting. (eunggulan lain 6B1 non klasik adalah tidak mempunyai e-ek sedasi karena tidak dapat menembus sawar darah otak.2 6ntagonis reseptor B2 dapat berperan jika dikombinasikan dengan pada beberapa kasus urtikaria karena 15 reseptor histamin pada kulit adalah tipe B2. 6ntagonis reseptor B2 sebaiknya tidak digunakan sendiri karena e-eknya yang minimal pada pruritus. 4ontoh obat antagonis reseptor B2 adalah cimetidine, ranitidine, ni:atidine, dan -amotidine.' %. Second-line therapy

21

@ika gejala urtikaria tidak dapat dikontrol oleh antihistamin saja, second-line therapy harus dipertimbangkan, termasuk tindakan -armakologi dan non--armakologi.

a. Photochemotherapy Basil -ototerapi dengan sinar U< atau photochemotherapy !psoralen plus U<6 I,U<6J$ telah disimpulkan, meskipun beberapa penelitian menunjukkan peningkatan e-ekti/itas ,U<6 hanya dalam mengelola urtikaria -isik tapi tidak untuk urtikaria kronis. b. 6ntidepresan 6ntidepresan trisiklik doxepin telah terbukti dapat sebagai antagonis reseptor B1 dan B2 dan menjadi lebih e-ekti- dan lebih sedikit mempunyai e-ek sedasi daripada diphenhydramine dalam pengobatan urtikaria kronik. #oKepin dapat sangat berguna pada pasien dengan urtikaria kronik yang bersamaan dengan depresi. #osis doKepin untuk pengobatan depresi dapat ber/ariasi antara 25-155 mgChari, tetapi hanya 15-'5 mgChari yang dianjurkan untuk urtikaria kronis. !irta apine adalah antidepresan yang menunjukkan e-ek signi-ikan pada reseptor B1 dan memiliki akti/itas antipruritus. .elah dilaporkan untuk membantu dalam beberapa kasus urtikaria -isik dan delayedpressure urticaria pada dosis '5 mgChari.' c. (ortikosteroid #alam beberapa kasus urtikaria akut atau kronik, antihistamin mungkin gagal, bahkan pada dosis tinggi, atau mungkin e-ek samping bermasalah. #alam situasi seperti itu, terapi urtikaria seharusnya respon dengan menggunakan kortikosteroid. @ika tidak berespon, maka pertimbangkan kemungkinan proses penyakit lain !misalnya, keganasan, mastocytosis, /askulitis$. (ortikosteroid juga dapat digunakan dalam urticarial vasculitis, yang biasanya tidak respon dengan antihistamin. 3ebuah kursus singkat dari kortikosteroid oral !diberikan setiap hari selama 5-7 hari, dengan atau tanpa tappering$ atau dosis tunggal injeksi steroid dapat membantu ketika digunakan

22

untuk episode urtikaria akut yang tidak respon terhadap antihistamin. (ortikosteroid harus dihindari pada penggunaan jangka panjang pengobatan urtikaria kronis karena e-ek samping kortikosteroid seperti hiperglikemia, osteoporosis, ulkus peptikum, dan hipertensi.',* 4ontoh obat kortikosteroid adalah prednison, prednisolone, methylprednisolone, dan triamcinolone. Prednisone harus diubah menjadi prednisolone untuk menghasilkan e-ek, dapat diberikan dengan dosis dewasa *5-&5 mgChari ,9 dibagi dalam 1-2 dosisChari dan dosis anak-anak 5.5-2 mgCkg%%Chari ,9 dibagi menjadi 1-* dosisChari. Prednisolone dapat mengurangi permeabilitas kapiler, diberikan dengan dosis dewasa *5-&5 mgChari ,9 !* kali sehari atau dibagi menjadi 2 kali sehari$ dan dosis anakanak 5.5-2 mgCkg%%Chari ,9 !dibagi dalam * dosis atau 2 dosis$. !ethylprednisolone dapat membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler, diberikan dengan dosis dewasa *-*7 mgChari ,9 dan dosis anak-anak 5.1&-5.7 mgCkg%%Chari dibagi dalam 2 dosis dan * dosis.* d. 'eu"otriene /eceptor Antagonist 'eu"otriene !4*, #*, 1*$ adalah mediator in-lamasi yang poten dan mempunyai respon terhadap %heal dan flare pada pasien dengan urtikaria kronis atau pada indi/idu yang sehat. 'eu"otriene receptor antagonist seperti montelu"ast, afirlu"ast, dan ileuton menunjukkan keunggulan yang lebih dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan pasien dengan urtikaria kronik.' e. 6ntagonis saluran kalsium )i-edipin telah dilaporkan e-ekti- dalam mengurangi pruritus dan %healing pada pasien dengan urtikaria kronik bila digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan antihistamin. ;ekanisme ni-edipin berhubungan dengan modi-ikasi in-luks kalsium ke dalam sel mast kutaneus.' *. (hird-line therapy &hird-line therapy diberikan kepada pasien dengan urtikaria yang tidak berespon terhadap first-line dan second-line therapy. &hird-line therapy menggunakan agen

