RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi

: disangkal

Diabetes melitus

: Tidak disangkal + 4 tahun

Sakit jantung

: disangkal

Trauma kepala

: disangkal

Sakit kepala sebelumnya

: disangkal

Kegemukan

: disangkal

Gastritis

: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Tidak ada kelainan
A. PEMERIKSAAN (04-04-2009 15.30 WIB)
STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Gizi

: Kurang

Tanda vital

Tekanan darah kanan : 120 / 90 mmHg

Tekanan darah kiri

: 110 / 80mmHg

Nadi kanan

: 84 x / menit

Nadi kiri

: 82 x / menit

Pernafasan

: 20 x /menit

Suhu

: 36,7 C

Limfonodi

: Tidak teraba membesar

Jantung

: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

Hepar

: Tidak teraba pembesaran

Lien

: Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema, tampak luka

pada kedua telapak kaki ukuran 1,5 cm, kering,

pus (-), darah (-)
STATUS PSIKIATRI

Tingkah laku : wajar

Perasaan hati : baik

Orientasi

: baik

Jalan fikiran

: baik

Daya ingat

: baik

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )

Sikap tubuh

: Berbaring terlentang

Cara berjalan

: Tidak dapat dilakukan

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Kepala

Bentuk

: Normocephal

Simetris

: Simetris

Pulsasi a.Temporalis : Teraba

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher

Sikap

: Normal

Gerakan

: Bebas tak terbatas

Vertebrae

: Dalam batas normal

Nyeri tekan

: Tidak ada

Pulsasi a. Carotis

: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
(-)

Laseque

> 70o

> 70o

Kernig

> 135o

> 135o

Brudzinsky I

(-)

(-)

Brudzinsky II

(-)

(-)

NERVI KRANIALES
Kanan

Kiri

Normosmia

Normosmia

N I ( Olfactorius )

Daya penghidu

N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan

Baik

Baik

Pengenalan warna

Baik

Baik

Lapang pandang

Sama dengan pemeriksa

Fundus

Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Exopthalmus

(-)

(-)

Enopthalmus

(-)

(-)

Gerakan bola mata

Lateral

(+)

(+)

Medial

(+)

(+)

Atas lateral

(+)

(+)

Atas medial

(+)

(+)

Bawah lateral

(+)

(+)

Bawah medial

(+)

(+)

Atas

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Gaze

(+)

(+)

Pupil

Ukuran pupil

2 mm

Bentuk pupil

bulat

Isokor/anisokor

Posisi

ditengah

ditengah

Reflek cahaya langsung

(+)

(+)

Reflek cahaya tidak langsung :

(+)

(+)

Reflek akomodasi/konvergensi:

(+)

(+)

2 mm
bulat
isokor

N V ( Trigeminus )

Menggigit

Baik

Membuka mulut

Simetris

Sensibilitas atas

(+)

(+)

Tengah

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Reflek masseter

(+)

(+)

Reflek zigomatikus

(+)

(+)

Reflek kornea

(+)

(+)

Reflek bersin

Tidak dilakukan

N VII ( Facialis )
Pasif

Kerutan kulit dahi

Simetris

Kedipan mata

Simetris

Lipatan nasolabial

Simetris

Sudut mulut

Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi

Simetris

Mengerutkan alis

Simetris

Menutup mata

Simetris

Meringis

Simetris

Mengembungkan pipi

Simetris

Gerakan bersiul

Simetris

Daya pengecapan lidah 2/3 depan

Tidak dilakukan

Hiperlakrimasi

Lidah kering

:
:

Tidak ada

Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan

: (+)

(+)

Mendengar detik jam arloji

: (+)

(+)

Test swabach

: Tidak dilakukan

Test rinne

: Tidak dilakukan

Test weber

: Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx

: Simetris

Posisi uvula

: Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

: Tidak dilakukan

Reflek muntah

: (+)

N X ( Vagus )

Denyut nadi

: Teraba, Reguler

Arcus pharynx

: Simetris

Bersuara

: Baik

Menelan

: tidak ada gangguan.

N XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala

: Normal

Sikap bahu

: Simetris

Mengangkat bahu

: Simetris

N XII ( Hipoglossus )

Menjulurkan lidah

: Tidak ada deviasi

Kekuatan lidah

: Simetris
5

Atrofi lidah

: Tidak ada

Artikulasi

: Baik

Tremor lidah

: Tidak ada

MOTORIK

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi :

: Ektermitas superior bebas, ekstermitas inferior terbatas

Dextra
5
5

Sinistra
5
5
5

Dextra
normotonus
hipotonus

Sinistra
normotonus
hipotonus

Dextra
eutrofi
atrofi

Sinistra
eutrofi
atrofi

REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon
o Reflek bicep :

(+)

(+)

o Reflek tricep :

(+)

(+)

o Reflek patella :

(+)

(+)

o Reflek achilles:

(+)

(+)

(+)

(+)

Dinding perut :

(+)

(+)

Reflek periosteum
Reflek permukaan

Cremaster

: tidak dilakukan

Spincter ani

: tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS
Kanan

Kiri

Hoffman tromer

(-)

(-)

Babinski

(-)

(-)

Chaddok

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schafer

(-)

(-)

Klonus paha

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

Nyeri

(+)

(+)

Suhu

(+)

(+)

Taktil

(+)

(+)

Posisi

(+)

(+)

Vibrasi

(+)

(+)

Tekanan dalam:

(+)

(+)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif

Propioseptif

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg

: tidak dilakukan

Test tandem

: tidak dilakukan

Test fukuda

: tidak dilakukan

Disdiadokokenesis

: tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri

: tidak dilakukan

Test tunjuk hidung

(+)

(+)

Test telunjuk-telunjuk :

(+)

(+)
7

Test tumit lutut

(+)

(+)

FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter urin)
Inkontinentia

:(-)

Retensi
Anuria

:(+)
:(-)

Defekasi
Inkontinentia

:(-)

Retensi

:(-)

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa

: baik

Fungsi orientasi

: baik

Fungsi memori

: baik

Fungsi emosi

: baik

Fungsi kognisi

: baik

B. RESUME
Anamnesa
Pasien perempuan berusia 35 tahun datang dengan keluhan kedua kaki lemah
sejak 4 bulan SMRS, awalnya kedua kaki terasa baal dan mula mula dirasakan
diujung ujung jari lalu menjalar sampai ke paha setelah itu pasien tidak dapat
berjalan karena kedua kaki terasa berat dan kedua kaki juga terlihat mengecil. 1,5
bulan SMRS pasien juga mengeluh tidak bisa buang air kecil, BAK hanya keluar
sedikit dan keluar jika pasien menekan perut bagian bawahnya, BAB pasien normal.
Keluhan tidak disertai demam, muntah, dan diare, pasien juga tidak mempunyai
riwayat trauma atau menderita batuk batuk lama dan sebelumnya tidak menderita
batuk pilek. Pasien mengakui memiliki penyakit kencing manis sejak 4 tahun yang
lalu, dan kadar gula darah pasien naik turun walaupun sudah meminum obat. Pada
kedua telapak kaki terdapat luka, terjadi karena pasien selalu memberi jahe pada
kedua telapak kakinya,luka bedarah, mengeluarkan nanah dan berbau tidak sedap.
Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal.
8

Pemeriksaan
Status internus

: Dalam batas normal

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Gizi

: kurang

Tekanan darah kanan : 120 / 90 mmHg

Tekanan darah kiri

: 110 / 80mmHg

Nadi kanan

: 84 x / menit

Nadi kiri

: 82 x / menit

Pernafasan

: 20 x /menit

Suhu

: 36,7 C

Status neurologis
Kesadaran

: Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )

Motorik

Gerakan

: Ektermitas superior bebas, ekstermitas inferior terbatas

Kekuatan

Tonus

Trofi

Dextra
5
5

Sinistra
5
5
5

Dextra
normotonus
hipotonus

Sinistra
normotonus
hipotonus

Dextra
eutrofi
atrofi

Sinistra
eutrofi
atrofi

Refleks fisiologis

: superior +/+ , inferior +/+

Refleks patologis

Sensibilitas

: menurun pada kedua kaki setinggi simphisis pubis sampai

-/telapak kaki.

