TRAUMA VASKULAR

Pengantar
Trauma, baik tumpul dan tajam, sangat umum di Afrika. Akibatnya, trauma pembuluh
besar, di arteri khususnya, merupakan kejadian klinis yang tidak biasa. Beberapa
konsekuensi patologis cedera arteri termasuk perdarahan dan oklusi dengan iskemia
jaringan, merupakan peristiwa akut yang membutuhkan intervensi segera untuk
menyelamatkan jiwa dan anggota tubuh dan menghalangi segala upaya pemindahan
atau rujukan. Oleh karena itu, keterampilan khusus bedah tertentu, teknik dan bahan
bahan untuk perawatan pasien ini perlu dibekali untuk dokter bedah spesialis umum
nonAfrika.
!pidemiologi.
Ada variasi yang luas dalam penyebab, kejadian dan mekanisme cedera tergantung
pada kondisi setempat. "alam penduduk sipil di Australia #$% &' cedera vaskular
merupakan ()* dari total pasien trauma. +amun mereka menyumbang ),* dari
semua kematian trauma terkait #$'. -ematian dari cedera vaskular bervariasi dengan
lokasi anatomi dan mekanisme cedera. "ada dan perut secara rutin cedera memiliki
tingkat kematian antara .,$,*, cedera pembuluh darah ke ekstremitas secara
signifikan lebih rendah dalam kisaran $*.
"alam sebuah studi besar yang tak tertandingi dari /ietnam -aya #(,' melaporkan
kematian total hanya (,0* untuk semua cedera vaskular. 1ungkin cedera vaskuler
yang mengancam jiwa yang pradipilih oleh kegagalan mereka untuk bertahan hidup
transportasi. "alam kondisi perang saat intervensi Amerika di 2rak dan Afghanistan
#((' trauma vaskular merupakan 0* dari total pertempuran cedera, 33* dari mereka
cedera ekstremitas. Tingkat amputasi hanya 3* setelah perbaikan pembuluh darah.
"i 2ndia 4tara #.', dengan risiko rendah kekerasan pribadi, luka tumpul, sebagian
besar kecelakaan kendaraan bermotor, account untuk 35* dari cedera vaskular.
6edangkan di 1edellin, 7olumbia #8' &.* dari cedera vaskular yang menembus dan
di 9eorgia #)' mereka mewakili 3$* dari total. Anehnya, dalam pengalaman !ropa
#3', sampai dengan 5,* dari cedera vaskular yang iatrogenik, sebagai hasil dari
intervensi bedah pembuluh darah dan lainnya. -uwait #(' mogok jalan tengah dengan
menembus 5(*, ).* akibat kecelakaan lalu lintas jalan #:TA' dan ))* iatrogenik.
"i 1alaysia #5', lebih dari $,* dari cedera vaskuler terjadi sebagai akibat dari :TA6.
6ejauh situs anatomi cedera yang bersangkutan, variabilitas kurang. "i Australia #$,
&' luka terbagi hampir sama antara dada, perut dan atas dan ekstremitas bawah,
dengan luka serviks yang kurang umum. "i Amerika ;atin #0', cedera ekstremitas
adalah dua kali lebih umum seperti dada dan perut, walaupun hasil ini kemudian di
angka kematian yang tinggi. 6ejauh ekstremitas prihatin atas dan luka bawah terjadi
dengan frekuensi yang sama dan arteri brachial, femoral dan popliteal adalah
pembuluh paling sering terluka. "engan relevansi khusus dengan kondisi di Afrika,
dalam survei Amerika ;atin #0', 83* dari kasus dapat dikelola secara klinis saja,
yaitu tanpa arteriografi, dan 03* dikelola dalam waktu 8 jam dari cedera.
Patologi<
Pada dasarnya, cedera pada arteri dapat menyebabkan pecah, oklusi atau keduanya.
