1

BAB I PENDAHULUAN Ektropion adalah kelainan kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan langsung dengan dunia luar.1 Terdapat tiga jenis ektropion, yaitu ektropion involusional, ektropion sikatrikal, dan ektropion paralitik. Ketiga jenis ektropion tersebut dibedakan berdasarkan perjalanan penyakitnya. Ektropion involusional terjadi karena berkurangnya elastisitas jaringan rongga orbita, hal ini biasanya terjadi pada usia tua. Ektropion sikatrikal terjadi karena terdapatnya jaringan parut yang menyebabkan kelopak mata tertarik sehingga margo palpebra menjauhi bola mata. Sedangkan ektropion paralitik dikarenakan adanya kelumpuhan nervus fasialis.2 Ektropion umumnya terjadi pada kelopak mata bawah. Terjadi ketidakseimbangan antara otot protaktor dan retraktor dari palpebra inferior, yang mengakibatkan laxity palpebra, baik hori ontal !tarsus dan orbikularis" maupun vertikal !retraktor palpebra inferior dan septum orbita". Laxity pada tendon kantus lateral lebih sering dijumpai dibandingkan dengan kantus medial.2,# $revalensi ektropion se%ara general adalah sebesar tiga persen diantara usia lanjut. &amas%eno dkk di 'ra il pada tahun 2(11 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria !),1*" dibandingkan dengan wanita !1,)*". Sesuai dengan statistik World Health Organization (WHO), pada tahun 2((+ terdapat sekitar ,(( juta penduduk diatas usia ,( tahun di seluruh dunia, dan diperkirakan akan berlipat ganda pada tahun 2(2) seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup seseorang. &engan demikian prevalensi ektropion terutama ektropion karena penuaan juga diperkirakan akan terus meningkat dari tahun pertahun. -asalah yang timbul pada negara . negara berkembang adalah pasien dengan ektropion memiliki kesadaran yang kurang untuk memeriksakan diri, sehingga tatalaksana sering terlambat diberikan dan terjadi komplikasi lebih lanjut.#,/,) Kondisi ektropion yang dibiarkan se%ara terus menerus, akan menyebabkan kontak antara palpebra dan bola mata menjadi kurang dan aposisi palpebra menjadi tidak sempurna dengan eversi margin palpebra.1,, $untum lakrimal yang menghadap ke arah luar dapat menyebabkan epifora. Tereskposnya konjungtiva tarsal dalam jangka waktu lama dapat men%etuskan inflamasi, yang kemudian dapat berkembang menjadi konjungtivitis, keratitis maupun keratokonjungtivitis. 0nflamasi konjungtiva tarsal yang kronik akan memi%u

hipertrofi dan keratinisasi. 1ungsi kelenjar . kelenjar palpebra juga dapat terganggu dan terinflamasi sehingga terjadi meibomitis, blefaritis, maupun trikiasis.2 Tatalaksana ektropion adalah dengan tindakan pembedahan. Tindakan ini diindikasikan pada kasus dengan eksposur permukaan okular, epifora kronik, keratitis bakterial rekuren, serta kasus dengan kosmetik yang kurang baik. Tehnik bedah yang dapat digunakan bervariasi, dan pemilihannya bergantung pada etiologi, malposisi pungtum lakrimal, serta laxity palpebra inferior.3 &engan demikian referat ini disusun untuk menambah pemahaman lebih lanjut mengenai ektropion tentang etiologi, patogenesis, pemeriksaan diagnostik, tatalaksana serta prinsip pemilihan pembedahan yang sesuai dan memenuhi persyaratan kelulusan dalam kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata 4S. 'hayangkara Tk.0 4. Said Sukanto.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI PALPEBRA $engetahuan mengenai anatomi palpebra inferior dibutuhkan dalam mendiagnosis tipe ektropion involutional dengan tepat, dan yang terpenting adalah menjadi pedoman dalam melakukan pembedahan sebagai koreksi ektropion. Struktur . struktur anatomi palpebra dibagi menjadi tujuh lapisan penting, yakni5 1. Kulit dan jaringan subkutan 2. 6tot . otot protaktor #. Septum orbita /. 7emak orbita ). 6tot . otot retraktor ,. Tarsus 2. Konjungtiva -uskulus orbikularis okuli merupakan protaktor utama palpebra, yang diinervasi oleh nervus fasialis !800". Kontraksi muskulus ini akan menyempitkan fisura palpebra, serta berperan dalam pompa lakrimal. -uskulus orbikularis dibagi menjadi tiga bagian, yakni pretarsal, preseptal dan orbital. 6rbikularis palpebra !yakni pretarsal dan preseptal" terlibat dalam gerakan mengedip, sedangkan segmen orbita terlibat dalam penutupan kelopak mata.1

9ambar 1. 'agian:bagian -uskulus orbikularis okuli Sumber 5 http5;;www.emedi%ine.meds%ape.%om Septum orbita merupakan jaringan fiborsa tipis yang berawal dari periosteum diatas rima orbita superior dan inferior pada ar%us marginalis. $ada palpebra inferior, septum orbita

mengalami fusi dengan fas%ia kapsulopalpebra atau berada di tepi inferior tarsus. 1usi fas%ia kapsulopalpebra dengan septum orbita berinsersi pada permukaan posterior dan anterior tarsus. Seiring dengan bertambahnya usia, septum akan menipis. -enipisnya septum dan mun%ulnya kekenduran dapat berpotensi menimbulkan herniasi lemak orbita ke arah anterior.1

