LAPORAN KASUS

SUPERVISOR: 1. dr. Mangema Junias Sinaga, Sp.B 2. dr. Eston Tarigan, Sp.B 3. dr. Sabar Panggabean, Sp.B

Oleh : Nova Ninta Lumban Gaol 09000032 Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen 2014

KOLEGIUM ILMU BEDAH CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 08. 26.58

Nama Lengkap : DEWI SIHOTANG Umur : 35 Tahun Alamat : Sumbul Pekerjaan : Petani Pendidikan : Status : Kawin Jenis Suku : Batak Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan No. Telepon : -

ANAMNESIS

Tanggal Masuk
autoanamnesis alloanamnesis

: 11 februari 2014

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama Deskripsi : sakit kepala :

Os tiba di di IGD RSUD Sidikalang pukul 18.10 wib dengan keluhan sakit kepala yang dialami os setelah 2 jam mengalami kecelakaan lalu lintas (terjatuh dari becak), os juga mengalami penurunan kesadaran sekitar 5 menit , perdarahan dari telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Pemeriksaan Fisik - Kesadaran: 18.10 wib GCS E1V1M4(6);18.15 wib GCS E4V4M6(14) - Tanda vital TD : 120/90 mmHg Nadi : 72 x/i RR : 16 x/i Temp : Afebris KEPALA : Didapati hematom pada regio temporalis sinistra MATA : anemis (-), ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) TELINGA : dijumpai keluarnya darah dari liang telinga sinistra LEHER : dbn THORAKS : SP vesikuler, ST ABDOMEN : Soepoel, Peristaltik (+) N GENETALIA : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : -Atas sinistra didapati hipotropi ekstremitas atas sinistra (akibat penyakit sejak os masih balita) Dekstra dbn -Bawah dbn

Status Lokalisata
: Didapati hematom pada regio temporalis sinistra, dengan ukuran sekitar 1x2 cm. : dijumpai keluarnya darah dari liang telinga sinistra, dengan volume sekitar 10 cc.

KEPALA TELINGA

PEMERIKSAAN LAB Darah Rutin --------

DIAGNOSIS KERJA

DUG. FRAKTUR BASIS CRANII

DIAGNOSIS BANDING DUG. FR. BASIS CRANII COMMOTIO SEREBRI ( GEGER OTAK ) SIMPLE HEAD INJURY

PENATALAKSANAAN

Inf. Rsol 20 gtt/I Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Piracetam 1 gr/8 jam Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam Inj . Citicolin 1 amp/12 jam

Pasien dianjurkan rujuk untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut, namun os dan keluarga tidak bersedia.

FOLLOW UP
12 feb 2014 S : Mual (+), Muntah (+), Sakit Kepala (+) 0 : Kesadaran somnolen TD100/70mmHg Nadi70x/I RR 22 x/I A : dug. Fraktur Basis Cranii P : terapi teruskan,,,, anjuran schedele foto

Follow up 13 Februari S : Mual (+), hematuria (+) O : dbn A : dug. Fraktur basis cranii P : Inf Rsol 20 gtt/I Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Ranitidine 1 amp/12jam Inj As. Tranexamat 1 amp/12jam Inj Piracetam 1 gr/ 8 jam Inj ketrolac 1 amp/ 12 jam drips Inj Metoclopamide 1amp/ KP

TERIMA KASIH