PRESENTASI KASUS PENGELOLAAN ANESTESI UMUM PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR TULANG NASAL Disusun untuk Memenuhi Sebagian

Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi RSUD Salatiga

Disusun Oleh: STONIA ELLEN L 20070310084

Diajukan Kepada Yth: dr. Tinon Anindita, SP.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY RSUD SALATIGA 2012

Halaman Pengesahan

Telah diajukan dan disahkan, presentasi kasus dengan judul PENGELOLAAN ANESTESI UMUM PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR TULANG NASAL

Disusun Oleh: Nama NIM : STONIA ELLEN L : 20070310084

Telah diajukan Hari/ Tanggal : Agustus 2012

Disahkan Oleh: Dosen Pembimbing,

dr. Tinon Anindita, Sp.An

ii | P r e s u s A n e s t e s i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Allah Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul Pengelolaan Anestesi Umum pada Pasien dengan Fraktur Tulang Nasal. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Ardi Pramono, SpAn., selaku Kepala Bagian Anestesi FK UMY. 2. dr. Tinon Anindita, Sp.An., selaku Kepala Bagian Anestesi RSUD Salatiga sekaligus staf ahli anestesi dan pembimbing pada pembuatan presentasi kasus ini. 3. Seluruh staf, medis dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RSUD Salatiga. 4. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini. Penyusun menyadari bahwa di dalam presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan pengetahuan serta pengalaman, walaupun demikian penulis telah berusaha sebaik mungkin. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun diharapkan guna penyusunan dan kesempurnaannya.

Salatiga,

Agustus 2012

Penyusun

1|Presus Anestesi

DAFTAR ISI Halaman Judul.................................................................................................. i

Halaman Pengesahan ...................................................................................... ii Kata Pengantar ................................................................................................. Daftar Isi........................................................................................................... Bab I. Laporan Kasus ....................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2 3 9

Bab III. Pembahasan ........................................................................................ 36 Bab IV. Kesimpulan ......................................................................................... 39 Daftar Pustaka .................................................................................................. 40

2|Presus Anestesi

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Usia No.CM Jenis Kelamin Alamat : Nn S : 21 tahun : 12-13-225963 : Perempuan : Bancak, Bringin

Diagnosis pre operasi : fraktur os nasal Jenis Operasi Jenis Anestesi Tanggal masuk Tanggal Operasi : reposisi os nasalis : General Anestesi : 23-08-2012 : 25-08-2012

B. ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada daerah hidung dan sekitear bibir

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien post KLL sempat pingsan sesaat setelah kecelakaan. Keluar darah dari hidung (+), nyeri pada daerahhidung dan sekitar(+) terutama bila ditekan, pusing (+), mual/muntah (-). BAK (+) BAB (-) Riwayat penyakit dahulu : R. Asma disangkal R. Alergi obat dan makanan disangkal R. DM disangkal R. penyakit jantung disangkal R. penyakit ginjal disangkal R. penyakit hepar disangkal

3|Presus Anestesi

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital N RR S : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

T : 10/70 mmHg

: 80 x/menit : 22 x/menit : 36,5 C

3. Status generalis : a. Mata b. Hidung : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : deformitas (+) bengak (+) nafas cuping hidung (-), sekret/darah (-) c. Mulut : bengkak (+) terdapat VL uk 2x1x0,5, tidak ditemukan gigi palsu/goyang, rongga mulut dBN d. Telinga e. Leher f. Thorax Paru : Pendengaran baik (+) secret (-) : Kel thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat : Retraksi (-) I: Pengembangan dada kanan = kiri P: Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor-sonor A: Suara dasar: vesikuler +/+ Suara tambahan : -/Jantung I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-) g. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba sianosis 4|Presus Anestesi akral dingin

h. Extremitas : oedem

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG Hb Hct AL AT AE PT APTT HbsAg : 12,2 g/dl N : 37,6 % : 7000 uL N N

: 242.000 uL N : 4060000 uL N : 15,6 detik : 28,4 detik : negatif (-) N N

PEMERIKSAAN X-RAY SINUS PARANASALIS (AP/Lat) Tampak fraktur os nasal 1/3 distal Tak tampak fraktur os maxilaris Deviasi septum nasi ke kanan Tak tampak kesuraman pada sinus paranasal

Kesan: Fraktur os nasal 1/3 distal Tak tampak gambaran sinusitis

TERAPI THT 1. Pro reposisi fraktur dengan GA tanggal 25/08/2012 2. IVFD RL 20 tpm 3. Inj Ceftriaxon 1 gram/12 jam 4. Inj. Lameson 125 mg/12 jam 5. Inj. Ketorolac 30 mg k/p 6. Konsul anestesi

5|Presus Anestesi

KESIMPULAN 1. 2. Kelainan sistemik : (-) Status fisik ASA II

E. RENCANA ANESTESI 1. Persiapan Operasi a. Persetujuan operasi tertulis ( + ) b. Puasa > 6 jam c. Pasang IV line d. Premedikasi di OK 2. Jenis Anestesi 3. Teknik Anestesi : General anestesi :Semi closed balance anesthesia, inhalasi, respirasi

terkontrol dengan Endotracheal Tube no. 6,5 4. Premedikasi 5. Induksi 6. Pelumpuh otot 7. Analgetik 8. Maintenance 9. Monitoring : Sulfas Atropin 0,25 mg; Midazolam 2 mg : Ketamin 100 mg; Propofol 90 mg : Atracrium 40 mg IV : Ketorolac 30 mg IV : N2O/O2 = 2L/2L, Sevofluran 1-2 vol% : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman

anestesi, cairan, perdarahan. 10. Perawatan pasca anestesi di ruang pulih sadar.