9ambar 2. Struktur penyokong palpebra inferior Sumber 5 http5;;www. ophthobook.%om 7emak orbita pada palpebra inferior dibagi menjadi tiga bagian yakni nasal, sentral dan temporal. -asing . masing dikelilingi oleh lapisan fibrosa tipis yang berlanjut dengan septum orbita anterior.1

9ambar #. 'agian lemak dan otot palbebra inferior Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net; 6tot . otot retaktor palpebra inferior adalah fas%ia kapsulopalpebra dan tarsal inferior. 1as%ia kapsulopalpebra pada palpebra inferior adalah analog dari levator aponeurosis pada palpebra superior, sedangkan muskulus tarsal inferior merupakan analog dari muskulus

-uller pada palpebra superior. 1as%ia berorigo dari perlekatan terminal serabut otot rektus inferior pada capsulopalpebral head, kemudian capsulopalpebral head terbagi dua, yakni mengitari muskulus oblikus inferior dan berfusi dengan pembungkus muskulus tersebut. <nterior terhadap muskulus oblikus inferior, dua bagian pusat capsulopalpebral head ini akan menyatu membentuk ligamentum suspensory 7o%kwood. 1as%ia kapsulopalpebra meluas ke anterior pada titik tersebut hingga forniks konjungtiva inferior, sebelum kemudian berinsersi ke tepi inferior tarsus setelah berfusi dengan septum orbita.1 Tarsus adalah lempeng jaringan ikat padat yang bertindak sebagai kerangka dari palpebra. Tarsus normal palpebra inferior maksimum adalah /mm. Tarsus melekat erat pada periosteum melalui tendon kantus medial dan lateral. Seiring dengan bertambahnya usia, tarsus kemudian mengalami pergeseran horisontal akibat peregangan tendon kantus lateral dan medial.1

II.2 EKTROPION 00.2.1 &efinisi Ektropion merupakan kelainan posisi palpebra dimana tepi palpebra mengarah keluar sehingga bagian dalam palpebra atau konjungtiva tarsalis berhubungan langsung dengan dunia luar. Ektropion biasanya mengenai palpebra inferior dan mengakibatkan kendurnya palpebra inferior.2 00.2.2 Epidemiologi $revalensi ektropion diantara usia lanjut adalah sebesar tiga persen. # Se%ara statistik didapatkan bahwa prevalensi ektropion involusional pada pria lebih tinggi dibandingkan dengan wanita./,) &amas%eno dkk di 'ra il pada tahun 2(11 mengungkapkan bahwa pevalensi tersebut didapatkan lebih sering pada pria !),1*" dibandingkan dengan wanita !1,)*".) $ara ahli berhipotesa bahwa penyebab perbedaan prevalensi ini adalah karena se%ara umum pria mempunyai tarsus yang lebih lebar dan atrofi lebih ke%il dibandingkan dengan wanita. =al yang berkebalikan terjadi pada entropion involusional dimana wanita memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan pria.) >arter dkk meneliti tentang prevalensi ektropion involusional antara ras <sia dibandingkan dengan non <sia di San 1ran%is%o. =asil yang didapatkan adalah prevalensi

diantara ras <sia se%ara signifikan lebih rendah !1,)*" dibandingkan dengan non <sia !,,2*". $erbedaan tersebut dikarenakan adanya perbedaan posisi lemak orbita pada anatomi palpebra inferior diantara keduanya. $ada ras <sia, lemak orbita mengalami protrusi ke anterior terhadap rima orbita, kemudian meluas ke arah superior hingga batas inferior dari tarsus. Sedangkan pada ras kulit putih non <sia, posisi lemak orbita tidak melebihi rima orbita dan hanya meluas ke superior hingga insersi fas%ia kapsulopalpebra didalam septum orbita, yakni sekitar )mm dibawah tepi inferior tarsus. 7emak orbita yang meluas kearah anterior dan superior ini dapat berfungsi sebagai penyokong lamella anterior palpebra dan men%egah terjadinya ektropion involusional., 00.2.# Klasifikasi 1. Ektropion kongenital Ektropion kongenital sangat jarang kejadiannya dan biasanya melibatkan palpebra inferior. $enyebab yang sering adalah insufisiensi dari lamela anterior. Ektropion kongenital mungkin terkait dengan sindrom blepharophimosis, mi%rophthalmos, buphthalmos, kista orbital, Sindrom &own, dan i%hthyosis !bayi %ollodion". Kadang kasus ektropion kongenital didasari oleh karena kelumpuhan.2 2. Ektropion didapat 1". Ektropion involusional Ektropion involusional adalah malposisi kelopak mata berupa berputarnya margo palpebra menjauhi bola mata. 1aktor utama adalah kelemahan margo palpebra horisontal, biasanya karena kelemahan yang berkaitan dengan usia !kebanyakan pasien lansia" dari ligamen kantus dan orbi%ularis pretarsal. $asien dengan lempeng tarsal yang lebih besar dari ukuran normal sesuai usianya biasanya memiliki ektropion involusional, hal ini se%ara mekanis dapat menyebabkan penurunan tonus otot orbi%ularis, hal ini juga berhubungan dengan lemahnya tonus ligamen kantus.3 Ektropion involusional bisa disebabkan oleh dua hal, yaitu karena bola mata yang terdorong ke belakang akibat pemanjangan lamelar posterior !lempeng tarsal". Tanda:tanda

