LAPORAN KASUS

GIIP1001AB000 UK 39-40 MINGGU, GEMELI HIDUP INTRAUTERINE PADA PRIMI SEKUNDI USIA 38 TAHUN, LETAK KEPALA, BELUM MASUK PAP, BELUM INPARTU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT
Pembimbing : dr. Syamsul Bachri Sp.OG

Disusun oleh : Yuanita Faradiba 2081210037

LABORATORIUM ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

No. Reg : 323132 Nama Pasien : Ny. E Umur pasien : 38 tahun Alamat

Nama suami : Tn. M Umur suami : 40 tahun

: Mentaraman Alamat : Mentaraman Pekerjaan suami: Swasta Pendidikan suami : SD

Pekerjaan pasien : IRT Pendidikan pasien : SMp

ANAMNESA
Masuk rumah sakit tanggal : 9 Juni 2013 Keluhan utama : Pusing Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh pusing, tiba-tiba pandangan menjadi gelap dan mual muntah pukul 11.00. Pukul 18.10 pasien diantar ke bidan dan diperiksa tekanan darahnya 180/120 mmHg kemudian pasien diberikan obat pil. Pada pukul 18.30 pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan karena tekanan darahnya tetap tinggi. Pusing dan mual muntah dirasakan pasien sejak satu minggu yang lalu, tapi pasien tidak pernah mengalami kejang.

Riwayat kehamilan yang sekarang : ini merupakan kehamilan kedua pasien, pada saat trimester I tidak ada keluhan, mual muntah (-). Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, HPHT : lupa, merasa hamil 9 bulan. Riwayat perkawinan : 1 kali, lama 21 tahun, umur pertama menikah 17 tahun. Riwayat persalinan sebelumnya : anak 1 lahir spontan di bidan, cukup bulan, perempuan (), berat badan 2500 g, tahun 1995. Riwayat penggunaan kontrasepsi : KB implant 2x periode ( 6 tahun) setelah kelahiran anak pertama, ibu tidak merasakan keluhan selama menggunakan kb implant. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : pasien menyangkal menderita tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, batuk menahun, penyakit kuning, sesak nafas maupun alergi. Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan didalam keluarga ada yang menderita tekanan darah tinggi yaitu ayah (orang tua), menyangkal sakit DM (-), penyakit jantung (-), dan TBC (-). Terdapat riwayat hamil kembar yaitu nenek penderita. Riwayat kebiasaan dan sosial : oyok disangkal. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : pil dari Puskesmas.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present KU : cukup, kesadaran compos mentis T : 180/120mmHg, N : 84x/menit, S: 36,8C, RR : 18x/menit BB : 68 kg dan TB : 154 cm Pemeriksaan umum Kulit : normal Kepala : anemi -/ Thorax Paru : dbn wheezing -/-, ronchi -/ Jantung : dbn Abdomen : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus (37 cm) Ekstremitas bawah: odema +/+

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus (37 cm) teraba 2 bagian besar, lunak, kurang bundar, tidak melenting kesan bokong
Leopold II : Teraba keras, panjang, datar, ada tahanan pada bagian perut ibu sebelah kanan dan kiri. Leopold III: bagian bawah teraba dua bagian besar, keras, bulat, melenting kesan kepala), bagian terendah janin belum masuk PAP Leopold IV : Penurunan 1/5 jari. Bunyi jantung janin : I: 132 x/menit, regular II: 144x/menit, regular HIS 3x 10 30

STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Dalam Pengeluaran pervaginam Vulva / vagina : tenang Pembukaan : porsio menutup Penipisan portio : 25% Kulit Ketuban : (+) Bagian terdahulu : belum teraba Bagian tersamping terdahulu : belum teraba Hodge : Molase :

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9-6-2013:

Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Masa perdarahan : 130 Masa pembekuan : 900 Glukosa Darah sesaat SGOT SGPT Ureum Kreatinin Albumin : 10.100

: 11,6 gr/dl : 35,3 : 3,99 : 268.000

: 78 : 20 :7 : 10 mg/dl : 0,76 mg/dl

: 1+ (25)mg/dl

Kesimpulan: Anemia ringan + albuminuria ringan (<30mg/dl)

RINGKASAN

Anamnesa : Pasien mengeluh pusing dan mual muntah sejak satu minggu yang lalu. Saat diperiksa tekanan darahnya 180/120 mmHg kemudian pasien diberikan obat pil oleh bidan. Pasien dirujuk ke RSUD Kanjuruhan karena tekanan darahnya tetap tinggi. Ini merupakan kehamilan kedua sejak 1995. Pasien mengaku ada saudara yang memiliki anak kembar..

CONT RINGKASAN
Pemeriksaan fisik : Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, tekanan darah : 180/120 mmHg, nadi : 84x/menit, suhu: 36,8C, pernapasan : 22 x/menit. Pemeriksaan Obstetrik Luar: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus (37 cm) teraba 2 bagian besar, lunak, kurang bundar, tidak melenting kesan bokong. Sebelah kanan dan kiri teraba pajanan memanjang. Bagian bawah teraba dua bagian besar, keras, bulat, melenting kesan kepala,belum masuk PAP. Penurunan kepala 1/5 Pemeriksaan Dalam Pengeluaran pervaginam : V/V: Taa, menutup pada multipara, Kulit Ketuban(+).

