TROMBOSIS VENA DALAM

PENDAHULUAN
Trombosis vena dalam atau Deep vein thrombosis (DVT) merupakan pembentukan
bekuan darah pada lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding
pe77mbuluh darah dan jaringan perivena. DVT disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh
darah, hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis) yang dikenal dengan trias
vircho
!,",#
.
DVT merupakan kelainan kardiovaskular tersering nomor tiga setelah penyakit
koroner arteri dan stroke
$
. DVT terjadi pada kurang lebih %,!& orang'tahun. (nsidennya
meningkat #% kali lipat dibanding dekade yang lalu. (nsiden tahunan DVT di )ropa dan
*merika +erikat kurang lebih ,%'!%%.%%% populasi'tahun
#
. -aktor resiko DVT antara lain
faktor demografi'lingkungan (usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma,
hiperkoagulabilitas kongenital, antiphospholipid syndrome, vena varikosa ekstremitas baah,
obesitas, riayat tromboemboli vena, keganasan), kehamilan, tindakan bedah, obat.obatan
(kontrasepsi hormonal, kortikosteroid)
!,#,,,/
. 0eskipun DVT umumnya timbul karena adanya
faktor resiko tertentu, DVT juga dapat timbul tanpa etiologi yang jelas (idiopathic DVT)
",7
.
1ntuk meminimalkan resiko fatal terjadinya emboli paru diagnosis dan panatalaksanaan yang
tepat sangat diperlukan. 2ematian dan kecacatan dapat terjadi sebagai akibat kesalahan
diagnosa, kesalahan terapi dan perdarahan karena penggunaan antikoagulan yang tidak tepat,
oleh karena itu penegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan
",7
.
PATOFISIOLOGI
Tiga hal utama yang mempengaruhi terjadinya pembentukan trombus disebut dengan
Trias Virchow yaitu jejas endotel, turbulensi aliran darah (stasis) dan hiperkoagulabilitas
darah. 3ejas endotel akibat injury eksternal maupun akibat kateter intravena dapat mengikis
sel endotel dan mengakibatkan pajanan kolagen subendotel. 2olagen yang terpajan
merupakan substrat yang digunakan sebagai tempat pengikatan faktor von 4illerbrand dan
platelet yang menginstansi kaskade pembekuan darah. )ndotel yang mengalami disfungsi
dapat menghasilkan faktor prokoagulasi dalam jumlah yang lebih besar dan efektor
antikoagulan dalam jumlah yang lebih kecil (misalnya trombomodulin dan heparin sulfat).
+tasis merupakan faktor utama dalam pembentukan trombus vena. +tasis dan turbulensi akan
menyebabkan5
!. mengganggu aliran laminar dan melekatkan trombosit pada endotel,
". mencegah pengenceran faktor pembekuan yang teraktivasi oleh darah segar
yang terus mengalir,
#. menunda aliran masuk inhibitor faktor pembekuan dan memungkinkan
pembentukan trombus
$. meningkatkan aktivitas sel endotel, mempengaruhi pembentukan trombosis
lokal, perlekatan leukosit serta berbagai efek sel endotel lain.
6eberapa faktor yang menyebabkan aliran darah vena melambat dan menginduksi
terjadinya stasis adalah imobilisasi (bed rest lama setelah operasi , duduk didalam mobil atau
pesaat terbang dalam perjalanan yang lama), gagal jantung dan sindrom hiperviskositas.
",#
DIAGNOSIS
DVT dibagi menjadi " tipe yaitu tipe sentral (iliac DVT dan femoral DVT) dan tipe
perifer (DVT pada vena poplitea dan daerah distal). 6erdasarkan gejala dan tanda klinis serta
derajat keparahan drainase vena, DVT dibagi menjadi DVT akut dan kronis.
",#
Diagnosis DVT ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan tanda yang ditemukan
pada pemeriksaan fisik serta ditemukannya faktor resiko
7
. Tanda dan gejala DVT antara lain
edema, nyeri dan perubahan arna kulit (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia
cerulea dolens/blue leg)
#
. +kor dari 4ells (tabel !) dapat digunakan untuk stratifikasi
(clinical probability) menjadi kelompok resiko ringan, sedang atau tinggi
",#
.
Tabel-1. +kor 4ells (7irsh, "%%")
8asien dengan DVT dapat memiliki gejala dan tanda yang minimal dan tidak khas
karenanya pemeriksaan tambahan seringkali diperlukan untuk menegakkan diagnosa
"
.
8emeriksaan D.dimer 9%,, mg'ml dapat menyingkirkan diagnosis DVT. :ilai prediktif
negatif pemeriksaan D.dimer pada DVT lebih dari ;,&, pemeriksaan ini bersifat sensitif tapi
tidak spesifik, sehingga tidak dapat dipakai sebagai tes tunggal untuk diagnosis DVT
<,;
.
*ngiografi (venografi atau flebografi) merupakan pemeriksaan baku yang paling bermakna
(gold standard), namun pemeriksaan non invasive ultrasound (1+= Doppler) dapat
menggantikan peran angiografi pada kondisi tertentu. 1+= Doppler memberikan sensitivitas
;,& dan spesifisitas ;/& untuk mendiagnosa DVT yang simptomatis dan terletak pada
bagian proksimal akan tetapi pada isolated calf vein thrombosis sensitivitasnya hanya /%&
dan spesifisitasnya kurang lebih 7%&
",#,!%,!!
. 3ika dengan metode pemeriksaan 1+= doppler
dan D.dimer diagnosis DVT belum dapat ditegakkan maka magnetic resonance
venography (0>V) harus dilakukan
#
. *lgoritme diagnosis DVT dapat dilihat pada gambar.!.
Gambar-1. *lgoritme diagnosis DVT
"
(7irsh, "%%")
TATA LAKSANA
8ada pasien dengan dugaan DVT terlebih dahulu ditentukan clinical probabilty nya
berdasarkan skoring oleh 4ells . 3ika skor # dianggap clinical probability nya tinggi, skor
!.# dianggap clinical probability nya intermediate, dan jika skor ? % dianggap memiliki
clinical probability rendah
",#
.
Tujuan terapi jangka pendek DVT adalah mencegah pembentukan trombus yang
makin luas dan emboli paru. Tujuan jangka panjangnya adalah mencegah kekambuhan dan
terjadinya sindrom post trombotik. Tata laksana DVT bisa berupa non farmakologis maupun
farmakologis. :onfarmakologis dilakukan dengan elevasi ekstremitas diatas level jantung
untuk mengurangi edema dan rasa sakit. +edangkan terapi farmakologis dilakukan dengan
pemberian antikoagulan. *ntikoagulan inisial yang paling sering digunakan dan
direkomendasikan adalah Low Molecular weight eparin (@047), unfraction iv heparin
(1-7) atau adjusted dose subcutaneus heparin.