dari kelainan ini adalah adanya sulkus supra orbital yang dalam dan kantung mata palpebra inferior, ptosis ringan karena mundurnya ukuran bola mata. 9ambar /. Ektropion involusional akibat penuaan Sumber 5 http5;;www.medflu?.%om;gallery;details @ntuk mengoreksi ektropion involusional, posisi palpebra dan bola mata harus diperhatikan. Karena sulitnya mengembalikan posisi bola mata ke depan dengan membuat jaringan:jaringan rongga orbital kembli seperti normal, satu:satunya %ara yang dipakai adalah memendekkan palpebra itu sendiri. 'agian palpebra yang dilakukan pemendekan dapat dilakukan di beberapa tempat seperti nasal, medial, atau bagian temporal.3,+ Salah satu teknik untuk mengoreksi ektropion involusional adalah dengan teknik Kuhnt:S ymanowsky. 7angkah pertama, pisahkan lamela anterior !kulit A muskulus orbikularis okuli" dengan lamela posterior dengan menggunakan bantuan garis abu:abu ! gray line". 7alu, dulakukan pemendekan tarsus dengan memotong kelebihan lamela posterior !kulit A muskulus orbikularis" ke lateral dimana jaringan parutnya jarang terlihat. Kemudian menjahit atau menempelkan tarsus ke kulit yang utuh tersebut. + $rosedur ini sering diikuti dengan timbulnya trikiasis, yang disebabkan oleh jaringan parut akibat arah pertumbuhan yang salah dari bulu mata. Buga, penataan ulang tarsus membutuhkan kemampuan yang %ukup karena angka kegagalan teknik ini %ukup tinggi.

9ambar ). $rosedur Kuhnt:S ymanowsky. 7amella posterior dibelah pada bagian medialC lamella anterior dibelah pada bagian temporal. Sumber 5 6phtalmi% Surgery Se%ond Edition. Teknik yang lebih rumit dan spesifik dari bedah ektropion adalah teknik reanastomosis atau persambungan kembali, yang dipopulerkan oleh Smith. Teknik ini dahulu

direkomendasikan untuk menutup luka pada palpebra setelah operasi pengangkatan tumor palpebra. 6peraasi tumor palpebra dilakukan untuk mengurangi jaringan parut vertikal yang bersifat kontraktur yang diakbatkan oleh luka pada daerah margo palpebra. -emotong ujung luka mengurangi pemisahan luka dan menurunkan kontraksi luka. Smith menunjukkan bahwa hasil yang sama juga dapat diterapkan dengan sangat teliti pada penempelan palpebra. Teknik ini dimulai dengan insisi margo palpebra se%ara vertikal, kemudian kelebihan jaringan palpebra ditentukan dan dibuang. Setelah itu tahap terakhir adalah penyatuan kembali palpebra inferior yang diinsisi tersebut. Bika prosedur ini dilakukan dengan benar, hasilnya akan sangat bagus sekali tanpa meninggalkan defek pada margo palpebra. &i lain pihak, jika dilakukan tanpa hati:hati, dapat meninggalkan %a%at se%ara kosmetik dan dapat menimbulkan iritasi dan epifora. Bika terdapat eversi kelopak disertai dengan eversi pungtum, perlu juga dilakukan reseksi lamella posterior untuk menarik pungtum mendekati bola mata. Teknik ini merupakan modifikasi dari prosedur Smith yang disebut D7a y TE operation.3

9ambar ,. $rosedur Smith Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net;

9ambar 2. $rosedur D7a y TE Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net; $ada tahun 1+,,, 'i%k mempublikasikan artikel yang berisi tentang modifikasi dari teknik reseksi palpebra lateral. Teknik ini pertama kali dipublikasikan oleh 8on <mmon di Berman pada pertengahan abad ke 1+. -odifikasi 'i%k memakai teknik dan peralatan bedah yang lebih modern dalam prosedure ini. 0a menyarankan untuk menginsisi kantus lateral, melebarkan bagian lateral dari palpebra dan menempelkan kembali palpebra inferior ke tendon kantus atau periosteum.3 2". Ektropion paralitik Ektropion paralitik terjadi karena kelumpuhan saraf ketujuh dari penyebab yang beragam, seperti 'ellFs palsy, tumor sudut %erebellopontine, herpes oster oti%us, dan infiltrasi atau tumor dari kelenjar parotis. $asien dengan kelumpuhan nervus tujuh membutuhkan pengamatan yang teliti untuk kemungkinan terjadinya ulkus kornea. Bika obat: obatan tetes dan salep tidak dapat memberikan proteksi yang adekuat, tarsorafi lateral dapat dilakukan. Bika terdapat hipoestesia kornea yang terjadi se%ara bersamaan, tarsorafi nasal dapat dilakukan. Tarsorafi adalah operasi pada palpebra yang bertujuan untuk menyatukan atau menempelkan palpebra superior dan inferior. $erlekatan ini dihasilkan dengan menusuk margo palpebra inferior dan menyambungkannya dengan palpebra superior dengan bantuan

