TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI
PADA Nn.S UMUR 16 Tahun DENGAN ABSES BARTOLINI RESIDIF
Di RSJ.Prof.dr.SOEROYO MAGELANG
Tanggal Pengkajian
: 21 Desember 2010
Jam
: 14.30 WIB
Tempat Pengkajian
I. Pengkajian
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
nama pasien
: Nn. S
Umur
: 16 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Jawa/ Indo
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Madyocondro
Penanggung Jawab
: Tn. K
Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Jawa/ Indo
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Madyocondro
3. Keluhan Utama
Nn. S Mengatakan terdapat benjolan di kemaluan bawah sejak dua hari yang
lalu, nyeri ditambah saat BAK terasa sakit
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nn. S mengatakan terdapat benjolan di kemaluan bawah sejak dua hari
yang lalu, nyeri ditambah saat BAK terasa sakit dan tidak menderita
penyakit menular seperti HIV/ AIDS, TBC, hepatitis dan penyakit
menurun seperti gejala jantung, ginjal, hipertensi, DM.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengatakan dahulu tidak pernah menderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, hepatitis dan penyakit menurun seperti gejala jantung,
ginjal, hipertensi, DM dan Nn. S mengatakan ini benjolan yang ketiga dan
pernah dua kali diobati.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Nn. S mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, hepatitis dan penyakit
menurun seperti gejala jantung, ginjal, hipertensi, DM dan tidak ada
riwayat kembar.
5. Riwayat Perkawinan
6. Riwayat Obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Konsistensi
Siklus
: 28 hari
Desminorea : Jarang
Lama
: 5 hari
Flouralbus
jumlah
Bau
: Khas darah(amis)
7. Riwayat KB
8. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Saat ini
b. Climinasi
Saat ini
c. Aktivitas
Saat ini
d. Istirahat
Saat ini
e. Personal Hygiene
Saat ini
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV TD
: 110/70 mmHg
: 80x/mnt
Rir
: 22x/mnt
BB
: 55Kg
: 3630C
TB
: 159 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Muka
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
b. Leher
Ketiak
c. Dada
Bawah
g. Anus
3. Pemeriksaan Obstetric
a. Inspeksi
Mamae
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab : Nn.S
Paramater
Result
Ref. Range
WBC
8.0x10-5/L
4.0 10.0
Lymph#
1.7x10-9/L
0.8 4.0
Mid#
0.8 x 10-9/L
0.1 1.5
Gran#
5.5x10-9/L
2.0 7.0
HCT
34.2%
37.0 47.0
MCV
77.2fl
80.0 - 100.00
RDW-SD
30.4fl
35.0 56.0
Tanggal/
Jam
21-Des2010
Jam
14.30wib
Interpretasi
Diagnosa
Data
Potensial
DS :
DX.
Bartholini
- Pasien mengatakan kebidanan
bernama Nn.S.
Nn. S Umur
- Pasien mengatakan 16tahun
ada benjolan pada dengan abses
kemaluannya.
bartolini
- Pasien mengatakan residif
cemas dengan
DX. masalah
keadaannya saat
Nn. S cemas
ini.
DO :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TTV TD :
110/70mmHg
N : 80x/mnt
Rir : 20x/mnt
S : 365oC
Inspeksi
- Mamae : tidak ada
kelainan
- Abdomen : tidak
ada bekas luka
operasi
Palpasi
- Mamae : tidak ada
benjolan
- Abdomen : tidak
ada bekas operasi
- Genetalia : terdapat
abses pada labia
mayora dextra
Pengkajian
Identifikasi
Jam
Perencanaan
Jam
Pelaksanaan
Jam
14.35wib
1.Beritahu
14.36wib
Nn.S
hasil
pemeriksaan
14.38wib
2. Memberikan
penkes tentang
hygiene dengan cara
minimal mandi
2x/hari, sikat gigi
2x/hari, keramas
3x/minggu, ganti baju
1x/hari, ganti celana
dalam 2x/hari, cara
cebok yang benar
yaitu dari atas
kebawah.