F. TATA LAKSANA ANESTESI 1. Di ruang persiapan a. Cek persetujuan operasi dan identitas penderita b. Pemeriksaan tanda-tanda vital c. Lama puasa > 6 jam d. Cek obat dan alat anestesi e. Posisi terlentang 6|Presus Anestesi

f. Pakaian pasien diganti pakaian operasi g. Infus RL 40 tpm 2. Di ruang operasi a. Jam 10.00 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang, premedikasi injeksi sulfas Atropin 0,25 mg dan Midazolam 2mg IV. b. Jam 10.05 dilakukan induksi dengan Ketamin 100 mg dan Propofol 90 mg, segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 6 l/menit. Setelah reflek bulu mata menghilang, Atracrium 40 mg dimasukkan IV, tampak fasikulasi otot. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan endotrakheal tube no. 6,5dan Guedel, balon ET dikembangkan. Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin

anestesi untuk mengalirkan N2O dan O2. N2O mulai diberikan 4L dengan O2 2 L /menit untuk memperdalamkan anestesi, bersamaan dengan ini sevofluran dibuka sampai 1% dan sedikit demi sedikit ( sesudah setiap 5-10 kali tarik nafas) dinaikkan dengan 1% sampai 3 atau 4 % tergantung reaksi dan besar tubuh penderita. Kedalaman anestesi dinilai dari tanda-tanda mata ( bola mata menetap), nadi tidak cepat dan terhadap rangsang operasi tidak banyak berubah. c. Jam 10.10 injeksi ondancetron 4 mg dan ketorolac 30 mg. d. Jam 10.15 operasi dimulai dan tanda vital dimonitor tiap 10 menit.Infus RL 500cc, dilanjutkan NaCl 0,9% 500cc. e. Jam 10.25 Injeksi asam tranexamat 1 g. f. Jam 10.45 operasi selesai penderita dipindah ke ruang recovery.

7|Presus Anestesi

Monitoring Selama Anestesi Jam 10.00 Tensi 120/82 Nadi 122 SaO2 100% Keterangan Masuk ruang operasi, infuse RL 500cc, injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg dan Midazolam 2 mg IV 10.05 10.10 10.15 10.25 10.35 10.45 115/65 122/74 130/80 138/63 118/54 128/66 88 80 130 152 131 84 100% 100% 100% 100% 100% 100% Injeksi ketamin 100 mg, propofol 90 mg, Atracrium 40 mg Injeksi ondancetron 4 mg dan ketorolac 30 mg Operasi dimulai Injeksi asam tranexamat 1 g Infuse NaCl 0,9 % 500 cc Operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang recovery

G. INSTRUKSI PASCA ANESTESI

Pasien dirawat di RR dalam posisi supine, oksigen 2 liter/menit, awasi respirasi, nadi, tensi tiap 10 menit. Bila tensi turun dibawah 90/60, berikan kristaloid atau efedrin 10 mg. Bila muntah, berikan ondansetron 4 mg. Bila kesakitan, berikan ketorolac 20 mg. Infus RL dan NaCl 1500 cc/24 jam dengan tetesan 18 tetes per menit. Setelah sadar, pasien di rawat di bangsal sesuai dengan bagian operator. Bila aldrette skor > 8 tanpa nilai 0, dipindah ke bangsal. Setelah pasien sadar, pasien dipindahkan ke ruangan bangsal. 1. Awasi keadaan umum, perdarahan tiap 10 menit selama 2 jam post operasi. 2. Cek darah rutin & elektrolit dan dikoreksi bila perlu 3. Bila tidak ada mual, tidak ada muntah, bising usus (+), boleh makan dan minum secara bertahap Bila nyeri bertambah, konsultasi ke bagian anestesi. 8|Presus Anestesi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. FRAKTUR TULANG NASAL Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Jadi, fraktur nasal merupakan rusak atau terganggunya kesatuan dari tulang-tulang hidung.1 Fraktur nasal disebabkan oleh trauma dengan kecepatan rendah. Sedangkan jika disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi biasanya berhubungan dengan fraktur wajah. Selain itu, injury nasal juga berhubungan dengan cedera leher atau kepala.1 A. Gejala Klinis Bentuk hidung berubah Epiktasis/keluar darah dari hidung Krepitasi yaitu teraba tulang yang pecah Hidung serta daerah sekitarnya bengkak

B. Pemeriksaan Fisik Pada fraktur nasal pada pemeriksaannya didapatkan epistaksis, deformitas hidung, obstruksi hidung ,dan anosmia. Serta, pada palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema sukutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular. Fraktur tulang hidung dapat mengakibatkan terhalangnya jalan pernafasan dan deformitas pada hidung. Jenis dan kerusakan yang timbul tergantung pada kekuatan, arah dan mekanismenya. Terdapat beberapa jenis fraktur hidung antara lain2:

9|Presus Anestesi

1. Fraktur Lateral Adalah kasus yang paling sering terjadi, dimana hanya terjadi pada salah satu sisi saja, kerusakan yang ditimbulkan tidak begitu parah.

2. Fraktur Bilateral Merupakan salah satu jenis fraktur yang juga paling sering terjadi selain fraktur lateral, biasanya disertai dislokasi septum nasal atau terputusnya tulang nasal dengan tulang maksilaris.

