RS HASAN SADIKIN BANDUNG ANAMNESA

Tanggal Dari KELUHAN UTAMA : : :

SMF PENYAKIT DALAM

JK P NO RM 1 2 0 0 0 2 5 Ruang IGD IPD DOKTER PEMERIKSA :

Penderita (autoanamnesa)

Nn. Erlinda 14 th 8 Juli 2012 Jam : 22.45

Nama Umur

: :

5 3

Fauliza Rakhima

Muntah

ANAMNESA KHUSUS Sejak 1 minggu SMRS penderita muntah-muntah berisi cairan dan sisa makanan. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan panas badan tidak terlalu tinggi. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sejak 1 bulan SMRS penderita panas badan tidak terlalu tinggi yang hilang timbul. Keluhan disertai penurunan berat badan yang terlihat dari penamilan enderita yang semakin kurus. Tidak ada riwayat batuk-batuk lama atau kontak dengan penderita TB. Penderita lahir cukup bulan, dengan berat 2.9 kg. Sejak kecil pertumbuhan badannya lebih kecil dibanding teman-teman sebayanya, namun secara perkembangan tetap normal.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : Sakit sedang

STATUS GIZI : KESADARAN : Compos Mentis TEK. DARAH : 80/50 mmHg PERNAFASAN : 20 x/menit HR =Nadi : 96 x/menit (re.ic) SUHU : 36.8 OC Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera takikterik, mata cekung (+), mukosa mulut dan lidah kering. Leher Thorax Cor : JVP 5+2cm H2O, KGB takmembesar : Bentukdangeraksimetris Batasparu-heparInterCostal Space V kanan, peranjakan 2 cm : Ictus cordis: tidaktampak, teraba di InterCostalSpace VLinea Mid ClavicularisSinistra, tidakkuatangkat, thrill (-) Bataskanan: Linea SternalisDextra Batasatas: InterCostal Space III Bataskiri: InterCostal SpaceV Linea MidClavicularisSinistra Bunyijtg : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur(-)

TB BB

: :

Cm Kg

Pulmo Abdomen

: VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh-/-, wh -/: Datar, lembut, hepar dan lien tak teraba, R. Traube kosong. BU (+) meningkat, turgor menurun Akralhangat +/+, turgor menurun

Ekstremitas :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium

13.4 37 16.300 494.000 77.6 23.1 36.2

HitungJenisLeukosit Basofil 0 Eosinofil 0 Batang 2 Segmen 87 Limfosit 9 Monosit 2

27 0.72 134 130 2.3

Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3TCO2 BE Sat O2

Urine Rutin Warna Kejernihan Blood BJ pH Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Leukosit Epitel Kristal

Feses Rutin

Bakteri
Silinder

kuning Jernih 250 1.010 8.0 (-) 75 (+) (-) (-) (+) (-) 3 1 8 (-) (-) (-)

Warna Konsistensi Darah Lendir Nanah Parasit Eritrosit Leukosit Telurcacing Amoeba

EKG

irama sinus, HR : 120x/m,axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : depresi di semua lead, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm., R/S di V1 < 1. DK/ EKG : sinus tachicardia, ST depresi semua lead (hipokalemia)

FOTO THORAX

Tidak tampak kardiomegali Tidak tampak tanda-tanda TB paru aktif Observasi vomitus dengan dehidrasi sedang Hiponatremia et hipokalemia ec GI loss

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN

Bedrest (mobilisasi ringan) Infus RL 2000 cc/24 jam Diet lunak 1500 kkal/hr KCl 25 Meq drip dalam RL 500 cc habis dalam 6 jam 2 siklus Aspar K 3x1 tab Monitor TNRSIO

JawabanJaga II EMG (dr. )

Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJ DIAGNOSA KERJA :

Hipokalemia ec systemic periodic paralysis Renal loss GI loss Dehidrasi sedang ec intake kurang diperberat GI loss Short stature
TINDAKAN

BR O2 3L/m

Infus RL 2000cc/24 jam Drip KCl 25 Meq dLm RL 500 cc habis dalam 6 jam 2 siklus Aspar K 3x1 tab Ulang kalium, Mg, Ca post koreksi 2 siklus Px AGD, px chloride Tampung urine 24 jam Px kalium urine Px TSHs, ulang sysmex dan diff count
Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan : Hak dan KewajibanPasien : Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita -

1. 2. 3.

ReaksiAlergi ReaksiAnafilaktik ReaksiPerdarahan

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI Supervisor Jaga IPD

dr.

dr. Fauliza Rakhima

dr.