10

klem kala ion dan menyambungkan kedua margo palpebra dengan benang. Bika kedua palpebra telah menyatu, klem dilepaskan.3,+ Ektropion paralisis yang berlangsung lama menyebabkan masalah kosmetik yang serius. 'erat wajah bagian bawah palpebra akan menyebabkan perpanjangan wajah ke bawah yang aneh sekali. 'erbagai per%obaan telah dilakukan untuk memperbaiki fungsi dari kelopak mata pasien ini dengan tarsorafi lateral permanen, transplantasi saraf, dan penganangkatan atau penggendongan wajah, termasuk menempelkan fas%ia temporal pada otot untuk mengangkat wajah. Tapi, pengangkatan wajah ini sering tidak berhasil dan gagal. $engangkatan fas%ia temporal tidak memberikan pergerakan sehingga wajah menjadi kaku dan transplantasi saraf juga sering gagal karena. Karet silikon pengangkat terkadang dapat diharapkan untuk beberapa waktu, namun setelah karet penyangga tersebut berkurang keelastisitasannya prosedur ini tidak lagi dilakukan sekarang.

9ambar 3. Ektropion paralitik dengan Bells palsy Sumber 5 http5;;medflu?.%om;gallery;data;media;);paralyti%

11

9ambar +. Tarsorafi nasal Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net

9ambar 1(. Tarsorafi lateral Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net; 6perasi yang mudah dan bekerja dengan baik adalah kombinasi dari pemendekan palpebra lateral dengan tarsorafi lateral permanen. $rosedurnya dimulai dengan reseksi palpebra lateral milik 'i%k. Setelah membuang kelopak yang berlebih, bagian lateral dari palpebra inferior dibagi menjadi dua bagian. Tarsus digunakan sebagai penutup dan prosedur diakhiri dengan penjahitan. Bahitan dibuka setelah sepuluh hari kemudian. $rosedur ini meningkatkan penampilan dan kenyamanan pasien.3 #". Ektropion sikatrikal Ektropion sikatrik terjadi dari jaringan parut dari lamela anterior yang disebabkan oleh kondisi seperti luka bakar wajah, trauma, dermatitis kronis, eksisi kulit yang berlebihan !atau laser" dengan blepharoplasty, perbaikan fraktur orbital dengan pendekatan transkutan. <gen antineoplastik !misalnya, do%eta?el" dan inhibitor reseptor faktor pertumbuhan epidermis !misalnya, erlotinib, %etu?imab" telah dilaporkan menyebabkan ektropion sikatrikal. Ektropion sikatrikal berlawanan dengan ektropion involusional. &iagnosis didasarkan pada riwayat, observasi yang teliti dari kulit dan tanda:tanda penyakit kulit yang pernah dialami sebelumnya, peradangan atau trauma termasuk operasi dan radiasi. $emeriksaan yang paling penting adalah dengan melakukan manuver membuka mulut pasien lebar:lebar dan melihat timbulnya ektropion yang terdapat pada palpebra pasien.3

12

9ambar 11. Ektropion sikatriks dengan jaringan parut pada bagian inferior dari margo palpebra mata kanan Sumber 5 http5;;www.fa%ultyofmedi%ine1.%om $enanganan pada ektropion sikatrikal adalah dengan menginsisi dan membuang jaringan sikatriks pada palpebra dan menggantinya dengan transplantasi dari kulit bagian palpebra superior atau dari bagian belakang telinga. Kulit yang digunakan sebagai transpalan harus diambil dari kulit yang tidak berambut. Koreksi yang maksimal harus diperhatikan untuk mengkompensasi terjadinya penyusutan dari kulit transplan tersebut. Bika kelainan pada palpebra inferior tersebut %ukup dalam dan jika palpebra superior normal, satu atau dua penutup dari palpebra superior dapat digunakan sebagai transplan.3 $ada kasus ektropion yang lama, peregangan hori ontal pada palpebra dapat terjadi yang mengharuskan dilakukannya prosedur tambahan yaitu berupa pemendekan palpebra dengan %ara reseksi palpebra bagian lateral atau palpebra bagian sentral.3

13

9ambra 12. Transplantasi kulit pada ektropion sikatrikal Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net;