",#
Terapi Iniial
2ombinasi heparin dan antikoagulan oral merupakan terapi inisial dan drug of
choice DVT
7,!!,!",!#
. *ntikoagulan inisial yang paling sering digunakan dan
direkomendasikan adalah Low Molecular weight eparin (@047), unfraction iv heparin
(1-7) atau adjusted dose subcutaneus heparin . 8emberian anti koagulan inisial ini dilakukan
selama , hari. Dapat diberikan sampai !% hari bila terdapat emboli paru yang masif atau
trombosis iliofemoral yang parah) dan dilanjutkan (atau diberikan bersamaan dari aal
pengobatan) dengan oral anti koagulan seperti arfarin , mg. Aral antikoagulan diberikan
dalam aktu jangka panjang. 1mumnya diberikan # B / bulan tergantung dari penyebab yang
mendasari terjadinya DVT.
Un!ra"#i$na#e% &eparin 'UFH(
!nfractionated heparin (1-7) memiliki aktu mula kerja yang cepat tapi harus
diberikan secara intravena. 1-7 berikatan dengan antitrombin dan meningkatkan
kemampuannya untuk menginaktivasi faktor Ca dan trombin
!$,!,
. Dosis !nfractionated
heparin berdasarkan berat badan dan dititrasi sesuai kadar activated partial"thromboplastin
time (*8TT).
8emberian unfraction iv heparin memerlukan monitor *8TT / jam setelah pemberian
bolus. Target *8TT yang diinginkan adalah antara !,, sampai ",# kali kontrol. >espon
antikoagulan dari 1-7 berbeda pada tiap.tiap individu karena obat ini berikatan secara
nonspesifik dengan plasma dan protein sel. )fek samping meliputi perdarahan dan
trombositopeni. 8ada terapi inisial resiko terjadinya perdarahan kurang lebih 7&, hal ini
tergantung pada dosis, usia, penggunaan bersama dengan antitrombotik atau trombolitik.
Trombositopeni transien terjadi pada !%."%& pasien. 8emberian heparin dapat dihentikan $.,
hari setelah penggunaanya bersama arfarin jika target #nternational $ormali%ed &atio((:>)
dari prothrombin clotting time lebih dari ",%
7,!!
.
L$) M$le"*lar +ei,&# Heparin 'LM+H(
Low Molecular 'eight eparin (@047) bekerja dengan cara menghambat faktor
Ca melalui ikatan dengan antitrombin
!$
. @047 merupakan antikoagulan yang memiliki
beberapa keuntungan dibanding 1-7 antara lain respon antikoagulan yang lebih dapat
diprediksi, aktu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan sub kutan satu sampai dua kali
sehari, dosis yang tetap, tidak memerlukan monitoring laboratorium, bahkan lebih cost
effective dibandingkan dengan pemberian 1-7 . +elain itu resiko untuk terjadinya rekurens
dan perdarahan pada pemberian @047 jauh lebih kecil. @047 banyak menggantikan
peranan 1-7 sebagai antikoagulan
",!,
.
Tabel--. Dosis 7eparin berdasarkan berat badan dan *8TT
!!
)fek samping trombositopeni dan osteoporosis @047 lebih jarang terjadi dibanding
penggunaan 1-7. 2ontraindikasi terapi antikoagulan antara lain kelainan darah, riayat
stroke perdarahan, metastase ke central nervous system (D:+), kehamilan peripartum,
operasi abdomen atau ortopedi dalam tujuh hari dan perdarahan gastrointestinal. 8enggunaan
@047 pada pasien raat jalan aman dan efektif terutama jika pasien edukatif serta ada
sarana untuk memonitor. 8enggunaan @047 pada pasien raat jalan sebaiknya tidak
dilakukan pada pasien dengan trombosis masif, memiliki kecenderungan perdarahan yang
tinggi seperti usia tua, baru saja menjalani pembedahan, riayat penyakit ginjal dan liver
serta memiliki penyakit penyerta yang berat
",7,!!
. @047 diekskresikan melalui ginjal, oleh
karena itu pada penderita gangguan fungsi ginjal perannya dapat digantikan oleh 1-7
!",!$
.
+eperti 1-7 pemberian @047 juga dikombinasikan dengan arfarin selama empat
sampai lima hari dan dihentikan jika kadar (:> setelah penggunaanya bersama arfarin
mencapai " atau lebih. )noEaparin (lovenoE) adalah @047 pertama yang dikeluarkan
oleh !()( *ood and Drug +dministration (-D*) untuk terapi DVT dengan dosis ! mg'kg66,
dua kali sehari
!!
.
8ilihan lain adalah penggunaan fondaparinuE (*riEtra). -ondaparinuE adalah
pentasakarida sintetik yang bekerja menghambat faktor Ca dan trombin
!$
. Dapat digunakan
sebagai profilaksis dan terapi pada kondisi akut dengan dosis , mg (66 9,% kg), 7,, mg (66
,%.!%% kg), atau !% mg (66 F!%% kg) secara subkutan, satu kali perhari
!$,!/
.
Terapi .an,/a Pan0an,
+etelah terapi inisial dengan 1-7 atau @047, terapi antikoagulan dilanjutkan
dengan pemberian derivat kumarin sebagai profilaksis sekunder untuk mencegah
kekambuhan
7
. 4arfarin adalah obat yang paling sering diberikan. 4arfarin adalah antagonis
vitamin 2 yang menghambat vitamin ,"dependent clotting factor (faktor ((, V((, (C, C)
melalui hambatan terhadap enGim vitamin , epo-ide reductase
!,
. Dosis aal yang diberikan
adalah , mg pada hari pertama sampai hari keempat, dosis dititrasi tiap # sampai 7 hari
dengan target kadar (:> berkisar ",% sampai #,%. Dosis yang lebih kecil (".$ mg) diberikan
pada usia tua, 66 rendah dan kondisi malnutrisi
",7
.