Pecah menyebabkan perdarahan, baik internal maupun eksternal, tergantung pada
keadaan, atau dalam kasuskasus yang terdapat pendarahan kondisi yang lebih kronis
dari aneurisma traumatik atau palsu. -onsekuensi lain yang kurang umum pecahnya
terjadi ketika arteri dan vena paralel masingmasing dilanggar dengan fistula arterio
vena yang dihasilkan, yang secara klasik pada pemeriksaan fisik ditemukan
machinary bruit. -ondisi ini, jika cukup besar, dapat menyebabkan gagal jantung high
output. Partial ruptur dapat atau tidak berhubungan dengan iskemia distal. Oklusi,
apakah intrinsik seperti dalam sebuah memar dengan flap intimal dan pembedahan
atau setelah transeksi lengkap, atau ekstrinsik sebagai akibat fraktur dan kompresi,
hasil di iskemia jaringan bergantung pada suplai vaskular. Tingkat iskemia tergantung
pada pembuluh collateral yang terkait dan dapat dinyatakan dalam tingkat amputasi
saat cedera vaskuler spesifik diperlakukan oleh ligasi< a. aksilaris dan brakialis 5$
8,*% arteri femoralis 3,*% dangkal femoralis 5$ *% poplitea 3$* #(.'. =elas
revaskularisasi berhasil dalam kasuskasus ini akan mengurangi morbiditas signifikan.
Thrombosis dan emboli adalah tambahan mekanisme oklusi terkait.
6indrom kompartemen adalah komplikasi penting yang mungkin terjadi setelah
reperfusi iskemik dari kaki sebelumnya. >al ini juga terkait dengan patah tulang,
cedera jaringan lunak, luka bakar dan luka menghancurkan atau, jarang, bahkan
setelah posisi lama. 2ni muncul sebagai peningkatan tekanan dalam kompartemen
fasia tertutup baik di kaki atau lengan bawah, yang dapat melampaui tekanan arteri
dan mengakibatkan iskemia lebih lanjut, nekrosis otot dan cedera neurologis. nyeri
yang berlebihan dan paresthesia adalah keunggulan dari komplikasi dan indeks
kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk mendeteksi masalah. 2ntratekanan
kompartemen dapat diukur, tetapi secara umum fasiotomi harus dilakukan jika
sindrom diduga atau diantisipasi.
1ekanisme Trauma Blunt dan trauma penetrasi masingmasing memiliki korelasi
terkait patologis. "iagnosis cedera tumpul lebih sering tertunda. Tabrakan frontal
yang keras oleh kendaraan bermotor terkait dengan cedera aorta dada, yang akan
dibahas di bawah. 7edera abdominal aorta, pembuluh iliaka dan femoralis mungkin
semuanya terjadi dengan cedera tumpul dari kekuatan yang cukup. 7edera pada arteri
femoralis sekunder untuk setang sepeda adalah suatu kondisi yang harus disadari oleh
para ahli bedah. 7edera vascular sebagai akibat dari trauma tumpul ke ekstremitas
biasanya dikaitkan dengan patah tulang meskipun dislokasi posterior lutut merupakan
penyebab yang sering ditemui 6ekali lagi bahkan di barat ) ? . dari kasuskasus ini
dapat didiagnosis secara klinis saja. 7edera vaskular pada abakanak memiliki
karakteristik sendiri.
1orbiditas dan mortalitas cedera vaskular yang menembus tergantung pada kecepatan
dan energi dari trauma. Perdarahan eksternal lebih umum dan cedera vaskular
biasanya didiagnosis sebelumnya. 6emua kasus trauma dan perdarahan yang
signifikan menembus arteri utama dekat harus dieksplorasi dengan kecurigaan cedera
arteri dan dengan persiapan perbaikan sebagai bagian dari debridement luka bahkan
tanpa adanya tandatanda iskemia distal. >al ini akan menurunkan risiko aneurisma
palsu berikutnya atau fistula.
Banyak sistem penilaian telah dikembangkan untuk standarisasi penilaian keparahan
cedera.