00.2./ $atogenesis $erubahan involusional pada palpebra inferior melibatkan beberapa mekanisme yang saling berinteraksi satu sama lain meliputi degenerasi serabut . serabut kolagen akibat penuaan, efek gravitasi, serta enoftalmus akibat atrofi dan atau prolaps lemak orbita berkaitan dengan faktor usia. $alpebra inferior menjadi fla%id akibat relaksasi berlebihan dari jaringan, serta atonik akibat denervasi muskulus orbikularis.1( 'erbagai hipotesa telah dikemukakan sebagai dasar patogenesis terjadinya ektropion involusional. Tiga faktor utama yang terlibat di dalamnya yakni kekenduran hori ontal palpebra inferior, terutama pada tendon kantus lateral, kekenduran tendon kantus medial, dan yang ketiga adalah disinsersi dari retraktor palpebra inferior. Kekenduran dapat disebabkan oleh perubahan involusional atau proptosis kronik !axial ocular globe projection).3,1( Ketidakseimbangan ukuran antara isi orbita dengan palpebra juga berperan dalam timbulnya kekenduran Terjadi penurunan isi orbita dikarenakan oleh atrofi lemak orbita dan melemahnya ligamen . ligament inferior orbita sebagai penyokong. Kekenduran tendon kantus medial dapat menyebabkan eversi pungtum tanpa ektropion seluruh palpebra inferior yang terlihat nyata. &isinsersi retraktor palpebra inferior mungkin kurang penting pada ektropion dibandingkan dengan pada patogenesis entropion, akan tetapi bila disinsersi ini didapatkan, maka dapat terjadi ektropion involusional subtipe tarsal. 1aktor . faktor tersebut saling berkorelasi satu sama lain, menyebabkan pemanjangan hori ontal palpebra inferior, dan terjadi eversi palpebra.3,1( &ata statistik menunjukkan bahwa pasien . pasien ektropion involusional mempunyai tarsus yang lebih besar dari ukuran normal sesuai dengan usianya. &iperkirakan bahwa hal ini disebabkan karena pasien ektropion involusional mengalami proses atrofi akibat penuaan pada tarsus yang lebih lambat. -eskipun demikian, kekenduran kantus bersamaan dengan penurunan tonus muskulus orbikularis preseptal dan pretarsal tetap dapat menimbulkan vektor mekanik atau gaya gravitasi yang %ukup besar untuk menarik tarsus yang lebar ini sehingga terjadi eversi kelopak mata. Temuan tersebut membuat para ahli berpendapat bahwa tarsus yang lebar merupakan faktor etiologi utama yang berperan dalam patogenesis

14

ektropion involusional, dan bukan merupakan akibat sekunder dari tertariknya tarsus akibat kekenduran tendon.3,1(

00.2.) $enegakkan &iagnosis a. <namnesis $asien dengan ektropion involusional memiliki onset eversi kelopak mata bawah se%ara gradual dengan progresivitas lambat, yang terjadi dalam beberapa tahun. 11 <danya eversi pungtum akan menyebabkan keluhan epifora. -eskipun demikian, pasien dengan ektropion involusional dapat tidak mengalami epifora karena pasien lanjut usia banyak memiliki gangguan dalam produksi air mata.11

b. Tanda Klinis $asien dengan ektropion ditandai dengan terlihatnya kekenduran pada kelopak mata bawah, dengan seluruh atau sebagian kelopak mengalami eversi menjauhi kelopak mata. &ilakukan observasi lokasi ektropion tersebut berada pada sisi medial, lateral ataupun seluruh kelopak mata bawah. Ektropion involusional juga dapat disertai dengan kelainan involusional lain pada palpebra seperti dermatokalasis. Konjungtiva yang terekspose tampak hiperemis dan pada keadaan kronik dapat mengalami inflamasi dengan hipertrofi dan mengalami keratinisasi. Epiteliopati kornea inferior juga dapat dijumpai.11

9ambar 1#. 9ambaran klinis ektropion berdasarkan gambaran palpebra. A. Ektropion medial. B. Ektropion generalisata dengan retraksi kelopak mata. C. Ektropion tarsal, dengan perbalikan total dari tarsus. D. Ektropion sikatrik yang berkembang dari eksplorasi dasar orbita.

15

Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net; Kantus lateral palpebra normal berada pada posisi 1(:1)G lebih superior daripada kantus medial. Seiring dengan pertambahan usia, posisi kantus lateral akan menurun mengalami rotasi berlawanan arah dengan jarum jam, dan kemudian didapatkan posisi kantus lateral lebih di bawah kantus medial karena adanya kekenduran.11 %. $emeriksaan $enunjang Sebelum dilakukan tatalaksana pembedahan, perlu dilakukan evaluasi pre operatif untuk mengetahui berat ringannya ektropion beserta komplikasi sekunder yang terjadi akibat kondisi ektropion yang berkepanjangan.11 'eberapa pemeriksaan yang penting untuk dilakukan antara lain sebagai berikut5 1. Evaluasi sistem ekskretorik lakrimal Hang pertama kali dilakukan adalah evaluasi posisi pungtum lakrimal. 7etak pungtum lakrimal inferior adalah lateral terhadap karunkula pada keadaan istirahat, dan tepat dibawan pungtum superior. $ada palpebra normal, pungtum tersebut terletak di sisi posterior menghadap bola mata dan tidak terlihat tanpa menarik palpebra inferior ke bawah. $osisi pungtum yang mulai menjauhi bola mata merupakan tanda awal terjadinya ektropion.11 Ektropion involusional yang melibatkan pungtum, dapat mengalami obliterasi pungtum karena keratinisasi akibat eksposure kronik konjungtiva. 6leh karena itu evaluasi pungtum dan kanalikuli inferior perlu dilakukan sebelum pembedahan.11 2. Evaluasi kelemahan !inch test digunakan untuk mengevaluasi kelemahan palpebra inferior. 'ila kelopak mata bawah dapat ditarik menjauhi bola mata sejauh lebih dari ,mm, maka dikatakan bahwa mulai terjadi hori ontal kelemahan 3 kelemahan dikategorikan signifikan bila kelopak dapat ditarik sejauh lebih dari 1(mm. &apat juga dilakukan pemeriksaan snap back test" yakni kelopak mata bawah ditarik ke bawah menjauhi bola mata, kemudian dilepaskan seketika hingga kembali ke posisi semula. 'ila didapatkan kelemahan, maka kelopak mata akan kembali ke posisinya dengan lambat dan membutuhkan bantuan kedipan kelopak mata untuk dapat kembali.11