4arfarin sebagai terapi jangka panjang DVT memiliki banyak kelemahan antara
lain onset of action yang lambat, dosis yang bervariasi antar individu, interaksi dengan
banyak jenis obat dan makanan, therapeutic window yang sempit sehingga membutuhkan
monitoring ketat. Aleh karenanya dibutuhkan agen antikoagulan oral yang baru dan lebih
baik untuk menggantikannya. *da beberapa macam antikoagulan baru yang telah banyak
dipakai sebagai profilaksis DVT seperti rivaroEaban (inhibitor faktor Ca), apiEaban (inhibitor
faktor Ca) dan dabigatran eteEilate (inhibitor trombin) tetapi belum ada yang digunakan
sebagai terapi pada DVT akut. +ecara teori, obat antikoagulan baru memiliki kelebihan
dibanding arfarin, antara lain onset of action yang cepat dan tidak membutuhkan terapi
inisial dengan antikoagulan parenteral, tapi belum ada penelitian tentang hal ini. 2ekurangan
obat antikoagulan baru adalah tidak adanya antidotum yang spesifik terehadap efek samping
perdarahan sehingga penggunaan obat.obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut,
selain itu harganya jauh lebih mahal dari arfarin
!$,!7
.
SINDROM METABOLIK
De!inii
+indrom metabolik adalah kombinasi dari berbagai risiko kardiometabolik antara lain
obesitas sentral, >(, intoleransi glukosa, dislipidemia, :*-@D dan hipertensi. >eaven (!;<<)
mengemukakan baha >( adalah penyebab intoleransi glukosa, hiperinsulinemia,peningkatan
V@D@, penurunan 7D@, dan hipertensi. 6aru dua puluh tahun kemudian sindroma >( ini
disebut menjadi sindrom metabolik. 2arena itu, sindrom metabolik adalah kombinasi risiko
82V termasuk obesitas (terutama obesitas sentral), intoleransi glukosa dan >(, dislipidemia
(hipertrigliseridemia), peningkatan *@6, penurunan 7D@, hipertensi, 8DA+, keadaan
proinflamasi, stres oksidatif, dan :*-@D. +ebagai keadaan multi komponen, sindrom
metabolik meningkatkan dua kali lipat risiko 82V dan di masa mendatang merupakan HTime
6omb DiseaseI
!<,!;,"%
-aktor risiko sindrom metabolik yang dominan adalah obesitas sentral, >(, inaktifitas
fisik, usia dan ketidakseimbangan hormon. +edangkan diet yang aterogenik akan
meningkatkan 82V. +indrom metabolik disebut juga sindroma >(, yaitu seseorang yang
mempunyai kelainan metabolik multipel yang berhubungan dengan penyakit
kardiovaskular.+ejak diperkenalkan oleh >eaven tahun !;;<, telah dilakukan sejumlah
penelitian tentang patofisiologi, epidemiologi, prognostik dan strategi pengobatannya
!<,!;,"%
Definisi +indrom metabolik tidak ada yang definitif dan kebanyakan menggunakan
kriteria dari 4orld 7ealth ArganiGation (47A), )uropean group for the study of (nsulin
>esistance ()=(>) , :ational Dholesterol )ducation 8rogramme *dult Treatment 8anel (((
(:D)8.*T8 (((, "%%!), *merican *ssociation of Dlinical )ndocrinologists (**D)) dan
yang terakhir dari (nternational Diabetes -ederation ((D-)
!<,!;,"%

Pena#ala/anaan
8enatalaksanaan sindrom metabolik terutama bertujuan untuk menurunkan risiko
penyakit kardiovaskuler aterosklerosis dan risiko diabetes mellitus tipe " pada pasien yang
belum diabetes. *pabila kondisi tersebut ada maka perlu diajukan pengobatan untuk sindrom
metabolik. 8enatalaksanaan sindrom metabolik terdiri atas " pilar, yaitu tatalaksana penyebab
(berat badan lebih'obesitas dan inaktivitas fisik) serta tatalaksana faktor risiko lipid dan non
lipid.
a. Abesitas dan obesitas sentral
8engaturan berat badan merupakan dasar tidak hanya bagi obesitas tapi juga sindrom
metabolik. 0empertahankan berat badan yang lebih rendah dikombinasi dengan
pengurangan asupan kalori dan peningkatan aktifitas fisik merupakan prioritas utama
pada penyandang sindrom metabolik. Target penurunan berat badan ,.!%& dalam
tempo /.!" bulan, dapat dicapai dengan mengurangi asupan kalori sebesar ,%%.!%%%
kalori per hari ditunjang dengan aktivitas fisik yang sesuai.
8emakaian obat.obatan dapat berguna sehingga dipertimbangkan pada beberapa
pasien. Dua obat yang dapat digunakan adalah sibutramin dan orlistat. Terapi
pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien.pasien yang berisiko serius akibat
obesitasnya.
b. 7ipertensi
8enatalaksanaan tetap diaali dengan pengaturan diet dan aktifitas fisik. :amun
apabila modifikasi gaya hidup sendiri tidak mampu mengendalikan tekanan darah
maka dibutuhkan pendekatan medikamentosa untuk mencegah komplikasi seperti
infark miokard, gagal ginjal kronik dan stroke.
c. =angguan toleransi glukosa
8erubahan gaya hidup dan aktifitas fisik yang teratur terbukti efektif dapat
menurunkan berat badan dan T=T. 0odifikasi diet secara bermakna memperbaiki
glukosa " jam pasca prandial dan dan konsentrasi insulin. 8ada Diabetes .revention
.rogram, penggunaan metformin dapat mengurangi progresi diabetes sebesar #!&&
dan efektif pada pasien muda dan obesitas.
d. Dislipidemia
8ilihan terapi untuk dislipidemia adalah perubahan gaya hidup yang diikuti dengan
medikamentosa. :amun demikian, perubahan diet dan latihan jasmani saja tidak
cukup berhasil untuk mencapai target. Aleh karena itu disarankan untuk memberikan
obat berbarengan dengan perubahan gaya hidup.
!<
NON AL1OHOLI1 FATT2 LIVER DISEASE
8erlemakan hati sederhana (simple steatosis) merupakan salah satu spektrum klinis
dari penyakit perlemakan hati nonalkoholik (non alcoholic fatty liver disease':*-@D).
:*-@D adalah sekumpulan gejala yang ditandai dengan perlemakan hati makrovesikuler ,
fibrosis, dan sirosis hati. 2eseluruhannya tidak berhubungan dengan konsumsi
alkohol.*pabila ditemukan minimal ,.!%& sel lemak dari keseluruhan hepatosit, maka
perlemakan hati dapat ditegakkan.8erlemakan hati sederhana dalam perjalanan klinisnya
dapat berkembang menjadi nonalcoholic steatohepatitis (:*+7), sirosis hati, dan karsinoma
hepatoseluler.
"!