-onsekuensi -linis "iagnosa cedera arteri dimulai dengan kecurigaan berdasarkan
anatomi yang dikenali dan mekanisme cedera. -elima @p@ s adalah tandatanda klinis
klasik iskemia< pain, pucat #pada orang berkulit putih', paresthesia, paralisis dan
pulselessness. 6iapapun yang memiliki tandatanda ini telah mengancam iskemia
ekstremitas yang membutuhkan pembentukan kembali pasokan darah dalam waktu 8
jam untuk mencegah kematian jaringan ireversibel. +amun derajat lebih rendah dari
iskemia yang berhubungan dengan tidak adanya pulsa distal dapat ditoleransi jika
aliran kolateral yang baik. ahli bedah trauma telah membagi presentasi klinis trauma
vaskular menjadi tandatanda keras dan lembut. >ard termasuk tandatanda
pendarahan arteri, memperluas atau hematoma berdenyut, kabar angin, defisit pulsa
atau iskemia distal. 6alah satu dari ini merupakan tanda yang cukup terpercaya untuk
trauma vaskular. 6oft termasuk tandatanda syok yang tidak dapat dijelaskan, riwayat
perdarahan yang signifikan, hematoma kecil, cedera saraf yang berdekatan dan
kedekatan dengan kapal besar dan kurang menunjukkan cedera vaskular.
=ika Anda cukup beruntung untuk memiliki "oppler Anda dapat mengukur tekanan
darah di pergelangan kaki. :asio tekanan ankle?brakialis #AB2' dari A( adalah
abnormal dan menunjukkan cedera arteri dalam ketiadaan penyakit oklusi yang sudah
ada sebelumnya.
Teknik<
"alam perawatan rumah sakit korban trauma dimulai dengan penilaian awal dan
resusitasi sesuai dengan Prinsip AB7. 2ni tidak berbeda bagi mereka yang cedera
vaskular kecuali peningkatan risiko yang memerlukan intervensi operasi mendesak
untuk mengontrol perdarahan.
!Bposure 6tandar eksposur untuk arteri besar didefinisikan dengan baik dan harus
disesuaikan pada kasus luka untuk mempertahankan cakupan jaringan lunak yang
baik.
Teknik Bedah teknik bedah Tertentu harus dikuasai jika perbaikan vaskular harus
dicapai secara sukses. 2ni termasuk< paparan proksimal dan distal untuk kontrol
dengan klem vaskular dan loop, diseksi dan isolasi kapal terluka termasuk vena%
heparinisasi< lokal dan ? atau sistemik% penggunaan jahitan vaskuler% loop perbesaran%
penilaian cedera< debridemen, memar, flap intimal dan diseksi distal dan thombosis,
penggunaan selektif shunting% perbaikan anatomi< dengan patch vena, akhir ?
anastomosis akhir tanpa ketegangan dan diputarbalikkan autologous graft vena untuk
cacat lebih besar% rincian teknis dari berakhir spatulated, menjalankan versus jahitan
terputus% thrombectomy distal% penyelesaian arteriografi% cakupan jaringan fasiotomi
dan lembut. Penanganan yang benar dari autogenous graft vena penting
Craktur 1anajemen Daktu pelaksanaan perbaikan pembuluh darah dalam kaitannya
dengan fraktur manajemen telah lama menjadi sumber kontroversi. :ekomendasi
standar untuk perbaikan vaskular mendahului manajemen ortopedi. Pencegahan
iskemia jaringan berkepanjangan adalah tujuan. 1eskipun tidak ada studi prospektif ,
1c>enry, dalam sebuah penelitian retrospektif, menyarankan peningkatan kebutuhan
fasiotomi ketika patah tulang yang stabil sebelum revaskularisasi. Tidak ada kasus
gangguan perbaikan pembuluh darah terjadi pada )) kasus stabilisasi fraktur
selanjutnya. -ebanyakan patah tulang dapat secara memadai distabilisasi dengan
traksi atau gips belat posterior tetapi fiksasi eksternal mungkin diperlukan dalam
beberapa kasus. /olgas memberikan ulasan yang bagus tentang manajemen cedera
balistik.