16

9ambar 1/. $emeriksaan snap back test untuk mengetahui hori ontal kekenduran Sumber 5 http5;;img.meds%ape.%om;pi;emed;%kb;plasti%Isurgery; Evaluasi selanjutnya adalah kekenduran tendon kantus medial, yang dinamakan lateral distraction test. 'ila kelopak mata bawah ditarik ke lateral dan terlihat bahwa pungtum lakrimal mengalami pergeseran ke lateral, berarti bahwa terjadi kekenduran pada tendon kantus medial.3 $ada keadaan normal, pungtum terletak lateral karankula, dan pergeseran akibat traksi lateral tersebut tidak melebihi 1:2 mm. Barang didapatkan kekenduran tendon kantus medial tanpa mendapatkan kekenduran hori ontal. $entingnya evaluasi hal ini adalah untuk melakukan penguatan tendon kantus medial dengan plikasi sebelum melakukan koreksi palpebra inferior se%ara horisontal supaya pungtum tidak mengalami pergeseran permanen.2:1( 4iwayat epifora yang banyak terjadi dari kelopak mata sisi lateral menunjukkan adanya ke%urigaan terhadap kekenduran tendon kantus lateral. $emeriksaan kekenduran kantus lateral dilakukan terlebih dahulu dalam keadaan palpebra istirahat. &ilakukan evaluasi karena dalam keadaan normal, kontur kantus lateral tersebut masih berbentuk angular dan terdapat dalam jarak 1:2mm dari rima orbita lateral. 'ila palpebra inferior ditarik se%ara hori ontal dan sudut kantus lateral membundar, maka terdapat kekenduran tendon kantus lateral. Selanjutnya diukur jarak antara sudut kantus lateral, yang tidak boleh bergeser lebih dari 1:2mm.11

II.3 TATALAKSANA Koreksi ektropion dapat di%apai melalui pembedahan. Sebelum dilakukan pembedahan, pasien dapat diberikan tetes air mata buatan untuk menghilangkan gejala .

17

gejala tidak nyaman pada mata.# $rinsip pembedahan terhadap ektropion pada dasarnya bersifat spesifik dan bergantung pada jenis kekenduran dan derajat ektropion itu sendiri. 'erdasarkan pemilihan tehnik pembedahan yang paling sesuai, ektropion dibagi menjadi beberapa klasifikasi yaitu5 A. Punctal ectropion Ektropion awal yang hanya melibatkan pungtum dapat dikoreksi dengan tehnik retropunctal cautery Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut512 : : Satu hingga dua milliliter lidokain 2* dengan 153(.((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. &ilakukan kauterisasi dengan deep burn pada konjungtiva, #:/mm di bawah pungtum lakrimal, Selanjutnya efek terhadap posisi pungtum diobservasi dan jumlah serta kedalaman burning diturunkan perlahan. : $rosedur diakhiri dengan pemberian salep antibiotik pada mata. Sebagai terapi post operatif, tetes mata antibiotik diberikan tiga kali sehari selama satu minggu.

9ambar 1). #etropunctaru cautery Sumber 5 6phtalmi% Surgery 5 $rin%iples A $ra%ti%e.

18

$ilihan tehnik pembedahan punctal ectropion lain selain kauterisasi adalah dengan melakukan penjahitan transcutaneous eight pattern posterior terhadap pungtum. Tahapan prosedur pembedahan ini yakni512 : : <nestesi lokal dengan lidokain dan epinefrin diinjeksikan subkonjungtiva pada kelopak mata bawah sisi medial. Kelopak mata bawah dieksposure dengan traction suture atau dilakukan penekanan dengan jari. &ilakukan eksisi konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva posterior terhadap pungtum dengan bentuk oval. : $enjahitan dengan benang ):( melalui kulit palpebra hingga luka. Bahitan melalui tepi konjungtiva anterior hingga posterior, kemudian posterior hingga anterior hingga menyerupai pola angka delapan. Barum kemudian dilewatkan kembali ke kelopak melalui kulit di sekitar jahitan pertama kali dibuat, dan kemudian dibuat simpul. B. Ektropion m !i"# t"np" k k n!$r"n %ori&ont"# Tehnik terpilih untuk koreksi ektropion subtipe ini adalah dengan $edial spindle procedure $ungtum umumnya didilatasi terlebih dahulu dengan dilator pada saat yang bersamaan karena sering mengalami stenosis pada ektropion involusional seperti ini. !er%orated puncal plug maupun stent bikanalikular atau monokanalikular juga dapat dipasang se%ara sementara untuk menjaga patensi pungtum. $rosedur destruktif terhadap pungtum seperti pungtoplasti tidak dianjurkan untuk dilakukan karena penampilan dan fungsi pungtum dapat kembali normal setelah dilakukan reposisi pungtum.1#