8asien dengan :*-@D umumnya asimptomatik dan dirujuk karena peningkatan
transaminase. +ebagian pasien mengeluh lelah dan mempunyai rasa tidak nyaman di
abdomen kanan atas yang diduga berhubungan dengan distensi kapsul hati. 8ada pemeriksaan
fisik tidak ditemukan adanya stigmata penyakit hati menahun, sedangkan hepatomegali
ditemukan pada ,%& subjek pada pemeriksaan permulaan. +ebagian besar pasien mempunyai
berat badan berlebih, obesitas abdominal dan hipertensi ditemukan pada !,./%& kasus.
"!
Ta#ala/ana3
Data epidemiologi dan klinik dalam #% tahun terakhir menunjukan baha obesitas,
diabetes tipe ", dan hiperlipidemia merupakan faktor predisposisi untuk berkembangnya
:*-@D. Aleh karena itu, pencegahan atau tatalaksana optimal dari kondisi ini akan
memperbaiki atau menghentikan penyakit hatinya.
"!
Terapi medikamentosa 5
Abat untuk meningkatkan sensitivitas insulin.
*ntioksidan.
Vitamin ) J.tokoferol
6etain
:.acetylcystein
1rsadeoEycholic acid (1DD*)
Abat untuk menurunkan lipid.
OSTEOARTRITIS
Asteoartritis (A*) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering
terkena. 8asien A* biasanya mengeluh nyeri pada aktu melakukan aktivitas atau jika ada
pembebanan pada sendi yang terkena. 8ada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan
terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien.
""
6erdasarkan patogenesisnya A* dibedakan menjadi dua yaitu A* primer dan
sekunder. A* primer disebut juga A* idiopatik yaitu A* yng kausanya tidak diketahui dan
tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi.
A* sekunder adalah A* yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik,
pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama. A*
primer lebih sering ditemukan dibandingkan A* sekunder.
""
-aktor.faktor risiko osteoartritis adalah5
""
umur
jenis kelamin
+uku bangsa
=enetik
2egemukan dan penyakit metabolik
Dedera sendi, pekerjaan dan olah raga
2elainan pertumbuhan
-aktor.faktor lain5 kepadatan tulang, merokok.
*danya predileksi A* pada sendi.sendi tertentu (carpomecarpal (,
metatarsophalangeal (, sendi apofiseal tulang belakang, lutut dan paha) adalah nyata sekali.
+ebagai perbandingan, A* siku, pergelangan tangan, glenohumeral atau pergelangan kaki
jarang sekali dan terutama terbatas pada orang tua.
""
Ge0ala /lini
8ada umumnya pasien A* mengatakan baha keluhannya sudah berlangsung lama,
tetapi berkembang secara perlahan.lahan.
""
:yeri sendi
7ambatan gerak sendi
2aku pagi
2repitasi
8embesaran sendi (deformitas)
8erubahan gaya berjalan
Pena#ala/anaan3
8enatalaksanaan A* berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan
berat ringannya sendi yang terkena. 8enatalaksanaannya terdiri dari # hal5
""
Terapi non farmakologis
. )dukasi atau penerangan
. Terapi fisik atau rehabilitasi
. 8enurunan berat badan
Terapi farmakologis
. *nalgesik oral non.opiat
. *nalgesik topikal
. A*(:+
. Dhondroprotective
. +teroid intra artikuler
Terapi bedah
. 0alaligment, deformitas lutut Valgus.varus dsb
. +trhroscopic debridement dan joint lavage
. Asteotomi
. *troplasti sendi total
BRONKOPNEUMONIA
(nfeksi saluran nafas baah masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang
kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah maju. Dari data
+)*mic 7ealth +tatistic "%%! influenGa dan pneumonia merupakan penyebab kematian
nomor / di (ndonesia.8neumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas
yang jelas. :amun pada kebanyakan pasien deasa yang menderita pneumonia didapati
adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh.
"#
+ecara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). 8neumonia yang disebabkan
oleh 0ycobacterium tuberkulosis tidak termasuk. +edangkan peradangan paru yang
disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik,obat.obatan
dan lain.lain) disebut pneumonitis.
"#
8neumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari respiratorius,
dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. 8engobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. 8emberian antibiotika
sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya
"#
ILUSTRASI KASUS
+eorang pasien perempuan, usia $; tahun, diraat di bangsal 8enyakit Dalam >+18
Dr. 0. Djamil sejak tanggal !7 Desember "%!# dengan 5
Kel*&an U#ama (autoanamnesa)
Tungkai kanan semakin membesar sejak !% hari yang lalu
Ri)a4a# Pen4a/i# Se/aran, 5
Tungkai kanan semakin membesar sejak !% hari yang lalu. +ebelumnya pasien lebih
banyak berbaring di tempat tidur sejak ", hari yang lalu karena pasien merasa letih
dan sakit pada pinggang ketika bergerak. 2emudian muncul bengkak pada kaki kanan
secara perlahan.lahan dimulai dari betis dan semakin membengkak hingga ke paha.
:yeri pada daerah bengkak, terasa panas dan kemerahan. 8asien mengalami
kesukaran dalam berjalan semenjak adanya pembesaran ini.
>iayat penggunaan kontrasepsi suntik # bulan selama #% tahun, tidak lagi
menggunakan kontrasepsi sejak K !tahun yang lalu.
>iayat sering nyeri lutut terutama kiri sering dirasakan pasien sejak " tahun yang
lalu. >iayat kaku pada lutut pagi hari ada, bengkak dan kemerahan pada lutut ketika
nyeri tidak ada. A+ pernah berobat ke dokter dan dinyatakan menderita asam urat.
8asien sebelumnya pernah diraat dengan keluhan nyeri lutut disertai dengan
penurunan nafsu makan di >+1D +olok !% bulan yang lalu. 8asien dinyatakan
menderita asam urat dengan kadar asam urat darah 7 mg'dl. +aat ini pasien tidak
mengeluhkan nyeri lutut lagi.
>iayat konsumsi obat penghilang nyeri sendi sejak " tahun yang lalu. Abat yang
dikonsumsi pasien dibeli sendiri di toko obat dengan merk tupai jantan. Abat berisi #
macam pil berarna hitam dan putih. 8asien tidak mengkonsumsi obat ini setiap hari,
hanya ketika ada keluhan nyeri sendi.
6erat badan dirasakan pasien meningkat drastis sejak " tahun yang lalu, K !, kg.
8eningkatan berat badan ini mulai dirasakan pasien sejak "% tahun yang lalu setelah
melahirkan anak ketiga.
:afsu makan dirasakan menurun sejak ! bulan yang lalu, pasien kemudian membeli
obat penambah nafsu makan di pasar. 8asien sering mengkonsumsi obat ini jika
sedang mengalami penurunan nafsu makan. 8asien tidak tahu nama obat tersebut.