10 | P r e s u s A n e s t e s i

3. Fraktur Direct Frontal Yaitu fraktur os nasal dan os frontal sehingga menyebabkan desakan dan pelebaran pada dorsum nasalis. Pada fraktur jenis ini pasien akan terganggu suaranya.

4. Fraktur Comminuted Adalah fraktur kompleks yang terdiri dari beberapa fragmen. Fraktur ini akan menimbulkan deformitas dari hidung yang tampak jelas.

11 | P r e s u s A n e s t e s i

C. Pemeriksaan Penunjang a. Rhinoskopi Anterior Pada rhinoskopi anterior didapatkan deformitas pada hidung, deviasi septum nasi dan nyeri tekan hidung.2 b. Water Positions dari pemeriksaan water positions, pada foto anteroposterior, foto nasale lateral didapatkan kesan fraktur os nasal dengan aposisi et alignment baik dan tidak tampak pembesaran chonca nasalis bilateral.2 c. Radiologi Pemeriksaan radiologis diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa. Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam mengintrepretasikan sutura normal sebagai fraktur yang disertai dengan pemindahan posisi. Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi dapat mengindikasikan adanya fraktur nasal. 2

12 | P r e s u s A n e s t e s i

B. ANESTESIA UMUM Anestesi umum adalah bentuk anestesi yang paling sering digunakan atau dipraktikkan yang dapat disesuaikan dengan jumlah terbesar pembedahan, karena dengan anestesi ini jalan nafas dapat terus dipertahankan dan nafas dapat dikontrol. 3,4 Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum yaitu hilangnya rasa sakit di seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat sementara dan reversible yang diakibatkan oleh obat anestesi. Dalam memberikan obatobat pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, atau pemeliharaan. 5

13 | P r e s u s A n e s t e s i

1. Persiapan Pra Anestesi Salah satu hal yang sangat penting dalam tindakan anestesi adalah kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan, baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Semua pasien yang masuk di bagian kebidanan kemungkinan akan membutuhkan anestesi, baik elektif maupun emergensi. Perlu dibuat anamnesis yang lengkap mengenai umur, paritas, usia kehamilan, dan faktor-faktor yang mungkin menyebabkan komplikasi.3 Pada kasus elektif biasanya dilakukan satu sampai dua hari sebelum operasi sedangkan pada kasus darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Adapun tujuan persiapan pra anestesi adalah untuk mempersiapkan mental dan fisik secara optimal, merencanakan dan memilih tehnik serta obat obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien, menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology). 3
a. Macam-macam teknik anestesi :
6

No. 1. 2. 3. 4.

Teknik Open Semi open Semi closed Closed

Resevoir bag _ + + +

Valve _ + + +

Rebreathing Soda lime _ _ + + _ _ + +

Open drop method: Cara ini dapat digunakan untuk anestesik yang menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik

diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka. Semi open drop method: Hampir sama dengan open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik digunakan masker.

14 | P r e s u s A n e s t e s i

Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit. Semi closed method : Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara napas yang

dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Sistem sirkuit (semi closed) adalah system aliran udara nafas yang merupakan lingkaran yang terdiri dari: dua pipa karet/ plastic yang ujungnya dihubungkan dengan pipa Y dan pangkalnya masing-masing dihubungkan dengan katup inspirasi dan katup ekspirasi, selanjutnya katup-katup tersebut dihubungkan dengan canister (tempat kapur penyerap gas CO2) dan kantong penampung udara. Di antara canister dan kantong penampung udara diisi katup pembuangan udara, sedangkan inlet aliran gas segar bisa ditempatkan di antara dua canister atau pada tangkai inspirasi. Penyerap CO2 yang mengisi canister adalah kapur soda atau barium yang berbentuk kerikil-kerikil kecil yang besarnya hampir sama. Kapur-kapur ini akan mengikat CO2 melalui mekanisme kimiawi. Closed method: Cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.

b. Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology), yaitu : 3,4 ASA I : Pasien dalam keadaan sehat, kelainan bedah

terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimia dan psikiatri. Angka mortalitas mencapai 2 %.

15 | P r e s u s A n e s t e s i

ASA II

: Pasien dengan

kelainan sistemik ringan sampai

sedang karena penyakit bedah maupun proses patofisiolgis. Angka mortalitas mencapai 16 %. ASA III : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat

sehingga aktivitas harian terbatas . Angka mortalitas mencapai 36 %. ASA IV : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannya dan tidak selalu sembuh dengan operasi. Angka mortalitas mencapai 68 %. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil.Tindakan

operasi hampir tidak ada harapan.Tidak ada harapan hidup dalam 24 jam walaupun dioperasi atau tidak. Angka mortalitas mencapai 98 %. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak. c. pemeriksaan pra operasi anestesi 4 I. Anamnesis 1. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll. 2. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. 3. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit ginjal. 4. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yang sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi

16 | P r e s u s A n e s t e s i

dengan obat anestetik seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, golongan aminoglikosid, dll. 5. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. 6. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik 7. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna. 8. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan, kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin, psikiatrik, ortopedi dan dermatologi. II. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan psikis : gelisah,takut, kesakitan 2. Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas

3. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. 4. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh. 5. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai dari visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah.