19

9ambar 1,. &edial 'pindle !rocedure Sumber 5 Tarsal e%tropion. <m B 6phthalmol +#5/+1, 1+32 Tahapan $edial spindle procedure ini adalah sebagai berikut51# : : : Satu hingga dua milliliter lidokain 2* dengan 153(.((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. $robe 'owman (( diinsersikan pada kanalikuli inferior Konjungtiva di bawah pungtum inferior diangkat dengan for%eps $aufiJue kemudian dilakukan eksisi dia$ond shaped dengan %ara menggunting konjungtiva se%ara hori ontal kemudian lateral for%eps. : $enjahitan menggunakan vi%ryl ):( melalui otot . otot retraktor pada dasar eksisi konjungtiva ke arah bola mata, kemudian jarum dibalikkan melalui tepi superior eksisi pada sisi apek lain dari eksisi dia$ond Barum dibalikkan kembali melalui sisi inferior pada sisi apeks yang lain dan keluar menembus kulit kelopak mata bawah pada batas antara kelopak dengan pipi. : 1ungsi dari jahitan tersebut adalah untuk melekatkan retraktor inferior ke sisi superior eksisi untuk menarik pungtum lakrimal ke arah posterior dan menutup luka. $osisi pungtum yang ideal seharusnya adalah dalam posisi sedikit inverse ke arah bola mata. $erawatan luka postoperatif diberikan menggunakan antibiotik salap tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tidak diperbolehkan untuk menarik kelopak mata bawahnya ke inferior. Bahitan dibuka setelah dua hingga tiga minggu.1#

C. Ektropion m !i"# ! n'"n k k n!$r"n %ori&ont"# Koreksi terbaik bagi ektropion involusional medial dengan kekenduran hori ontal adalah dengan $edial spindle procedure dikombinasikan dengan $edial (edge resection kelopak mata bawah. Wedge resection bertujuan untuk mengeliminasi konjungtiva yang telah mengalami keratinisasi. Tahapan prosedur pembedahan ini adalah sebagai berikut512 : Satu hingga dua milliliter lidokain 2* dengan 153(.((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah.

20

: :

&edial spindle procedure dilakukan terlebih dahulu, namun jahitan tidak disimpul terlebih dahulu hingga dilakukan (edge resection -argo palpebra dipegang dengan menggunakan $aufiJue forseps, kemudian dibuat insisi vertikal melalui margo dengan kedalaman sekitar 2mm dengan blade no.1) kemudian dilanjutkan menggunakan gunting iris hingga dasar tarsus.

1or%eps $aufiJue kemudian digunakan kembali dalam meng: o)erlapping batas sisi lateral dan medial untuk mengukur besar kelopak mata yang dapat di eksisi se%ara aman tanpa menimbulkan tension

: : :

Selanjutnya dilakukan insisi vertikal kembali melalui batas kelopak yang saling o)erlapping Wedge excision dilakukan dengan menggunting /)G inferomedial dan inferolateral dari dasar luka yang telah dibuat sebelumnya. $enjahitan dilakukan menggunakan benang vi%ryl ):( melalui tarsus dibawah margo palpebra, dan dipastikan bahwa jahitan berada di atas konjungtiva posterior dan sedikit di bawah kulit. Bahitan dengan vir%yl ):( selanjutnya dibuat dalam posisi hori ontal melalui tarsus dan muskulus orbikularis okuli. <rea gray line 2: #mm dari tepi luka dikahit menggunakan benang silk ,:( se%ara horisontal, dan kulit dijahit dengan menggunakan jahitan interuptus menggunakan vi%ryl 2:( atau silk hitam ,:(.

Salep antibiotik dioleskan ke mata.

21

$erawatan post operatif diberikan dengan tetes mata antibiotik tiga kali sehari selama dua minggu dan pasien tetap tidak diperkenankan menarik kelopak matanya ke bawah. Bahitan dipertahankan hingga minimal 2 minggu.12

9ambar 12. $edial spindle procedure dikombinasikan dengan $edial (edge resection Sumber 5 6phtalmi% Surgery 5 $rin%iples A $ra%ti%e. D. Ektropion m !i"# ! n'"n kekenduran t n!on k"nt$( m !i"# &edial canthal plication procedure dilakukan pada ektropion medial dengan kekenduran tendon kantus medial. Seringkali prosedur plikasi ini tidak mampu memberikan hasil jangka panjang yang adekuat, sehingga pada kasus dengan kekenduran yang sangat berat, alternative pembedahan dengan $edial canthal resection procedure dapat dilakukan.