6atuk. batuk sejak ! minggu yang lalu. 6atuk berdahak, arna putih kekuningan,
batuk berdarah tidak ada. >iayat batuk.batuk lama sebelumnya tidak ada.
Demam dirasakan pasien dalam ! minggu yang lalu, hilang timbul, tidak tinggi, tidak
menggigil dan tidak berkeringat.
>iayat nyeri ulu hati tidak ada.
+esak napas tidak ada.
>iayat keringat malam tidak ada.
>iayat penurunan berat badan tidak ada.
>iayat operasi tidak ada.
>iayat perjalanan jauh dengan kendaraan sebelumnya tidak ada.
>iayat nyeri dada tidak ada.
6*6 dan 6*2 tidak ada keluhan.
Ri)a4a# Pen4a/i# Da&*l* 5
>iayat sakit gula tidak ada.
>iayat sakit jantung tidak ada.
>iayat tekanan darah tinggi tidak ada.
>iayat stroke tidak ada.
>iayat penyakit keganasan tidak ada.
Ri)a4a# Pen4a/i# Kel*ar,a 5
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
*dik pasien, anak pasien yang pertama dan ketiga juga gemuk.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit hipertensi, sakit gula, stroke dan
penyakit keganasan.
Ri)a4a# Pe/er0aan5 $ial e/$n$mi5 /e0i)aan5 /ebiaaan5#*mb*& /emban, 5
As adalah ibu rumah tangga dengan sosial ekonomi menengah ke baah.
8asien sering makan makanan berminyak, minyak yang digunakan adalah minyak
curah kiloan
2onsumsi sayur dan buah.buahan tidak setiap hari, konsumsi sayur # hari sekali.
8asien dalam sehari biasanya makan nasi "E, sarapan pagi dengan segelas teh manis,
siang dan malam pasien bisa menghabiskan " porsi penuh nasi.
8asien sebelumnya berdagang pakaian di pasar tapi tidak aktif lagi sejak , tahun ini,
saat ini pasien berdagang kecil.kecilan di rumah.
PEMERIKSAAN UMUM
2esadaran 5 2omposmentis 2ooperatif
Tekanan Darah 5 !"%'7% mm7g
:adi 5 ;/ E' mnt, pengisian cukup
+uhu 5 #7,#LD
8ernafasan 5 "%E mnt
+ianosis 5 (.)
*nemis 5 (.)
2eadaan umum 5 +edang
2eadaan =iGi 5 obese ((
Tinggi 6adan 5 !,/ cm
6erat badan 5 <% kg
@ingkar pinggang5 !!" cm
@ingkar panggul 5 !%; cm
'aist/hip 5 %,;7
60( 5 #"
)dema 5 .
(kterus 5 (.)
2ulit 5 turgor baik, tidak ditemukan tanda.tanda perdarahan di baah kulit
2elenjar =etah 6ening 5 Tidak ada pembesaran 2=6
2epala 5 ukuran kepala normal, tidak ditemukan massa'benjolan
>ambut 5 hitam, uban (M), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok, tidak putus.putus
0ata 5 2onjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek
cahayaM'M, Eanthelesma (M)
Telinga 5 deformitas tidak ada, tanda.tanda radang tidak ada, tophi (.)
7idung 5 deformitas tidak ada, tanda.tanda radang tidak ada.
Tenggorokan 5 faring tidak hiperemis, detritus tidak ada, pseudomembran tidak ada, tonsil
T!.T!
=igi N 0ulut 5 Daries (M) , candida (.), atrofi papil lidah (.), hipertrofi ginggiva (.)
@eher 5 3V8 ,." Dm7"A, Thyroid tidak membesar,deviasi trakea (.)
Dada 5
8aru depan
(nspeksi 5 +imetris kiri O kanan, statis dan dinamis
8alpasi 5 fremitus kiri O kanan,
8erkusi 5 sonor, batas pekak hepar >(D (V.V(
*uskultasi 5 bronkovesikuler, ronkhiM'M,basah halus nyaring di kedua basal paru.
heeGing .'.
8aru belakang
(nspeksi 5 +imetris kiri O kanan, statis dan dinamis
8alpasi 5 -remitus kiri O kanan
8erkusi 5 +onor, peranjakan paru " jari
*uskultasi 5 bronkovesikuler, >onkhi M'M basah halus nyaring di kedua basal
paru, 4heeGing .'.
3antung
(nspeksi 5 (ktus tidak terlihat
8alpasi 5 (ktus teraba pada ! jari medial @0D+ >(D V
8erkusi 5 6atas jantung kiri 5 pada ! jari medial @0D+ >(D V, kanan @+D, atas
5 >(D ((
*uskultasi 5 6unyi jantung murni, irama reguler , 0! F 0", 8" 9 *" , bising (. ).
*bdomen5
(nspeksi 5 Tampak membuncit, striae (M),venektasi (.)
8alpasi 5 7epar teraba # jari 6*D, " jari 68C, permukaan rata, konsistensi
kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan (.), lien +%, kolateral (.)
8erkusi 5 Timpani, shifting dullness (.)
*uskultasi 5 6ising usus ( M ) normal, bruit (.)
8unggung 5 :yeri tekan N nyeri ketok DV* (.)
*lat 2elamin 5 Tidak ada kelainan
*nus 5 Tidak ada kelainan
)Etremitas 5 >eflek -isiologis (M'M), >eflek 8atologis (.'.), striae (.)
(nferior deEtra 5 edema(M), >ubor(M), 2alor(M), Dolor (M), functio lesa
(M), 7omans sign (M)
(nferior sinistra 5 edema (.), rubor (.), dolor (.), kalor (.), deformitas (.),
striae (.)
)Etremitas (+) (nf Kanan 2iri
@ingkaran betis 67 "m #/ cm
@ingkaran paha 89 "m $< cm
4ells score5
. /ed ridden 0 1days 2 score 3
. 4alf swelling 0 1cm compared to other 2 score 3
. 5ntire leg swollen 2 score 3
. Locali%ed tenderness 2 score 3
. .itting edema in symptomatic leg 2 score 3
3umlah ellPs score 5 ,
LABORATORIUM 5
Darah
7b 5 !!,< gr&
@eukosit 5 !".;%% 'mm
#

7t 5 #,&
Trombosit 5 "<7.%%%'mm
#
@)D 5 7# mm'jam
7itung 3enis 5 %'!'%'7#'",'!