17 | P r e s u s A n e s t e s i

Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu: i. Mallampati I : palatum molle, uvula, dinding posterior oropharynk, tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. Mallampati II : palatum molle, sebagian uvula, dinding posterior uvula iii. Mallampati III iv. Mallampati IV : palatum molle, dasar uvula : palatum durum saja

6. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung 7. Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi 8. Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regurgitasi. 9. Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempattempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional. III. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain2 Lab rutin : 1. 2. 3. 4. Pemeriksaan lab. Darah Urine : protein, sedimen, reduksi Foto rongten ( thoraks ) EKG

Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada indikasi : 1. EKG pada anak 2. Spirometri pada tumor paru 3. Tes fungsi hati pada ikterus 4. Fungsi ginjalpada hipertensi 5. AGD, elektrolit. 18 | P r e s u s A n e s t e s i

2.

Premedikasi Anestesi Tujuan premedikasi bukan hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obat obatan yang digunakan, tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesi. Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi dilakukan. Tindakan ini biasanya dilakukan sebelum pasien dibawa ke ruang operasi. 4 Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan, riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yang

berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan6 Tindakan premedikasi ini mempunyai tujuan antara lain untuk memberikan rasa nyaman bagi pasien, membuat amnesia, memberikan analgesia, mencegah muntah, memperlancar induksi, mengurangi jumlah obat obat anestesi, menekan reflek reflek yang tidak diinginkan, mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas.6 Obat obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah : 1. Golongan hipnotik sedatif : Barbiturat, Benzodiazepin, Transquilizer. 2. Analgetik narkotik : Morfin, Petidin, Fentanil. 3. Neuroleptik : Droperidol, Dehidrobenzoperidol. 4. Anti kolinergik : Atropin, Skopolamin.

19 | P r e s u s A n e s t e s i

Sulfas Atropin Sulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna mengurangi

sekresi lendir dan mengurangi efek bronkhial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Pada dosis klinik (0,40,6 mg ) akan menimbulkan bradikardi yang disebabkan perangsangan nervus Vagus. Pada dosis yang lebih besar (> 2 mg) akan menghambat nervus Vagus sehingga terjadi takikardi. Efek lainnya yaitu melemaskan nervus otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal dan mengurangi rasa mual serta muntah. 6 Obat ini juga dapat menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal atau regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian Prostigmin 1 2 mg intra vena. 6 Sedian : dalam bentuk Sulfat Atropin dalam ampul 0,25 mg dan 0,50 mg. Dosis : 0,01 mg/kgBB dan 0,1 0,4 mg untuk anak anak. Pemberian : SC, IM, IV. 4

Pethidin Merupakan derivat fenil piperidin yang efek utamanya depresi nafas dan

efek sentral lain. Efek analgetik timbul lebih cepat setelah pemberian sub cutan atau intra muskular, tapi masa kerja lebih pendek. Dosis toksik menimbulkan perangsangan SSP misal tremor, kedutan otot dan konvulsi. Pada saluran nafas, akan menurunkan tidal volume sedang frekuensi nafas kurang dipengaruhi sehingga efek depresi nafas tidak disadari. Secara sistemik menimbulkan anestesi kornea dengan akibat hilangnya refleks kornea. Obat ini juga meningkatkan kepekaan alat keseimbangan sehingga menimbulkan mual, muntah dan pusing

20 | P r e s u s A n e s t e s i

pada penderita yang berobat jalan. Pada penderita rawat baring, obat ini tidak mempengaruhi sistem kardiovaskuler, tapi penderita berobat jalan dapat timbul sinkop orthostotik karena hipotensi akibat vasodilatasi perifer karena pelepasan histamin. 4 Absorbsi petidin berlangsung baik pada semua cara pemberian. Pada pemberian IV kadarnya dalam darah akan turun cepat 1-2 jam pertama. Petidin dimetabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal sekitar 1/3 dosis yang diberikan. Preparat oral dalam tablet 50 mg, parenteral dalam bentuk ampul 50 mg per cc. Dosis dewasa 50-100 mg disuntikkan SK atau IM. Jika secara IV efek analgesiknya tercapai dalam waktu 15 menit. 4 Midazolam Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Midazolam bersifat larut dalam air serta merupakan benzodiazepin pilihan untuk pemberian parenteral. Penting untuk diketahui bahwa obat ini dapat bersifat menjadi larut lemak pada pH fisiologuis sehingga dapat dengan cepat menembus sawar darah otak dan menimbulkan efek sentral. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis, batang otak, serebelum system limbic serta korteks serebri. Midazolam memiliki onset yang lebih cepat , eliminasi waktu paruh yang lebih pendek (2-4 jam), serta kurva dosis responsif yang lebih curam daripada benzodiazepin lain yang tersedia. Oleh karena itu, midazolam seringnya diberikan secara intravena sebelum pasien masuk ke dalam kamar operasi. Efek induksi terjadi sekitar 1,5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2,5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya. 5 Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal sedasion sebelum tindakan diagnostik atau pembedahan yang dilakukan di bawah

21 | P r e s u s A n e s t e s i

anestesi lokal serta induksi dan pemeliharaan selama anestesi. Obat ini dikontraindikasikan pada keadaan sensitif terhadap golongan benzodiazepine, pasien dengan insufisiensi pernafasan, dan acute narrow-angle glaucoma. 3 Pemberian intramuskular pada penderita yang mengalami nyeri sebelum tindakan bedah, pemberian tunggal atau kombinasi dengan antikolinergik atau analgesik. Dewasa : 0,07- 0,1 mg/kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien, lazimnya diberikan 5 mg. Dosis usia lanjut dan pasien lemah 0,025 0,05 mg/kg BB (IM). Untuk basal sedation pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV. 4 Fentanil

Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif.3 Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh

22 | P r e s u s A n e s t e s i

efek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol.5 Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disedut sebagai neurolepanestesia.4