14.14wib
3.Siapkan
pasien untuk
melakukan
tindakan
marsupialisasi
14.42wib
14.44wib
4.Anjurkan
pasien istirahat
cukup
14.45wib
4.Menganjurkan
pasien istirahat cukup.
14.40wib
14.46wib
Evaluasi
1. Pasien
sudah
mengetahui
hasil
pemeriksaan
2. Pasien
sudah
mengerti
tentang
personalhygi
ene
3. Pasien
sudah siap
untuk
tindakan
marsupialisa
si
4. Pasien
bersedia
untuk
istirahat
cukup.
Tanggal/
Jam
22-Des2010
Jam
08.30wib
Interpretasi
Diagnosa
Data
Potensial
DS :
DX.
Kista
- Pasien mengatakan kebidanan
Bartholini
bernama Nn.S.
Nn. S Umur
- Pasien mengatakan 16tahun
berumur 16tahun.
dengan abses
- Pasien mengatakan bartolini
nyeri pada
residif
kemaluan.
- Pasien mengatakan
cemas dengan
keadaannya saat
ini.
DO :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TTV TD :
110/70mmHg
N : 80x/mnt
Rir : 20x/mnt
S : 365oC
Inspeksi
- Genetalia : terdapat
benjolan pada labia
mayora kanan.
Palpasi
- Genetalia :
benjolan pada labia
mayora kanan
berdiameter +2cm.
Pengkajian
Identifikasi
Jam
Perencanaan
Jam
Pelaksanaan
Jam
Evaluasi
08.30wib
1.Beritahu
08.35wib
Nn.S
hasil
pemeriksaan
1. Pasien
sudah tahu
keadaan.
08.37wib
2.Pasangkan
08.38wib
pasien
baju
operasi.
2. Memasangkan
pasien baju operasi.
08.39wib
2. Baju
operasi
sudah
terpakai.
08.40wib
3.Antarkan
pasien keruang
operasi
08.41wib
3. Mengantarkan
pasien keruang
operasi
08.45wib
3. Pasien
sudah
diantar
keruang
operasi.
08.43wib
4.Lakukan
marsupialisasi
08.44wib
4.Melakukan
14.46wib
marsupialisasi pada
abses bartholini.
4.Marsupiali
sasi sudah
dilakukan.
Tanggal/
Jam
23-Des2010
Jam
08.30wib
Pengkajian
DS :
- Pasien mengatakan
bernama Nn.S.
- Pasien mengatakan
berumur 16tahun.
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
labia mayora kanan
- Pasien mengatakan
cemas dengan
keadaannya saat
ini.
DO :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TTV TD :
110/70mmHg
N : 80x/mnt
Rir : 20x/mnt
S : 365oC
Inspeksi
- Genetalia :
benjolan mengecil/
kempes, terdapat
robekan teratur
pada daerah
benjolan.
Interpretasi
Data
DX. kebidanan
Nn. S Umur
16tahun
dengan Post
Marsupialisasi
abses bartolini
residif
DX. masalah
Nn.S
mengeluh
cemas
Diagnosa
Potensial
Infeksi
Identifikasi
Jam
08.35wib
Perencanaan
Jam
1.Beritahu
08.36wib
Nn.S
hasil
pemeriksaan
Pelaksanaan
Jam
Evaluasi
1. Pasien
sudah tahu
keadaannya
2. Pasien
bersedia
untuk
istirahat
cukup.
08.37wib
2.Anjurkan
08.37wib
pasien
untuk
istirahat cukup
2. Menganjurkan
pasien untuk istirahat
cukup agar cepat
pulih.
08.38wib
08.39wib
3.Lakukan
perawatan luka
post
marsupialisasi
dan aff tampon
08.39wib
3. Melakukan
perawatan luka post
marsupialisasi dan aff
tampon dengan cara
membersihkan vulva
dengan betadine dan
aff tampon
menggunakan gunting
hanya 2cm
08.40wib
3. Perawatan
luka sudah
dilakukan
dan aff
tampon
sudah
dilakukan
08.41wib
4. Berikan
terapi sesuai
advice dokter.