=ambaran darah tepi 5 normositik normokrom
1rinalisa -eses
8rotein 5 (M) 4arna 5 2ekuningan
=lukosa 5 (.) 2onsistensi 5 @unak
@eukosit 5 !."'@86 )ritrosit 5 %.!'@86
)ritrosit 5 !."'@86 @eukosit 5 %.!'@86
+ilinder 5 (.)
2ristal 5 .
)pitel 5 gepeng
6ilirubin 5 (.)
1robilinogen 5 (M)
Da!#ar Maala&:
)dem eEtremitas inferior deEtra
6ronkopneumonia
Abesitas
7epatomegali
Asteoarthtritis
Dia,n$i /er0a:
Deep Vein Trombosis at ekstremitas inferior deEtra
6ronkopneumonia dupleE (D*8)
+indrom 0etabolik
:on *lcoholic -atty @iver Disease (:*-@D)
Asteoarhtritis
Di!!erenial Dia,n$i5
+elulitis at ekstremitas inferior deEtra
Terapi 5
(stirahat ' 06 (!,%%kkal)' rendah lemak (#7, kkal), tinggi protein (#%% kkal),rendah
karbohidrat(<7, kkal),tinggi serat
(nj DeftriaEone !E" gr (skin test)
+istenol #E,%%mg
*mbroEol syrup #E#%mg
:T> "E!
)levasi ekstremitas inferior deEtra
)lastic stocking pada ekstremitas inferior deEtra.
Pemeri/aan An0*ran5
D1- >utin
8T'*8TT
D. dimer
)cho Doppler
8rofil lipid
)2=
>ontgen thorak
2ultur sputum
-aal ginjal (ureum,kreatinin)
-aal hepar (+=AT, +=8T, albumin)
1+= *bdomen
*sam urat darah
>ontgen genue dan lumbosacral
FOLLO+ UP 5
1; Deember -<19
*'5 6engkak pada tungkai kanan (M), :yeri tungkai kiri (M), demam (.), batuk (M)
8- 21 2es TD :D :-+ T
+edang D0D !"%'7%mm7g ;" E'P "% E'P #/,;
%
D
)Etremitas (+) (nf 2anan 2iri
@ingkaran betis $< cm #/ cm
@ingkaran paha ,# cm $< cm
EKG :
- (rama 5 sinus . +T elevasi (.)
. 7> 5 ;$ E '!P . +T depresi (.)
. *ksis 5 normal . Q patologis (.)
. =el 8 5 normal . +V! M >V/ 9 #, mm
. 8> interval 5 %,!" detik . >'+ di V! 9 !
. Q>+ komplek 5 %,%/ detik . T inverted (.)
Kean : dalam batas normal
Lab$ra#$ri*m
8T 5 !%,, detik
*8TT 5 "/ detik
d.dimer 5 ",7 Rg'ml
ureum 5 !#mg'dl
creatinin 5 %,< mg'dl
*lbumin 5 #g'dl
=lobulin 5 #,; g'dl
+=AT 5 /" u'l
+=8T 5 #7 u'l
2olesterol total 5 ",$ mg'dl
2olesterol @D@ 5 !;#,$ mg'dl
2olesterol 7D@ 5 "# mg'dl
Trigliserida 5 !<< mg'dl
*sam urat 5 7,/ mg'dl
=ula darah +eaktu 5 ;< mg'dl
2esan 5
D.dimer meningkat
Dislipidemia
7iperurisemia

Terapi 5 simvastatin !E"%mg
Diet rendah purin
Terapi lain lanjut
K$n*l K$n*l#an P*lm$n$l$,i 5
2esan 5 bronkpneumonia
*dvis 5 DeftriaEone !E" gr
*mbroEol #E#%mg
>ontgen thorak
2ultur sputum
-1 Deember -<19
*' 6engkak pada tungkai kanan (M), nyeri (M)
8- 21 2es TD :D :-+ T
+edang D0D !"%'<%mm7g ;% E'P "% E'P #/,7
)Etremitas (nf (D) 2anan 2iri
@ingkaran betis $< #,
@ingkaran paha ,7 $<

2eluar hasil rontgen thorak :
(nspirasi kurang.
Dor 5tidak membesar, DT> 9,%&
8ulmo 5 tampak infiltrat di perihiler dan parakardial
+inus dan diafragma baik
2esan 5 6ronkopneumonia
2eluar hasil )cho Doppler 5
. *rteri5 flo dan doppler normal sampai distal, trivasik
. Vena 5 vena femoralis dengan D1+ (M), tidak terisi flo.
. 2esan 5 sesuai DVT setinggi V. -emoralis 2anan
K$n*l K$n*l#an Hema#$ On/$l$,i Me%i/
2esan 5 DVT
*dvis 5 7eparinisasi selama !% hari
Pr$#$/$l &epariniai
6olus heparin ,%%% unit, dilanjutkan dengan drip heparin !%.%%% unit dalam ,% cc :aDl %,;&
(syringe pump), mulai , u'jam, cek *8TT'/ jam, jika5
6 178 2 naikkan 9 unit
178":78 2 naikkan 3 unit
$/P.7%P 5 pertahankan
7%.;% 5 turunkan " unit
F;%P 5 stop heparin selama $ jam
-7 Deember -<19
*' 6engkak pada tungkai kiri (M) S, nyeri (MS
8- 21 2es TD :D :-+ T
+edang D0D !!%'7%mm7g ;"E'P !<E'P #/,/
)Etremitas (nf (D) 2anan 2iri
@ingkaran betis $# #,
@ingkaran 8aha ,# $<
2eluar hasil kultur sputum 5 streptococcus alfa hemolyticus
+ensitif dengan ceftriaEone
+ikap 5 *ntibiotik dilanjutkan
9< Deember -<19
K$n*l K$n*l#an Hema#$ On/$l$,i Me%i/
2esan 5 DVT dalam terapi heparinisasi hari ke <
*dvis 5 mulai pemberian simarc !E"mg
8eriksa (:>
91 Deember -<19
+' 5 sesak tidak ada, tanda.tanda perdarahan tidak ada, nyeri dada tidak ada.
8- 21 2es TD :D :-+ T
+edang D0D !!%'7%mm7g ;%E'P !;E'P #/,/
@ab 5 7b 5 !!,, g'dl
7t 5 #$,;&
@eukosit 5 /.;#%'mm#
Trombosit 5 ";#.%%%'mm#
2eluar 7asil 1+= *bdomen 5
. 2esan 5 -atty liver
K$n*l K$n*l#an Ga#r$en#er$&epa#$l$,i
2esan 5 :*-@D
*dvis 5 modifikasi gaya hidup
Durcuma #E!