Ondansetron

Merupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat efektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Ondansetron mempercepat pengosongan lambung, bila kecepatan pengosongan basal rendah. Tetapi waktu transit saluran cerna memanjang sehingga dapat terjadi konstipasi. Ondansetron dieliminasi dengan cepat dari tubuh. Metabolisme obat ini terutama secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukonida atau sulfat dalam hati.5 Dosis ondansentron yang biasanya diberikan untuk premedikasi antara 4-8 mg/kgBB. Dalam suatu penelitian kombinasi antara Granisetron dosis kecil yang diberikan sesaat sebelum ekstubasi trakhea ditambah Dexamethasone yang diberikan saat induksi anestesi merupakan suatu alternatif dalam mencegah muntah selama 0-2 jam setelah ekstubasi trakhea daripada ondansetron dan dexamethasone.6

3. Induksi Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan (III) yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. 4

23 | P r e s u s A n e s t e s i

Macam-macam stadium anestesi 3: Stadium I (analgesia) mulai pemberian zat anestesi sampai dengan hilangnya kesadaran . mengikuti perintah, rasa sakit hilang.

Stadium II ( Delirium ) mulai hilangnya kesadaran sampai dengan permulaan stadium bedah. gerakan tidak menurut kehendak, nafas tidak teratur, midriasis, takikardi.

Stadium III (Pembedahan): 1. Tingkat 1: nafas teratur spontan, miosis, bola mata tidak menurut kehendak, nafas dada dan perut seimbang. 2. Tingkat 2:nafas teratur spontan kurang dalam, bola mata tidak bergerak, pupil mulai melebar, mulai relaksasi otot. 3. Tingkat 3: nafas perut lebih dari nafas dada, relaksasi otot sempurna. 4. Tingkat 4:nafas perut sempurna, tekanan darah menurun, midriasis maksimal, reflek cahaya ( - )

Stadium IV. (Paralisis)

: nafas perut melemah, tekanan darah tidak

terukur, denyut nadi berhenti dan meninggal. Pada kasus ini digunakan Propofol. Propofol Propofol merupakan derivat isoprofilfenol yang digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi umum. Propofol secara kimia tidak ada hubungannya dengan anestesi IV lain. Pemberian IV ( 2 mg/kg BB ) menginduksi anestesi secara cepat seperti Tiopental. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus Propofol yang berkesinambungan dengan Opiat, N2 dan atau anestesi inhalasi lain.4

24 | P r e s u s A n e s t e s i

Keuntungan Propofol, bekerja lebih cepat dari Tiopental, mempunyai induksi yang cepat, masa pulih sadar yang cepat, sehingga berguna pada pasien rawat jalan yang memerlukan prosedur cepat dan singkat. 3 Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan venodilatasi.10 Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia, atau iskemik otot jantung, tidak merusak fungsi hati dan ginjal. 4 Sediaan :ampul atau vial 20 ml ( 200 mg ) 10 mg/ml Propofol. Dosis : 1,5 2 2 2,5 mg/kgBB iv (anak) mg/kgBB iv (dewasa)

Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi

langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai efek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar lebih cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Pada dosis yang rendah propofol memiliki efek antiemetik. 3 Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi

pernafasan, apnea, bronkospasme, dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll. Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga saat pemberian dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg).3 Ketamine Merupakan larutan yang tidak berwarna, stabil pada suhu kamar dan relatif aman. Ketamin mempunyai sifat analgesik, anestetik dan kataleptik dengan kerja 25 | P r e s u s A n e s t e s i

singkat. Sifat analgesiknya sangat kuat untuk sistem somatik tetapi lemah untuk sistem viseral. Ketamin dapat meningkatkan tekanan darah, frekuensi nadi dan curah jantung sampai 20%. 6 Mekanisme aksi ketamine adalah memblokade membran terhadap efek eksitasi neurotranmiter asam glutamat pada reseptor subtipe NMDA. Ketamine merupakan obat yang sangat lipofilik dan dengan cepat didistribusikan ke dalam organ yang perfusinya baik seperti otak, hati dan ginjal. Kemudian, ketamine diredistribusi ke dalam jaringan-jaringan yang berperfusi kurang baik bersamaan dengan metabolisme hepatik dan diikuti dengan ekskresi urin dan bilier. Ketamine merupakan satu-satunya anestesi intravena yang memiliki efek analgesik dan mampu menghasilkan stimulasi cardiovaskular yang berkaitan dengan dosis. Nadi, tekanan darah arteri dan cardiac output dapat meningkat secara signifikan di atas nilai normal. Variabel-variabel ini mencapai puncaknya 2-4 menit setelah injeksi bolus intravena, kemudian menurun ke nilai normal selama 10-20 menit kemudian. Ketamine menghasilkan efek terhadap kardiovaskuler ini dengan menstimulasi sistem saraf simpatis pusat, kurang lebih, dengan menghambat reuptake norepinefrin pada terminal saraf simpatis. Peningkatan kadar epinefrin dan noerpinefrin plasma terjadi selama 2 menit setelah bolus ketamine intravena dan kembali ke kadar normal dalam kurang dari 15 menit. Ketamine secara nyata meningkatkan aliran darah otak, konsumsi oksigen dan tekanan intrakranial. Sebagaimana anestesi yang menguap, ketamine merupakan sebuah obat yang secara potensial berbahaya ketika tekanan intrakranial meningkat. Meskipun ketamine menurunkan laju pernapasan, tonus otot pernapasan bagian atas tetap dipertahankan dengan baik dan refleks-refleks jalan napas biasanya tetap dipelihara.3, 4,5 Penggunaan ketamine telah dihubungkan dengan disorientasi, ilusi sensori dan persepsi serta mimpi yang nyata postoperasi (sehinggan disebut dengan fenomena emergence). Diazepam (0,2-0,3 mg/kgBB) atau midazolam (0,025-0,05 26 | P r e s u s A n e s t e s i