Tindakan lebih lanjut 6ementara teknik standar telah dibahas di atas, pendekatan
tertentu lainnya dapat disebutkan. >eroic melewati ekstraanatomi dapat dilakukan
baik terutama dalam kondisi kehilangan jaringan besar atau adanya infeksi atau
sekunder setelah kegagalan awal. !ndovascular teknik semakin digunakan di rumah
sakit yang sudah maju dalam bidang vaskular.
2maging<
2maging, dalam arteriografi kontras tertentu, telah memainkan peran penting dalam
pengembangan operasi vaskular. 1eskipun jelas bahwa teknik pencitraan maju yang
penting dalam pengelolaan Eona ( dan cedera leher . dan gangguan aorta toraks,
untuk cedera ekstremitas paling vaskular arteriografi praoperasi tidak diperlukan.
+amun pada angiogram meja operasi yang mudah dilakukan dengan minimal
peralatan dan memberikan informasi penting tentang luasnya cedera dan kecukupan
perbaikan. "alam arteriografi pembuluh darah cedera diduga pengecualian telah
terbukti efektif biaya.
-linis dan anatomi masalah<
;uka vascular serviks luka Penetrasi ke leher telah dibagi menjadi tiga Eona. "iduga
cedera pembuluh darah di Eona ( F . di hadapan tandatanda keras intrakranial
arteriografi disfungsi mandat sebelum eksplorasi Pendekatan operatif lebih sulit dan
kematian yang lebih tinggi dengan masalah ini. Gona ) cedera dianjurkan untuk
menjalani eksplorasi prompt. 6tudi hasil neurologis di cedera leher menunjukkan
bahwa risiko infark serebral tidak dapat diprediksi, tetapi bahwa perbaikan kapal
terluka memberikan hasil yang lebih menguntungkan daripada ligasi.
Thoracic -apal Blunt cedera aorta toraks adalah sindrom klinis yang spesifik yang
berhubungan dengan cedera perlambatan dampak tinggi dan, meskipun dapat diobati,
penyebab kematian yang signifikan terkait parsial diagnosis tertunda. 1eskipun $,*
dari korban meninggal pada dampak, dalam sisanya perdarahan sementara terkandung
oleh adventitia aorta dan pleura dan pasien ini berpotensi diselamatkan. 7edera ini
biasanya terjadi pada lokasi arteriosum ligamentum, hanya distal take off dari arteri
subklavia kiri. Tanda klasik mediastinum melebar tidak dapat diandalkan dan
penyelidikan harus dilakukan dalam kasus di mana ada indeks kecurigaan yang tinggi
-ontroversi tetap apakah arteriografi arch atau 7T scan lebih efisien dalam diagnosis.
Tampaknya bahwa penggunaan heparinshunts berikat memungkinkan peningkatan
hasil dengan lebih rendah insiden paraplegia. teknik !ndovascular sedang memainkan
peran perluasan dalam perawatan masalah ini .
hemothoraB torakotomi 1assive memerlukan didefinisikan sebagaiH ((.$; pada saat
memasukkan saluran atau ),,.,,ml?hr dada selama 5 jam berikutnya. Beberapa
kasus akan melibatkan cedera pada pembuluh paru.
Aorta perut dan /isceral -apalkapal 7edera perut besar biasanya tajam dan
menyebabkan kematian yang signifikan sering melebihi $,*. Pengambilan keputusan
penting dalam mencegah eBsanguination. upaya berlebihan pada stabilisasi sebelum
laparotomi adalah cairan yg tdk ada penghargaannya dan benarbenar harus dibatasi
sebelum intervensi bedah. hipotensi parah refraktori atau gagal jantung sebelum
kontrol aorta abdominalis menunjukkan kebutuhan untuk torakotomi awal dan klem
aorta dengan pijat cardiopulmonary untuk menstabilkan pasien sebelum eksplorasi
perut. 6ejumlah besar kasus cedera lebih dari satu kapal besar. luka arteri /isceral
sangat mematikan. Tingkat kelangsungan hidup ditingkatkan dengan cedera vena dan
iliaka terisolasi .