22

9ambar 13. $edial canthal placation Sumber 5 6phtalmi% Surgery 5 $rin%iples A $ra%ti%e. Tahapan . tahapan dalam prosedur $edial canthal placation adalah sebagai berikut5 : Satu hingga dua milliliter lidokain 2* dengan 153(((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva pada sisi medial kelopak mata bawah dan plika semilumaris, dan 1:2ml lidokain selanjutnya untuk blok nervus infratroklearis. : &ilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dengan plika semilunaris, meluas hingga akhir medial dari tarsus inferior. Selanjutnya dilakukan diseksi se%ara tumpul ke bawah hingga posterior lacri$al crest 4etraktor Kright ke%il dapat digunakan untuk membantu visualisasi periosteum dari %rest lakrimal. : Selanjutnya dibuat jahitan double ar$ed *thibond +,- melalui posterior lacri$al crest" dan tiap jahitan dilewatkan melalui tarsus medial sebelum kemudian dibuat simpul dan ditarik ke arah bola mata. Bahitan dengan vi%ryl 2:(

23

subkonjungtiva dibuat dan disimpul untuk memastikan bahwa jahitan sebelumnya tidak mengalami e?posed. : $rosedur diakhiri dengan memberikan salap antibiotik pada mata. &an kemudian tin%ture ben oin diaplikasikan pada kulit pipi dan dahi, dan dilakukan dressing dengan penekanan ringan, yang tidak dibuka hingga /:) hari. Bahitan pada prosedur ini tidak perlu diangkat di kemudian hari. Tahapan . tahapan $edial canthal resection procedure yakni sebagai berikut512 : : Satu hingga dua milliliter lidokain 2* dengan 153(.((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah. &ibuat insisi vertikal %ull thickness palpebra di dekat karunkula dan selanjutnya dilakukan insisi konjungtiva diantara karunkula dan plika semilunaris, meluas hingga sisi medial tarsus inferior : &iseksi tumpul ke arah posterior lacri$al crest dan kemudian dibuat eksisi segitiga dengan ukuran yang %ukup dan tidak menimbulkan tension saat luka eksisi dijahit. : Kanalikuli dibuka dan dapat diletakkan stent sili%on monokanalikular pada kanalikulus, sebelum luka selanjutnya dijahit.

E.

Ektropion ( #$r$% k #op"k m"t" ! n'"n kekenduran t n!on k"nt$( #"t r"# $emilihan prosedur pembedahan pada ektropion subtipe ini dibagi lagi berdasarkan beberapa pertimbangan . pertimbangan khusus yakni derajat rounding kantus lateral, keberadaan kulit berlebih pada kelopak mata bawah, derajat kekenduran horisontal, serta kondisi kesehatan pasien se%ara umum. 'ila didapatkan kekenduran tendon kantus lateral se%ara signifikan dan penyempitan aperture palpebra horisontal, maka prosedur paling sesuai untuk dilakukan adalah lateral tarsal strip procedure $rosedur ini tidak memerlukan pengangkatan jahitan post operasi, namun dapat menimbulkan hasil yang kurang memuaskan berupa overlap kelopak mata atas pada kantus media bila didapatkan pula kekenduran pada kelopak mata atas.12 Tahapan . tahapan dalam prosedur lateral tarsal strip adalah sebagai berikut512

24

: : :

Satu hingga dua mililiter lidokain 2* dengan 153(.((( unit adrenalin diinjeksikan subkutan dan subkonjungtiva ke sisi medial kelopak mata bawah &ilakukan kantotomi lateral hingga sisi lateral dari rima orbita lateral Kelopak mata bawah kemudian diangkat dengan arah superotemporal dan inferior tendon kantus lateral kemudian digunting dengan gunting tumpul. Septum orbita juga dibebaskan dari jaringan sekitar hingga kelopak mata menjadi longgar. Setelah kelopak mata dibebaskan dari perlekatannya pada kantus, lamella anterior dan posterior kemudian dilakukan splitting sepanjang grey line.

Lateral tarsal strip dibuat dengan memotong batas inferior tarsus, lalu margo inferior tarsal strip dieksisi dan ditarik ke arah margo lateral orbita untuk menentukan panjang yang dibutuhkan. Selanjutnya tarsal strip diposisikan sebelum kemudian dilakukan penjahitan.

9ambar 11. Tahapan prosedu lateral tarsal strip Sumber 5 http5;;www.o%ulist.net; Bika didapatkan pasien dengan ektropion involusional seluruh kelopak mata dengan kekenduran tendon kantus lateral dan memiliki kulit kelopak mata yang berlebih, dapat dilakukan lateral (edge resection sebagai alternatif dari lateral tarsal strip yang dikombinasikan dengan blefaroplasti. $ada prosedur wedge e?%ision ini dilakukan full

25

thi%kness hori ontal eyelid shortening.1, Wedge resection berbentuk pentagonal terbaik dilakukan pada batas sepertiga lateral dengan duapertiga medial palpebra inferio, yakni dilakukan insisi vertikal dari margo palpebra hingga forniks inferior. Tepi luka kemudian saling overlapping hingga margo palpebra tepat men%apai bola mata. -argo palpebra nasal kemudian dikaitkan pada titik dimana ia mengalami overlapping dengan tepi temporal. Bahitan margo dilakukan dengan silk ,:( se%ara interuptus, pertama kali dibuat melalui orifi%ium -eibom, melalui barisan bulu mata, kemudian men%apai grey line. Tarsus dan konjungtiva kemudian ditutup dengan %hrom ):(, dan kulit ditutup dengan jahitan ,:(.+,1(