mg) secara intravena, yang diberikan sebelum pemberian ketamine dapat mengurangi insidensi efek-efek negatif ini. Meskipun demikian, penggunaan ketamin dosis rendah dalam kombinasi dengan anestesi inhalasi dan intravena yang lainnya telah menjadi alternatif pilihan daripada analgesik opioid dalam meminimalkan depresi pernapasan. Selain itu, ketamine sangat bermanfaat bagi pasien geriatri dan pasien dengan resiko tinggi terjadi syok kardiogenik atau syok sepsis dikarenakan efek kardiostimulasinya. Ketamin dosis rendah juga digunakan bagi pasien-pasien rawat jalan yang dikombinasikan dengan propofol serta bagi anak-anak yang menjalani prosedur yang menyakitkan (seperti penggatian dressing pada luka bakar).3 Untuk induksi ketamin diberikan secara IV dengan dosis 2 mg/kgBB (1-4,5 mg/kgBB) dalam waktu 60 detik; stadium operasi dicapai dalam 5-10 menit. Untuk mempertahankan anestesi dapat diberikan dosis ulangan setengah dari semula. Ketamin IM untuk induksi diberikan 10 mg/kgBB (6,5-13 mg/kgBB), stadium operasi terjadi dalam 12-25 menit.4

4. Pemeliharaan Maintenance atau pemeliharaan adalah pemberian obat untuk

mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini menggunakan Sevofluran, N2O, dan O2.5 a. Sevofluran Sevofluran (Ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. 3.4 Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada

27 | P r e s u s A n e s t e s i

laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.3,4 Walaupun dirusak oleh sodalim membahayakan terhadap tubuh manusia. b. Dinitrogen Oksida/Gas Gelak/N2O Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau amis, dan tidak iritasi. Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai relaksasi otot, oleh karena itu operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Dinitrogen Oksida mendesak oksigen dengan ruanganruangan tubuh. Hipoksia difus dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. 6 dipakai namun belum ada laporan

Perbandingan N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40 % ; 70% : 30% atau 50% : 50%. 4

5. Obat Pelumpuh Otot (Muscle Relaxant) Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten, misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau non depolarisasi , misal kurarin. Dalam anestesi umum , obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali. 4

28 | P r e s u s A n e s t e s i

Dua golongan obat pelumpuh otot3,4,6: A. Depolarisasi. - Ada fasikulasi otot - Berpotensiasi dengan antikolinesterase - Tidak menunjukkan kelumpuhan bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik - Belum dapat diatasi dengan obat spesifik - Kelumpuhan berkurang dengan penambahan obat pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosis - Contoh: suksametonium (suksinil kolin) B. Non depolarisasi - Tidak ada fasikulasi otot - Berpotensiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter, halothane, enfluran, isoflurane - Menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik - Dapat diantagonis oleh antikolinesterase - Contoh: tracrium (atrakurium besilat), pavulon (pankuronium bromida), norkuron (pankuronium bromida), esmeron (rokuronium bromida).

1. Succynil Choline Merupakan pelumpuh otot depolarisasi dengan mula kerja cepat, sekitar 1 2 menit dan lama kerja singkat sekitar 3 5 menit sehingga obat ini sering digunakan dalam tindakan intubasi trakea. Lama kerja dapat memanjang jika kadar enzim kolinesterase berkurang, misalnya pada penyakit hati parenkimal, kakeksia, anemia, dan hipoproteinemia. 4 Komplikasi dan efek samping dari obat intra okuler, hiperkalemi dan nyeri otot fasikulasi. 3 29 | P r e s u s A n e s t e s i ini adalah bradikardi,

bradiaritma dan asistole, takikardi dan takiaritmia, peningkatan tekanan

Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100 mg dan 50 mg. Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga membentuk larutan 2% sebagai pelumpuh otot jangka pendek. Dosis untuk inhalasi 1 2 mg / kgBB.3 2. Atrakurium besilat (Tracrium) Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relative baru dengan struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice Leontopeltatum. Keunggulan atracurium adalah : metabolisme terjadi di dalam darah tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermakna Kemasan dibuat dalam ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran. 4 Dosis intubasi Dosis relaksasi otot : 0,5 - 0,6 mg / Kg BB / IV : 0,5 0,6 mg / Kg BB / IV

Dosis pemeliharaan : 0,1 0,2 mg / Kg BB / IV

6. Analgetik Ketorolac Ketorolac dapat diberikan secara oral, intramuskuler, atau intravena. Setelah suntikan intramuscular atau intravena efek analgesinya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja sekitar 4-6 jam dan penggunaannya dibatasi untuk 5 hari. 5 Cara kerja ketorolac ialah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di system saraf pusar. Seperti NSAID lain tidak dianjurkan digunakan untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri persalinan,

30 | P r e s u s A n e s t e s i

wanita sedang menyusui, usia lanjut, anak usia < 4 tahun, gangguan perdarahan dan bedah tonsilektomi. 6 Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg pethidin, sedangkan sifat antipiretik dan antiinflamasinya rendah. Ketorolac dapat digunakan secara bersamaan dengan opioid. 4 Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat < 50 kg, manula atau gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg. Sediaan Pemberian : dalam ampul 5mg / 5ml : IM atau IV