2'

immunomodulatori,

yang

meliputi

cyclosporine,

tacrolimus,

methotrexate,

cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, dan intravenous immunoglobulin !I<I"$. ,asien yang memerlukan third-line therapy seringkali mempunyai bentuk autoimun dari urtikaria kronik. &hird-line therapy lainnya meliputi plasmapheresis, colchicine, dapsone, albuterol !salbutamol$, asam traneKamat, terbutaline, sulfasala ine, hydroxychloroquine, dan war-arin.' a. )mmunomudulatory Agents %eberapa penelitian menunjukkan bahwa cyclosporine e-ekti- dalam mengobati pasien dengan urtikaria kronik yang re-rakter. Cyclosporine dengan dosis '-5 mgCkg%%Chari menunjukkan man-aat pada dua pertiga pasien dengan urtikaria kronik yang tidak berespon terhadap antihistamin. &acrolimus dengan dosis 25-LgCm0 setiap hari dapat mengobati pasien dengan corticosteroiddependent urticaria.' )ntravenous immunoglobulin !I<I"$ tampak e-ekti- dalam manajemen pasien dengan urtikaria autoimun kronik yang parah. ;eskipun mekanisme yang terlibat tidak jelas, namun telah diusulkan bahwa I<I" mungkin berisi anti-idiotypic antibody yang bersaing dengan Ig" endogen untuk reseptor B1 dan memblok pelepasan histamin atau memperbanyak klirens Ig" endogen.' b. Plasmapheresis Plasmapheresis telah dilaporkan dapat berman-aat dalam pengelolaan urtikaria autoimun kronik yang parah. Plasmapheresis saja tidak cukup untuk mencegah akumulasi kembali autoantibodi yang melepaskan histamine dan harus diselidiki dalam hubungannya dengan penggunaan immunosuppressant pharmacotherapy.' c. 9bat lainnya Dapsone danCatau colchicine mungkin dapat berman-aat dalam mengelola urtikaria ketika in-iltrat neutrophil terlihat secara histologis, tetapi mungkin paling berguna untuk urticarial vasculitis. (ydroxychloroquine juga telah

2*

menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan urtikaria kronik idiopatik? dan telah dikaitkan dengan respon yang baik pada hypocomplementemic urticarial vasculitis. ;eskipun 01-adrenoceptor agonist terbutaline telah die/aluasi untuk manajemen urtikaria kronik, penggunaannya umumnya tidak dianjurkan karena e-ek samping seperti takikardia dan insomnia yang tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh banyak pasien.'

U6TIKA6IA

'irst-line (herapy 1dukasi 0angkah non-medis < 6ntihistamin

Second-line (herapy (hird-line (herapy 2armakologi )mmunomodulatory )on--armakologi agent ,U<6 4yclosporine 6ntidepresan .acrolimus Identi-ikasi dan menghilangkan penyebab. (ortikosteroid Plasmapheresis 'eu"otriene receptor 9bat lain8 antagonist 4olchicine 44% yang memperberat /asodilatasi #apsone ;engurangi -aktor non spesi-ik kulit BydroKychloroHuine !alkohol, aspirin, olahraga, stress emosional$ .erbutaline Se ang:Berat #am$ar "". 6lur ,enatalaksanaan Berat
!#istress pernapasan, asma, edema Urtikaria. laring$