08.41wib
4. Terapi
sudah
diberikan
pada pasien.
Tanggal/
Jam
24-Des2010
Jam
08.00wib
Pengkajian
DS :
- Pasien mengatakan
bernama Nn.S.
- Pasien mengatakan
berumur 16tahun.
- Pasien mengatakan
sudah tidak nyeri
pada luka post
marsupialisasi
DO :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TTV TD :
120/80mmHg
N : 80x/mnt
Rir : 20x/mnt
S : 365oC
Inspeksi
- Genetalia :
Terdapat DC (+)
dan luka post
marsupialisasi.
Interpretasi
Data
DX. kebidanan
Nn. S Umur
16tahun
dengan Post
Marsupialisasi
abses bartolini
residif
Diagnosa
Potensial
Infeksi
Identifikasi
Jam
Perencanaan
Jam
Pelaksanaan
Jam
Evaluasi
08.00wib
1.Beritahu
08.05wib
pasien
hasil
pemeriksaan
1. Pasien
telah
mengetahui
keadaannya
08.06wib
2.Lakukan
08.07wib
perawatan luka
dan aff sisa
tampon.
2. Melakukan
perawatan luka dan
aff sisa tampon
dengan cara
melakukan vulva
hygiene terlebih
dahulu dan di oleskan
salep cinolon
(fluoxinolone) pada
tempat marsupialisasi.
08.07wib
2. Telah
dilakukan
perawatan
luka dan aff
sisa tampon.
08.07wib
3. Beri penkes
PMS pada
pasien
08.07wib
3. Memberikan
penkes PMS pada
pasien.
08.09wib
3. Pasien
sudah
mengerti
tentang PMS
08.10wib
4. Berikan
terapi sesuai
advice dokter.
08.10wib
4. Memberikan terapi
sesuai advice dokter
seperti :
Cefodroxil 2x1
Asmet
3x1
Vit C
1x1
08.11wib
4. Terapi
sudah
diberikan.
Tanggal/
Pengkajian
Jam
25/Des
DS :
2010
- Pasien mengatakan
Jam
bernama Nn.S.
07.30wib - Pasien mengatakan
berumur 16tahun.
- Pasien mengatakan
tidak nyeri pada
post marsupialisasi
DO :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TTV TD :
120/80mmHg
N : 80x/mnt
Rir : 20x/mnt
S : 365oC
Inspeksi
- Genetalia :
Terdapat DC (+)
dan luka post
marsupialisasi.
Interpretasi
Data
DX. kebidanan
Nn. S Umur
16tahun
dengan Post
Marsupialisasi
abses bartolini
residif
Diagnosa
Potensial
Infeksi
Identifikasi
Jam
Perencanaan
Jam
Pelaksanaan
Jam
Evaluasi
07.40wib
1.Beritahu
07.41wib
pasien
hasil
pemeriksaan
1. Pasien telah
mengetahui
keadaannya
07.46wib
2.Lakukan
07.47wib
perawatan luka
dan aff tampon.
2. Melakukan
perawatan luka dan
aff sisa tampon
dengan cara
melakukan vulva
hygiene terlebih
dahulu dan di oleskan
salep cinolon
(fluoxinolone) pada
tempat marsupialisasi.
07.50wib
2. Perawatan
luka dan aff
sisa tampon
sudah
dilakukan
07.51wib
3. Melakukan aff DC
07.55wib
3. DC telah
dilakukan
07.56wib
4. Pasien telah
mengetahui
mengenai PMS.
08.11wib
5. Beritahu
pasien bahwa
pasien
diperbolehkan
pulang berikan
surat kontrol
08.12wib
5. Memberitahu
pasien bahwa pasien
diperbolehkan pulang
dan memberikan surat
kontrol.
08.15wib
5. Pasien telah
mengetahuinya
dan surat
kontrol telah
diberikan.
08.20wib
6. Berikan
terapi sesuai
advice dokter.
08.21wib
6. Memberikan terapi
sesuai advice dokter
Salep cinolon
08.25wib
6. Terapi sudah
diberikan
.