7. Intubasi Trakea Merupakan suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah di monitor dan dikendalikan. Tindakan intubasi trakea ini bertujuan untuk : 1. Mempermudah pemberian anestesi. 2. Mempertahankan jalan pernafasan. 3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung. 4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial. 5. Untuk pemakaian ventilasi yang lama. 6. Mengatasi obstruksi laring akut. 4 8. Terapi Cairan Dalam suatu tindakan operasi terapi cairan harus diperhatikan dengan serius, terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. Mencukupi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. 2. Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat. 6 31 | P r e s u s A n e s t e s i nafas agar tetap bebas dan demi kelancaran

Pemberian cairan operasi dibagi : 5 1. Pra operasi Pada pasien pra operasi dapat terjadi defisit cairan yang diakibatkan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi

lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi dehidrasi ringan maka diperlukan cairan sebanyak 2% BB, dehidrasi sedang perlu cairan sebanyak 5% BB, dan dehidrasi berat sebesar 7% BB. Setiap kenaikan suhu 1 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %. 2. Selama operasi Selama tindakan operasi ini dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi ringan 4ml/kgBB/jam, sedang 6ml/kgBB/ jam, berat 8 ml/kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang. Sedangkan apabila terjadi perdarahan lebih dari 20% akan dipertimbangkan untuk dilakukannya transfusi.
0

3. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien.

9. Pemulihan Pasca anetesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan diruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan

32 | P r e s u s A n e s t e s i

untuk observasi pasien pasa operasi atau anestesi.Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.3 Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya apakah bebas atau tidak, ventilasinya cukup atau tidak, dan sirkulasinya sudah baik ataukah tidak. Selain obstruksi jalan nafas karena lidah yang jatuh ke belakang atau karena spasme laring, pasca bedah dini juga dapat terjadi muntah yang dapat menyebabkan aspirasi.3 Monitor kesadaran merupakan hal yang penting karena selama pasien belum sadar dapat terjadi gangguan jalan nafas. Tidak sadar yang berkepanjangan adalah akibat dari pengaruh sisa obat anestesi, hipotermi, atau hipoksia, dan hiperkarbi.Hipoksia dan hiperkarbi terjadi pada pasien dengan gangguan jalan nafas dan ventilasi. Menggigil yang terjadi pasca bedah adalah akibat efek vasodilatasi obat anestesi. Menggigil akan menambah beban jantung dan sangat berbahaya pada pasien dangan penyakit jantung.4 Tabel 1. Steward Scoring System Kriteria Kesadaran Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Jalan nafas Batuk atas perintah Mempertahankan jalan nafas dengan baik Perlu bantuan untuk mempertahankan Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak Skor 2 1 0 2 1 0 2 1 0

33 | P r e s u s A n e s t e s i

Tabel 2. Robertson Scoring System Kriteria Kesadaran Sadar penuh, mata terbuka, berbicara Tertidur ringan, sekali-kali mata terbuka Skor 4 3

Mata terbuka atas perintah atau respons bila 2 dipanggil namanya Respon terhadap cubitan telinga Tak ada respon Jalan nafas Membuka mulut dan atau batuk atas perintah 1 0 3

Tak ada batuk volunter, jalan nafas bebas 2 tanpa bantuan Obtruksi jalan nafas bila leher fleksi tetapi 1 tanpa bantuan ekstensi Tanpa bantuan terjadi obstruksi Aktivitas Mengangkat tangan dengan perintah Gerakan tak berarti Tak bergerak Tabel 3. Aldrette Scoring System Kriteria Recovery score in Aktivitas Dapat bergerak volunter atau 4 gerak 2 anggota 1 1 1 1 1 1 anggota 2 15 2 30 2 45 2 60 2 out 2 0 2 1 0

atas gerak 0 gerak anggota 0 0 0 0 0 0

perintah

Respirasi

Mampu benafas dan batuk 2

34 | P r e s u s A n e s t e s i

secara bebas Dyspnea, nafas dangkal 1 1 1 1 1 1

atau terbatas Apnea Tensi Sirkulasi opmmHg mmHg preop Tensi 20-50 1 mmHg preop Tensi 50 0 mmHg preop Kesadaran Sadar Penuh Bangun waktu dipanggil Tidak ada respon Warna kulit Normal Pucat kelabu Sianotik 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 Pre Tensi 20 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.

35 | P r e s u s A n e s t e s i

BAB III PEMBAHASAN

Pada pasien diatas dari pre operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang) didapatkan status fisik pasien diklasifikasikan sebagai ASA I, pasien dalam keadaan sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimia dan psikiatri. Secara keseluruhan, tidak didapatkan aspek-aspek yang dapat memperberat proses anestesi selama pembedahan. Namun, ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan selama masa pembiusan. Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Tindakan premedikasi sendiri, yaitu pemberian obat sebelum induksi

anestesia bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya untuk meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia,

mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan. Alasan pemilihan penggunaan golongan midazolam sebagai agen

anestesi antara lain karena tidak mengganggu pola tidur, lebih aman jika terjadi overdosis, tidak menginduksi interaksi buruk pada metabolisme enzim obat, tidak menginduksi enzim hepar, pilihan utama sebagai anti ansietas, paling cepat diinaktifkan dibandingkan benzodiazepin lain pada penggunaan intravena untuk memperoleh efek cepat. Berdasarkan status fisik pasien tersebut, jenis anestesi yang paling baik digunakan dalam reposisi fraktur os nasal adalah general anestesi. Teknik anestesi 36 | P r e s u s A n e s t e s i