6ingan

6ntihistamin B1 non sedati-

6ntihistamin B1 non sedati1pine-rin subkutan N (ortikosteroid sistemik !oral atau I<$ N 6ntihistamin B1 !I;$ )64

6ntihistamin B1 non sedatiM (ortikosteroid oral )64 selama ' minggu )648 not adequately controlled

25 #am$ar "%. ,edoman ,enatalaksanaan Urtikaria 6kut.25

,ada urtikaria akut, identi-ikasi dan menghilangkan penyebab adalah ideal, namun sayang sekali bahwa hal ini tidak dilakukan pada beberapa kasus. ;eskipun Identi-ikasi dan menghilangkan penyebab. demikian, -aktor pendorong yang pasti dapat dikurangi atau dihilangkan. (ami menganjurkan bahwa pasien dengan urtikaria akut ringan seharusnya memulai pengobatan dengan antihistamin B1 nonyang sedati-. ,ada pasien dengan urtikaria akut ;engurangi -aktor non spesi-ik memperberat /asodilatasi kulit !alkohol, aspirin, olahraga, stress emosional$ sedang-berat, antihistamin B1 non sedati- seharusnya juga menjadi terapi pilihan )64 utama. @ika keadaan akut tidak dapat dikendalikan secara adekuat, pemberian 6ntihistamin B1 non sedatikortikosteroid oral jangka pendek seharusnya ditambahkan. ,ada pasien yang menunjukkan urtikaria akut yang berat dengan gejala distress pernapasan, asma, atau )64 edema laring, pengobatan 6ntihistamin yang mungkin diberikan B1 non sedati- berupa epine-rin subkutan, 25 kortikosteroid sistemik !oral atau intra/ena$, M dan antihistamin B1 intramuskuler. .ambahan obat8 antihistamin B1 pada malam hari, antidepresan trisiklik, antihistamin B2.

6ntihistamin B1 M kostikosteroid oral jangka pendek M pencarianCpenanganan untuk urtikaria karena /askulitis, -aktor tekanan, dan lain-lain M dicoba obat lain )648 not adequately controlled 2& #am$ar "*. ,edoman ,enatalaksanaan Urtikaria (ronik.25

Urtikaria kronik memberikan tantangan yang agak banyak dan seharusnya selalu dirujuk ke spesialis untuk e/aluasi diagnostik dan program penanganan. 3trategi penanganan awal seharusnya kembali menggunakan antihistamin B1 non sedati-. .erapi tambahan lain mungkin berguna, yaitu antihistamin B1 sedati- menjelang tidur, antidepresan trisiklik, atau antihistamin B2. 3ebagai tambahan antihistamin B1 mungkin dapat disarankan untuk diawali dengan kortikosteroid jangka pendek dengan harapan dapat memotong siklus penyakit.25 H. Prognosis Urtikaria akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi, sedangkan urtikaria kronik lebih sulit diatasi karena penyebabnya sulit dicari.2

27

BAB III KESI)PULAN DAN SA6AN &. Kesim'ulan 1. Urtikaria adalah reaksi /askuler di kulit akibat -aktor imunologik dan nonimunologik. 2. ,enatalaksanaan utama urtikaria meliputi langkah-langkah umum untuk mencegah atau menghindari -aktor pemicu dan -armakoterapi. '. 1dukasi kepada pasien dan antagonis reseptor histamine B1 merupakan firstline therapy urtikaria. D. Saran

27

1. ,enatalaksanaan urtikaria sebaiknya menggunakan strati-ikasi terapi yaitu first-line therapy, second-line therapy, dan third-line therapy. 2. ,ada dekade selanjutnya, diharapkan terdapat penelitian-penelitian yang meneliti tentang penatalaksanaan urtikaria secara holistik sehingga dapat menolong memperbaiki kualitas hidup para penderita urtikaria.