4pper !kstremitas 7edera pembuluh ekstremitas atas yang umum, biasanya
menembus dan mungkin terkait dengan saraf yang signifikan dan cedera ortopedi.
cedera Blunt biasanya merupakan hasil dari fraktur supracondylar dari humerus atau
dislokasi siku. Tingkat amputasi untuk ligasi kapal brakialis umum adalah $$*, di
bawahoff profunda mengambil brakialis ini adalah )$*. "engan cedera yang
terisolasi ke pembuluh infrabrakialis tingkat pemotongan bahkan lebih rendah dan
ligasi baik arteri radial atau ulnaris sendiri biasanya ditoleransi dengan baik. Iang
lebih tinggi tingkat keterampilan teknis yang diperlukan dalam berurusan dengan
kapal yang lebih kecil dan penggunaan loop pembesaran telah banyak
merekomendasikan hal ini. 6pasme kapal lebih sering dan mungkin memerlukan
lidocaine topikal atau papaverin intraarteri. 1ateri prostetik tidak dianjurkan. Passing
Cogarty kateter distal adalah penting untuk menghilangkan trombus distal.
Penyelesaian angiogram penting untuk mendeteksi kelainan, yang mungkin
mengakibatkan trombosis pascaoperasi perbaikan. 7akupan jaringan lunak perbaikan
menggunakan otot yang berdekatan. Casiotomi perlu dilakukan jika waktu iskemik
adalah stabilisasi berkepanjangan dan ortopedi harus terjadi setelah perbaikan
pembuluh darah. 6aya setuju dengan 6hanmugan yang angiografi praoperasi jarang
diperlukan, tetapi tidak dapat menganjurkan seluruh aspek manajemen mereka.
!kstremitas Bawah< >afeE menggambarkan serangkaian besar pasien dari Afrika
6elatan dengan cedera ekstremitas bawah vaskular. >anya (&* dari kasus akibat
trauma tumpul, sisanya tembus. >anya pasien dengan @lunak@ tandatanda luka arteri
telah angiografi praoperasi, sisanya dibawa ke ruang operasi untuk eksplorasi.
Pembedahan penggunaan shunts tidak rutin, hepariniEation lokal hanya digunakan,
kateter Cogarty secara rutin berlalu dan angiogram penyelesaian yang diperoleh,
cedera vena sederhana diperbaiki, kompleks diligasi. =ika diperlukan penyambungan
vena saphena kontralateral terbalik digunakan. :evaskularisasi dilakukan sebelum
stabilisasi fraktur. "alam 58* kasus fasciotomies dilakukan, ketika ada kompartemen
tegang, gabungan lesi arteri dan vena, di hadapan motor atau cacat indera atau di kaki
kelayakan dipertanyakan. "alam kasus terakhir, jika posterior dangkal dan satu ruang
lainnya menunjukkan nonviabilitas, sebuah amputasi primer dilakukan. Tingkat
amputasi adalah (8*. 6aya menganggap seri ini untuk memasukkan semua fitur
bedah penting dan merekomendasikan hal ini untuk membaca lebih lanjut.
Cemur 7arillo memberikan yang sangat baik terhadap cedera pembuluh darah
femoralis dan menggambarkan kompong !kstremitas -eparahan 6kala #kekacauan'
dan hubungannya dengan kebutuhan untuk amputasi akhirnya. "ia juga membahas
perlakuan terhadap aneurisma palsu dan fistula arteriovena di daerah ini.