umum

yang

dipilih

adalah

teknik balance

anesthesia,

nafas

kendali

dengan endotracheal tube nomor 6,5. Teknik ini dimulai dengan pemberian obat pelumpuh otot non depolar, setelah itu dilakukan pemasangan endotrakeal tube. Nafas dikendalikan dengan respiratoir atau secara manual. Apabila menggunakan respiratoir, setiap inspirasi (volum tidal) diusahakan 6-10 ml/kgBB dengan frekuensi 10-14 x/menit. Apabila nafas dikendalikan secara manual harus diperhatikan pergerakan dada kanan kiri simetris. Pada pasien ini, nafas dikendalikan secara manual. Pada pasien ini diberikan obat pelumpuh otot athracurium 40 mg IV, yang merupakan nondepolaritation intermediete acting. Athracurium sebagai obat pelumpuh otot non depolarisasi dipilih sebagai agen penginduksi karena mempunyai beberapa keunggulan antara lain metabolisme terjadi di dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut eliminasi Hofman. Reaksi ini tidak tergantung pada fungsi hati atau ginjal.Selain itu tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan kardiovaskular. Ektubasi dapat segera diberikan setelah spontan normal kembali dengan volume tidal 300 ml. O2 diberikan terus ( 5-6 L ) selama 2-3 menit untuk mencegah hipoksia difusi. Apabila nafas tetap lemah setelah ditunggu beberapa menit dapat diberi obat anti pelumpuh otot non depolarisasi sebelum diekstubasi yaitu neostigmin (prostigmin) dosis 0,04 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4 mg/kg, atau fisostigmin 0,010,03 mg/kg. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai oleh obat vagolitik seperti atropin dosis 0,010,02 mg/kg. Induksi anestesi merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi. Obat-obatan yang sering digunakan untuk induksi antar lain tiopental, propofol dan ketamin. Pada pasien ini diberikan propofol (recofol) 90 mg IV dan ketamin 100 mgIV. 37 | P r e s u s A n e s t e s i perubahan fungsi

Pada pasien ini diberikan maintenance O2 + N2O + sevofluran. Oksigen diberikan untuk mencukupi oksigen jaringan. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%, gas ini bersifat sebagai anestetik lemah tetapi analgetiknya kuat. Sevoflurane merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih anestesi lebih cepat dibandingkan isoflurane. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Setelah pemberian dihentikan, sevoflurane cepat dikeluarkan oleh tubuh. Setelah operasi selesai pasien dibawa ke Recovery Room (RR). Di ruang inilah pemulihan dari anestesi umum atau anestesi regional dilakukan. RR terletak berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi suatu kondisi yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan. Pada saat di RR, dilakukan monitoring seperti di ruang operasi, yaitu meliputi tekanan darah, saturasi oksigen, denyut nadi hingga kondisi stabil. Oksigen selalu diberikan sebelum pasien sadar penuh. Pasien sebaiknya jangan dikirim ke ruangan sebelum sadar, tenang, reflek jalan nafas sudah aktif, tekanan darah, nadi dalam batas normal. Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah mencapai skor Lockherte/Aldrete lebih dari delapan. Sedangkan pada pasien diatas, didapatkan skornya 9 sehingga pasien dapat dipindahkan ke tempat perawatan selanjutnya. Pada kasus ini dipakai semi closed anestesi karena mempunyai beberapa keuntungan : 1). Konsentrasi inspirasi relatif konstan. 2). Konservasi panas dan uap. 3). Menurunkan polusi kamar. 4). Menurunkan resiko ledakan dengan obat yang mudah terbakar.

38 | P r e s u s A n e s t e s i

BAB IV KESIMPULAN

Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. Selain itu, pemilihan obat dan dosisnya harus benar- benar diperhatikan agar tidak menimbulkan efek samping yang membahayakan pasien. Anestesi umum adalah pilihan anestesi untuk tonsilektomi. Status fisik pasien termasuk dalam ASA I sehingga secara keseluruhan, tidak didapatkan aspek-aspek yang dapat memperberat proses anestesi maupun pembedahan. Tindakan premedikasi sendiri, yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia. Pasien dapat keluar dari recovery room apabila sudah mencapai skor Lockherte/Aldrete lebih dari delapan .Hal ini penting dilakukan untuk menilai kondisi paska operasi pasien. Dalam laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada

operasi reposisi tulang nasal pada pasien perempuan, umur 21 tahun, status fisik ASA I. Dengan diagnosis tonsilitis kronisdengan menggunakan teknik general anestesi inhalasi semi closed dengan ET no 6,5. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik tanpaada kendala yang berarti.

39 | P r e s u s A n e s t e s i

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonym. 2012. Analisis dari Differential Diagnosis Fraktur Nasal. Diakses dari http://www.scribt.com tanggal 25 Agustus 2012. 2. Artawiyata, A. 2011. Diakses dari

http://www.catatanradiograf.blogspot.com/fraktur-tulang-hidung tanggal 25 Agustus 2012. 3. Latief, S.A., Suryadi, K.A., Dachlan, R. 2002. Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta: FK UI 4. Pramono, A., 2008. Study Guide Anestesiologi dan Reanimasi. Yogyakarta : FK UMY. 5. Wirdjoatmodjo, K., 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta : Departemen Pendidikan Nasional 6. Pratiwi, A. 2010. Pengelolaan Anestesi Umum pada Kistektomi. Bagian SMF ilmu Anestesi. FK UNS

40 | P r e s u s A n e s t e s i