K$n*l K$n*l#an Me#ab$li/ En%$/rin
2esan 5 +esuai dengan sindrom metabolik
K$n*l K$n*l#an R&e*ma#$l$,i
2esan 5 sesuai osteoartritis
*dvis 5 . tidak diperlukan terapi medikamentosa saat ini karena tidak ada klinis.
DISKUSI
Telah diraat seorang pasien anita, umur ,% tahun, dengan diagnosis trombosis
vena dalam, bronkopneumonia dupleE (D*8), sindrom metabolik, :*-@D, dan osteoartritis.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang.
Trombosis vena dalam ditegakkan berdasarkan anamnesis bengkak pada kaki kanan,
disertai rasa nyeri dan panas. 8ada pemeriksaan fisik ditemukan edem pada ekstremitas
inferior deEtra , homans sign (M), adanya tanda.tanda radang (calor, rubor, dolor, tumor dan
functio lesa). +etelah dilakukan pemeriksaan penunjang ditemukan adanya peningkatan d.
dimer serta hasil echo doppler yang menunjukkan adanya trombosis setinggi vena femoralis
kanan. 7al ini semua menunjang kearah penegakkan diagnosis trombosis vena dalam.ells
score pada pasien ini adalah , yang berarti berisiko tinggi.
-aktor resiko pada pasien ini yang pertama adalah penggunaan kontrasepsi hormonal
dalam jangka aktu yang lama. 8asien menggunakan kontrasepsi suntik # bulan selama #%
tahun. +elain itu berdasarkan literatur dinyatakan baha insiden DVT ditemukan pada /"&
pasien umur $/.7, tahun. 8ada pasien ini juga ditemukan dislipdemia. *dipokin yang
merupakan Gat dari jaringan adiposa mencetuskan terjadinya peningkatan trombositosis.
Abesitas serta immobilitas sebelumnya merupakan faktor resiko selanjutnya terjadi DVT
pada pasien ini.
8asien ini didiagnosis juga dengan sindroma metabolik. Dimana ditemukan obesitas
sentral, hipertrigliseridemia dan high density protein lipoprotein rendah (7D@) rendah.
+esuai dengan literatur dikatakan sindroma metabolik apabila ditemukan # atau lebih dari ,
kriteria. +indroma metabolik ini menjadi jaaban atas kelainan.kelainan metabolik beserta
komplikasinya pada pasien ini. +elain trombosis vena, komplikasi yang dipikirkan
kemungkinan terjadinya perlemakan hati (:on.alcoholic -atty @iver Disease':*-@D).
6anyak studi memperlihatkan perlemakan hati merupakan komponen hati dari sindrom
metabolik. +ebagian besar :*-@D terjadi terjadi pada subjek dengan obesitas atau berat
badan berlebih, alaupun dapat ditemukan pada pasien dengan berat badan normal. 8ada
pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali dan pada pemeriksaan laboratorium terdapat
sedikit peningkatan enGim transaminase (+=AT dan +=8T).2emudian dilakukan 1+= pada
pasien ini dan didapatkan hasil fatty liver. 8enatalaksanaan :*-@D pada pasien ini dengan
modifikasi gaya hidup.
6ronkopneumonia juga ditemukan pada pasien ini setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. 8asien mengeluhkan adanya batuk, demam,
ditemukannya rhonki basah halus nyaring pada basal paru,leukositosis dan hasil rontgen
thorak yang mendukung adanya bronkopnemonia pada pasien ini. (nfeksi yang terjadi pada
pasien ini juga menjadi salah satu faktor resiko terjadinya DVT.
Diagnosis osteoartritis ditegakkan berdasarkan adanya keluhan nyeri sendi lutut dan
pinggang. +esuai dengan literatur baha A* sering menyerang sendi yang menjadi tumpuan
seperti lutut dan pinggang. Abesitas pada pasien merupakan faktor risiko terjadinya A* pada
pasien ini. 8asien kemudian rutin mengkonsumsi obat merk tupai hitam yang berisi # buah
pil. +emenjak rutin mengkonsumsi obat ini pasien merasakan berat badannya semakin
bertambah dengan drastis. 6isa dipikirkan baha obat tersebut mengandung steroid yang
berakibat kepada obesitas dan menambah risiko untuk terjadinya trombosis pada pasien ini.
1ntuk menunjang diagnosis kemudian dilakukan rontgen genue dan lumbosacral. 7asil
rontgen menunjukan gambaran yang sesuai dengan osteoarthtritis.
8enatalaksanaan pada pasien sudah ditatalaksana sesuai protokol. Dimana untuk
DVT dilakukan terapi heparinisasi setelah dilakukan echo doppler dan ditemukan gambaran
sesuai DVT sesuai vena femoralis kanan. 2ombinasi heparin dan antikoagulan oral
merupakan terapi inisial dan drug of choice DVT. 8ada pasien ini dilakukan heparinisasi
sampai !% hari kemudian dikombinasikan dengan antikoagulan oral yaitu arfarin yang
dimulai # hari sebelum terapi antikoagulan oral diberikan. +elanjutnya diperlukan monitoring
inr selama pemberian arfarin pada pasien ini. +elain itu juga dilakukan terapi non
farmakologis pada pasien ini. 8osisi kaki pasien ditinggikan kemudian dilakukan
pemasangan elastic stocking.
7al penting yang perlu diaasi pada pasien dengan DVT adalah terjadinya
komplikasi emboli paru. 3ika emboli yang terbentuk berukuran kecil bisa saja terjadi Hsilent
pulmonal emboliI, namun jika besar bisa berakibat fatal dan menimbulkan kematian.
8engontrolan berat badan merupakan salah satu hal yang penting untuk diedukasi
pada pasien ini. 8asien obesitas memiliki ketentuan diet yang bertujuan untuk mencapai dan
mempertahankan status giGi sesuai dengan umur, gender, kebutuhan fisik, mencapai (0T
normal, mengurangi asupan energi, sehingga tercapai penurunan berat badan sebanyak %.,.!
kg'minggu, serta mempertahankan status kesehatan optimal. 8ermasalahan selanjutnya adalah
osteoarthtritis. Dimana pasien harus diedukasi untuk tidak lagi menggunakan atau membeli
obat penghilang nyeri tanpa aturan. 7al selanjutnya yang pasien dan kita pikirkan serta aasi
adalah seta kemungkinan terjadinya relaps trombosis post terapi. 1ntuk itu kita perlu
menghilangkan faktor.faktor risiko pada pasien ini yaitu dislipidemia, infeksi, imobilisasi,
konsumsi obat yang diduga mengandung steroid, serta penggunaan 26 suntik. 3ika faktor
risiko ini tidak kita hilangkan maka tidak tertutup kemungkinan untuk terulang lagi trombosis
beserta meningkatnya komplikasi lain yang terjadi yang akan mengancam nyaa ataupun
menurunkan kualitas hidup pasien.