Diagnose : GIIP1001Ab000 uk 39-40 minggu, Gemeli Hidup Intrauterine pada Primi sekundi usia 38 tahun, Letak Kepala, belum masuk PAP, belum inpartu dengan Preeklampsia Berat

Rencana tindakan : 1. IVFD RL 20 tpm 2. Pasang DC 3. Injeksi MgSO4 20% 4gr iv + 6gr drip dalam D5 4. Observasi TTV 5. Pemeriksaan Lab (Hb, Hematokrit,Leukosit, Trombosit, ptt, aptt, SGOT SGPT, Ureum, kreatinin, GDS) 6. Rencana Pro SC elektif (11-6-13)

LEMBAR FOLLOW UP
Nama pasien : Ny. E Ruang kelas : IRNA Brawijaya Diagnosa :P2002Ab000 Post SC dengan Pre Eklampsia Berat 12 Juni 2013 S = Nyeri bekas op (+), Flatus (-) O = Ku: Cukup

T = 160/110 mmHg S = 36,7C N = 84x/menit RR = 18x/menit Palpasi : TFU setinggi 2 jari di bawah pusar

A = P2002Ab000 Post SC Hari I dengan Pre Eklampsia Berat P=

1. IVFD RL 20 tpm 2. MgSO4 20% 2 gr iv 3. Nifedipin 3x1 4. Observasi TTV

13 Juni 2013
S : Pusing (+), mual (-), muntah (-), flatus (+) O: Ku: Cukup
T = 160/110 mmHg N = 84x/menit S = 36,7C RR = 18x/menit

A: P2002Ab000 Post SC Hari II dengan Pre Eklampsia Berat P: 1. IVFD RL 20 tpm

2. Nifedipin 3x1 3. Observasi TTV

14 Juni 2013
S: keluhan (-) O: Ku: baik T 130/90 S: 36,7 C N: 80x/mnt, RR=18x/mnt
A : P2002Ab000 Post SC Hari III dengan Pre Eklampsia Berat P: BLPL

LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT

KRS tanggal : 14-06-2013 Keadaan ibu waktu pulang : Keadaan umum : cukup TD= 130/90mmHg, N= 80x/menit, S = 36,5C, RR = 18x/menit Payudara : ASI (+) Fundus uteri : TFU setinggi 2 jari di bawah pusar Kontraksi uterus : Normal Diagnosa saat pulang :P2002Ab000 Post SC Hari 3, Gemeli pada Primi Tua Sekunder dengan PEB.
o

PREEKLAMSIA
Pengertian Preeklamsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

KLASIFIKASI

Dalam pengelolaan klinis, preeklampsia dibagi sebagai berikut:

preeklampsia ringan preeklampsia berat impending eklampsia eklampsia : preeklampsia berat + kejang klonik dan tonik dapat disertai adanya koma.

Preeklampsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel Preeklampsia berat merupakan preeklampsia dengan tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam

PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS PREEKLAMPSIA RINGAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu Hipertensi : sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeklampsia. Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1+ dipstik. Edema edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, kecuali edema pada lengan, muka, dan perut, edema generalisata.

PENCEGAHAN
Diet makanan Cukup istirahat Pengawasan antenatal

PENANGANAN

Tujuan :

Melahirkan bayi yang cukup bulan dan dapat hidup di luar, mencegah komplikasi yang dapat terjadi pada ibu. Mencegah terjadinya kejang/eklampsia.

Pada PEB obat yang dapat diberi untuk memperbaiki keadaan ibu dan janinnya :
Magnesium sulfat Anti hipertensi Kortiko steroid: dexamethasone atau betamethasone untuk pematangan paru.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul antara lain : Iskemia uteroplasenter : IUGR, IUFD,

Persalinan premature, Solusio plasenta

Spasme arteriolar :

Perdarahan serebral ,Gagal jantung, ginjal, dan hati, Ablasio retina, Thromboemboli, dll.

Penanganan tidak tepat

Edema paru, ISK, Kelebihan cairan Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

INTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD)

Pengertian Adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. IUFD sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu.

ETIOLOGI

Perdarahan : Plasenta Previa, solutio plasenta Pre eklamsia dan eklamsia Penyakit kelainan darah Penyakit infeksi dan penyakit menular Penyakit saluran kencing : bakteriuria, pielonefritis, glomerulonefritis dan payah ginjal Penyakit endokrin : DM, hipertiroid Malnutrisi dan sebagainya.

KOMPLIKASI
infeksi Dapat terjadi koagulasi bila kematian janin berlangsung > 2 minggu.

DIAGNOSIS PEB

Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat dirumah sakit dan sudah menjalani tirah baring. Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif. Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam. Kenaikan kadar kreatinin plasma. Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson) Edema paru-paru dan sianosis. Hemolisis mikroangiopatik. Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase. Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat. Sindrom HELLP.

SECTIO CAESAREA
DEFINISI
TINDAKAN PEMBEDAHAN UTK MELAHIRKAN BAYI DGN BERAT DIATAS 500 GR, DGN MEMBUKA DIND. PERUT DAN DIND. UTERUS

INDIKASI

IBU : DISPROPORSI KEPALA PANGGUL / CPD DISFUNGSI UTERUS DISTOSIA JARINGAN LEMAK PLASENTA PREVIA PRE EKLAMPSIA / EKLAMPSIA ANAK : JANIN BESAR GAWAT JANIN LETAK LINTANG

JENIS JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA

1.

SC TRANSPERITONEALIS

SC KLASIK ATAU CORPORAL DGN INSISI MEMANJANG PD KORPUS UTERI SC ISMIKA ATAU PROFUNDA ATAU LOW SERVICAL DGN INSISI PD SEGMEN BWH RAHIM

2. SC EKSTRAPERITONEALIS : TANPA MEMBUKA PERITONEUM PARIETALIS, TDK MEMBUKA CAV. ABD.