Popliteal ? 2nfrapoplitea Crykberg memberikan suatu kajian mendalam yang sangat
baik dari cedera arteri poplitea dan manajemen mereka. cedera Blunt membawa
hampir . kali risiko amputasi dibandingkan dengan cedera penetrasi. "ia
menunjukkan bahwa, dalam trauma tumpul atau cedera yang kompleks utama dari
tungkai bawah, tandatanda keras cedera vaskular mungkin hadir sebagai akibat dari
jaringan lunak atau cedera tulang sendiri. "ia merekomendasikan tangan perioperasi
arteriografi injeksi femoralis untuk diagnosis. 2ni tidak berarti menunda manajemen
operasi oleh arteriografi formal. "alam kehadiran tandatanda lunak, manajemen dan
nonoperasi secara klinis muncul untuk menghasilkan sebagai hasil yang baik sebagai
arteriografi dan memperbaiki pembuluh darah agresif untuk lesi minimal. dislokasi
posterior lutut dengan tidak adanya tandatanda keras juga dapat dikelola tanpa
eksplorasi vaskular atau arteriografi. Crykberg review rincian manajemen bedah.
Prepping kaki kontralateral untuk memanen kemungkinan v. saphena panjang harus
diingat. 7edera resection membutuhkan lebih dari ) cm tidak setuju untuk
anastomosis primer. cedera vena popliteal, yang biasanya terjadi bersamasama
dengan yang arteri, harus diperbaiki jika mungkin. "alam kasus cedera gabungan
shunts intraarteri mungkin memainkan peran tertentu. Profilaksis 5 fasiotomi kuadran
sering dilakukan sebagai prosedur awal dianjurkan dalam luka tertunda atau mereka
dengan kerusakan jaringan lunak kompleks. Doolgar menyajikan pengalaman
dengan penyajian keterlambatan poplitea pseudoaneurisma arteri.
:owe menyajikan penelaahan terhadap cedera arteri infrapoplitea. -ehadiran . arteri
di kaki, ) dimana arteri tibialis anterior dan posterior terus ke kaki, menyediakan
margin keselamatan ketika satu atau bahkan dua yang tersumbat. 6aya harus
menunjukkan bahwa revaskularisasi kapal infrapoplitea memerlukan teknik vaskular
maju. "alam kasus biasa besar trauma jaringan lunak keputusan sering salah satu
amputasi primer versus perbaikan. 2ndikasi mutlak untuk amputasi primer dalam
kasuskasus ini< lebih dari 8 jam waktu iskemik dan gangguan saraf tibialis posterior.
2ndikasi relatif< kaki luka parah, politrauma, cedera yang memerlukan cakupan
jaringan yang luas lunak dan rekonstruksi tibial. :incian perbaikan disediakan.
-omplikasi<
Banyak komplikasi yang mungkin terjadi setelah perbaikan pembuluh darah. 2ni
cukup besar dan dapat terjadi pada .,* kasus. -omplikasi akut utama trombosis,
infeksi dan stenosis. Penyelesaian angiography, penggunaan hanya bahan autologous
untuk perbaikan dan cakupan jaringan cukup lunak merupakan sarana untuk
mengurangi risiko ini. komplikasi Tertunda juga dibahas.
/ascular 6urgery BoB
6ebuah kotak berisi instrumen dan produk harus tersedia di setiap rumah sakit,
memberikan perawatan darurat bedah. #Bahan J dianggap sangat penting'
(. 6atu set standar J instrumen bedah termasuk< noncrushing J klem vaskular
berbagai ukuran, diri penahan J retraktor, baik nonbergigi vaskular forseps J, baik J
gunting atau siku Potts gunting.
). :ummel torniket, karet J loop bedah atau cara lainyang non traumatis
mengendalikan pembuluh kecil.
.. Prolene jahitan J dengan jarum nonpemotongan ),, .,, 5,, $,
.. -ateter Cogarty J ukuran .$
5. J >eparin untuk membuat larutan (,,,units?), +6 ml untuk irigasi lokal. 4ntuk
hepariniEation sistemik dosis adalah (,,units?kg, tapi ini mungkin memerlukan
pembalikan dengan sulfat protamine.
$. Papaverin untuk injeksi intraarteri atau J Bylocaine untuk administrasi adventitial
topikal untuk melawan kejang pada pembuluh yang lebih kecil.
8. Peralatan untuk angiografi intraoperatif genggam termasuk J kontras intravena
larut, jarum suntik, cannulae intravena.