DA!TA6 PUSTAKA 1. +ong, B.(. !255=$. Urticaria, 6cute. 1medicine, 6rtikel. #iakses 17 #esember 255=, dari http8CCemedicine.medscape.comCarticleC15*=757-print 2. #juanda, 6. !2557$. s)lmu Penya"it 2ulit dan 2elamin. @akarta8 2akultas (edokteran Uni/ersitas Indonesia. '. ,oonawalla, .., (elly, %. !255=$. Urticaria G a re/iew. Am 3 Clin Dermatol? *45*68 =-21. *. 3heikh, @., )ajib, U. !255=$. Urti5aria. Eme i5ine9 Artikel. Diakses ". Desem$er %3329 ari http8CCemedicine.medscape.comCarticleC1'7'&2-print 5. ,erdanakusuma, #.3. !2557$. 6natomi 2isiologi (ulit dan ,enyembuhan (ulit. 3urabaya ,lastic 3urgery, 6rtikel. #iakses 1& #esember 255=, dari

2=

http8CCsurabayaplasticsurgery.blogspot.comC2557C55Canatomi--isiologi-kulit-danpenyembuhan.html &. 6nonim. !255=$. 1pidermal 0ayer. +ordpress, "ambar. #iakses 1& #esember 255=, dari http8CCsekolahperawat.-iles.wordpress.comC255=C52Ckulit1-copy.jpg 7. 6nonim. !255=$. 3kin 6natomy and ,hysiology. "ambar. #iakses 1& desember 255=, dari http8CCwww.essentialdayspa.comCimagesCemergincC3kinO6nathomyOandO,hysiolo gy.gi7. "aig, ,., 9lona1, ;., 0ejara:u, #.;., et al. !255*$. 1pidemiology o- urticaria in 3pain. 3 )nvest Allergol Clin )mmunol? *75868 21*-225 =. Basan. !255=$. Urtikaria. +ordpress, 6rtikel. #iakses tanggal 15 desember 255=, dari http8CCdrhasan.-iles.wordpress.comC255=C52Cre-urtikaria-h.doc 15. 3iahaan, @. !255=$. UrtikariaC%iduran. %logspot, 6rtikel. #iakses 1& #esember 255=, dari http8CCjeksonsiahaansked.blogspot.comC255=C55Curtikariabiduran.html 11. 6nonim. !255=$. Urticaria. "ambar. #iakses tanggal 1& #esember 255=, dari http8CCwww.urticaria.thunderworksinc.comCpagesCUrticaria,hotosCimagesC-oot1.jp g 12. 6nonim. !255&$. Urticaria In-o. 3teadyhealth, "ambar. #iakses tanggal 17 #esember 255=, dari http8CCwww.steadyhealth.comCarticlesCuserO-ilesC*5*2CImageC&77Ourticaria.jpg 1'. )gan, <. !255=$. 3olar Urticaria. #ermnet, "ambar. #iakses tanggal 17 #esember 255=, dari http8CCdermnetn:.orgCreactionsCimgCsolar-urticaria-s.jpg 1*. (olod:iej, (. !2555$. 6sthma and 1Kercise-Induced 6naphalaKis8 6 4ase 3tudy. 4-keep, "ambar. #iakses tanggal 17 #esember 255=, dari http8CCwww.c-keep.orgChtmlCphp.humb.php '2src '#CuploadsCuticaria.jpg 15. 0ipsker, #. !255*$. 3chnit:ler 3yndrome. 9rphanet, 6rtikel. #iakses tabnggal 17 #esember 255=, dari http8CCwww.orpha.netCdataCpathoC"%Cuk-schnit:ler.pd1&. "rateau, ".!2555$. ;uckle-+ells syndrome. 9rphanet, 6rtikel. #iakses tanggal 17 #esember 255=, dari http8CCwww.orpha.netCdataCpathoC"%Cuk-;+3.pd17. 3iregar, D.3. !2555$. Atlas 9er%arna Saripati Penya"it 2ulit. @akarta8 1"4. 17. Irga. !255=$. Urtikaria. %logspot, 6rtikel. #iakses 1& #esember 255=, dari http8CCirwanashari.blogspot.comC255=C5'Curtikaria.html

'5

1=. %askoro 6, 3oegiarto ", 1--endi 4, (onthen ,". !255&$. Urtikaria dan 6ngioedema dalam8 %uku 6jar Ilmu ,enyakit #alam. @akarta8 2(UI? p.257-&1. 25. Dikyanto. !255&$. Urtikaria dalam8 Bandout %ahan 6jar (uliah. Pogyakarta8 2akultas (edokteran U;P.

'1