FOLLO+-UP APTT
---1---<19 APTT PT Heparin
-1566 1156 8
11<5- 1-57 S#$p
;1 1-56 8
8751 11 8
-9-1---<19
-;5= 1156 =
9-5= 115= >
7158 1- >
6=56 1159 >
-6-1---<19
6657 1-5- >
=659 1-59 =
17=57 1=51 S#$p
6857 1156 =
-8-1---<19
6-51 1157 =
1;< 115= S#$p
6=51 1156 =
69 115> =
-7-1---<19
-758 115= >
;8 1-5= =
685= 1-5; =
6=5; 195; =
-=-1---<19
6> 1-51 =
865= 19 =
8751 11 =
9; 1159 =
-;-1---<19
;15= < 8
9857 115> 7
7958 1957 7
6858 115= 7
->-1---<19
=95> 1656 6
765> 1659 6
9;57 1957 8
7-51 1859 8
9<-1---<19
1-=5; 1858 #$p
7758 185; 8
8= 165= 8
6;5- 185- 8
91-1---<19
;9 1= 9
1<>5; 1=51 #$p
6>51 1656 9
9>58 16 9
F$ll$) *p e/#remi#a in!eri$r %e?#ra
Tanggal @ingkaran paha @ingkaran betis
!7'!"'!# ,# $/
!<'!"'!# ,# $<
!;'!"'!# ,, $<
"%'!"'!# ,/ $<
"!'!"'!# ,7 $<
""'!"'!# ,7 $7
"#'!"'!# ,, $,
"$'!"'!# ,, $#
",'!"'!# ,$ $#
"/'!"'!# ,$ $#
"7'!"'!# ,$ $#
"<'!"'!# ,$ $"
";'!"'!# ,# $"
#%'!"'!# ," $"
#!'!"'!# ," $!
DAFTAR PUSTAKA
!. 6ailey *, +cantlebury D, +myth +. Thrombosis and antithrombotic in
omen. +rterioscler Thromb Vasc /iol. "%%;T";5"<$.<<
". 7irsh 3, @ee * . 7o e diagnose and treat deep vein thrombosis./lood( "%%"T ;;5 #!%".
#!!%
#. 3D+ =uidelines. =uidelines for the diagnosis, treatment and prevention of pulmonary
thromboembolism and deep vein thrombosis . 4irc ;. "%!!T 7,5 !",<.!"<!
$. 8atterson 6, 7inchliffe >, @oftus (. (ndications for catheter.directed thrombolysis in the
management of acute proEimal deep venous thrombosis.+rterioscler Thromb Vasc /iol.
"%!%T#%5 //;./7$
,. =oldhaber +. >isk factors for venous thromboembolism. ;ournal of the +merican
4ollege of 4ardiology. "%!%T,/5!.7
/. +ousou T, 2horana *. :e insights into cancer.associated thrombosis.+rterioscler
Thromb Vasc /iol( "%%;T";5#!/."%
7. 6ates +, =insberg =. Treatment of deep vein thrombosis. $ 5ngl ; Med. "%%$T#,!5"/<.
77
<. *dam +, 2ey :, =reenberg D. D.dimer antigen5 current concepts and future
prospects. /lood. "%%;T !!#5"<7<.<7
;. 4olberg *, 0ackman : . Venous thromboembolism5 risk factors, biomarkers, and
treatment. +rterioscler Thromb Vasc /iol. "%%;T ";5";/.";7
!%. >ighini 0. (s it orth diagnosing and treating distal vein thrombosisU no. ; Thromb
aemost. "%%;T,5,,.;
!!. >amGi D, @eeper 2. DVT and pulmonary embolism5 part ((. treatment and
prevention. +m *am .hysician."%%$T /;5"<$!.$<
!". 2ey :+, 2asthuri >+. Durrent treatment of venous thromboembolism.+rterioscler
Thromb Vasc /iol. "%!%T#%5 #7".#7,
!#. +carvelis D, 4ells 8. Diagnosis and treatment of deep vein thrombosis.4M+;. "%%/T
!7,5!%<7.;"
!$. 0ackman :, 6ecker >. DVT5 a ne era in anticoagulant therapy.+rterioscler Thromb
Vasc /iol. "%!%T#%5 #/;.#7!
!,. Deitcher +, >odgers D. Thrombosis and antithrombotic therapy. (n5 =reer 3. 4introbePs
clinical hematology,!"
th
ed, @ippincott illiam and ilkins. 8hiladhelphia5 "%%;Tp !$/,.
;;
!/. 6uller 7, Davidson 6, Decousus 7, =allus *, =ent 0 ("%%$). -ondaparinuE or
enoEaparin for the initial treatment of symptomatic deep vein thrombosis. +nn #ntern
Med, !$%5</7.7#
!7. =arcia D, @ibby ), Drother 0. The ne oral anticoagulants. /lood. "%!"%T !!,5!,."%
!<. +ugondo +. +indroma 0etabolik. 6uku *jar (lmu 8enyakit Dalam 3ilid (((. )d #. (nternal
8ublishing, 3akarta, "%%;5!;7#.<#.
!;. The (D- consensus orldide definition of the metabolic syndrome. (D-, "%%/5"$p.
"%. =rundy +0, 6reer 76, Dleeman 33, +mith +D, @aefant D. Definition of 0etabolic
+yndrome5 >eport of the :ational 7eart, @ung, and 6lood . (nstitute'*merican 7eart
*ssociation Donference on +cientific (ssues >elated to Definition. Dirculation.
"%%$T!%;5$##.$#<.
"!. @esmana @*. 8enyakit 8erlemakan 7ati :on *lkoholik. DalamT +ulaiman *, *kbar :,
@esmana @*, :oer 0+, editor, 6uku ajar (lmu 8enyaki 7ati, edisi (. 3akarta.3aya *badiT
"%%7.p.#!#.!/
"". *dam 30-. Asteoartritis. 6uku *jar (lmu 8enyakit Dalam 3ilid (((. )d #. (nternal
8ublishing. 3akarta, "%%;5!;<$.;".
"#. Dahlan V. 8neumonia. 6uku *jar (lmu 8enyakit Dalam 3ilid (((. )d #. (nternal
8ublishing. 3akarta, "%%;5 "!;/.""%/