SSO

: Miksi (terpasang kateter urin)

Retensi

: (+)

C. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: ~ Paraparese inferior tipe LMN

~ Retensi urine

Diagnosis topik

Diagnosis etiologi

: Suspek Neuropati Diabetik

D. TERAPI
Medikamentosa :

Actrapid 3x10 U

Insulantard 1x15 U

Cefotaxim 3x 1 g

Metronidazole 3x50 mg

Metycobal 1x500 mg

Non medikamentosa :

Pengaturan pola makan

Pemasangan folley catheter

Fisiotherapi

Perawatan kaki

E. PEMERIKSAAN ANJURAN

Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit

10

Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah

Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, Mg

EMG

MRI daerah lumbo-sacral

H. PROGNOSA
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad malam

Ad sanam

: ad malam

Ad cosmeticum

: Dubia ad malam

11

ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosis klinis

: Paraparese inferior tipe LMN

Retensi urine

Diagnosis topik

: Kornu anterior medulla spinalis

Diagnosis etiologi

: Neuropati Diabetik

Hal ini berdasarkan:

Pasien ini mengalami keluhan kelemahan dan rasa baal yang dimulai
dari ujung jari kaki yang berangsur-angsur naik ke bagian atas sampai
setinggi simphisis pubis (bersamaan kaki kanan dan kiri), dirasa semakin
berat hingga akhirnya pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya
sehingga pasien tidak dapat berjalan. Namun pasien ini tidak mengalami
kelemahan pada bagian lain. Kedua kaki pasien juga tampak mengecil.

Pada pasien ini juga terdapat keluhan tidak bisa buang air kecil, hal ini
dapat disebabkan oleh kelainan saraf otonom yaitu retensi urine.

Tipe lesi LMN dari paraparese inferior didapatkan dari pemeriksaan

neurologis dimana pada pasien ini didapatkan adanya flaksid ( lemas ),
reflek patologis tidak ada, reflek fisiologis menurun dan adanya atrofi otot.

Paraparese inferior tipe LMN dengan retensi urine dapat terjadi karena
adanya lesi pada kornu anterior medula spinalis. Karena setiap lesi yang
terjadi di kornu anterior medula spinalis akan menyebabkan terjadinya
neuropati yang menyebabkan kelainan pada sistim saraf motorik, sensorik
dan otonom.

Neuropati diabetik adalah kelainan pada saraf yang disebabkan oleh

penyakit diabetes, biasanya terjadi pada orang yang menderita diabetes
dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol, hipertensi, kolesterol tinggi
dan kegemukkan. Gejala pada awalnya ringan tapi dapat menjadi berat
12

dalam beberapa tahun, gejala dapat termasuk gangguan pada saraf

motorik, sensorik dan otonom.

Paraparese inferior dan retensi urine pada pasien ini dapat disebabkan
oleh neuropati diabetik karena adanya kelemahan pada kedua tungkai yang
diawali dengan rasa baal pada ujung ujung jari kaki yang kemudian
menjalar sampai ke paha, dan adanya retensi urine yang disebabkan
gangguan pada saraf otonom. Pasien juga mempunyai faktor resiko yaitu
menderita diabetes sejak 4 tahun yang lalu dengan kadar gula darah yang
tidak terkontrol. Pada pasien ini juga didapatkan adanya luka pada kedua
telapak kaki yang awalnya mengeluarkan darah, bernanah, dan berbau
tidak sedap, luka ini dapat terjadi karena adanya gangguan sensoris pada
daerah tersebut.

Penatalaksanaan:

Penatalaksanan pertama pada pasien ini adalah menstabilkan kadar gula darah
pasien untuk mencegah terjadinya kerusakan saraf yang lebih jauh.
Penatalaksanaan pada pasien ini:
Medikamentosa :

Actrapid 3x10 U

Insulantard 1x15 U

Cefotaxim 3x 1 g

Metronidazole 3x50 mg

Metycobal 1x500 mg

Non medikamentosa :

Pengaturan pola makan

Pemasangan folley catheter

Fisiotherapi

Perawatan kaki

Actrapid dan Insulantard sebagai medikamentosa untuk menurunkan kadar

gula darah pasien.

13

Pemberian cefotaxim sebagai antibiotik dan metronidazole untuk bakteri

anerob karena pada pasien ini didapatkan adanya ulkus decubitus

Metycobal diberikan untuk memperbaiki neuropati pada pasien ini.

Pengaturan pola makan akan membantu mengontrol gula darah pada pasien
ini.

Pemasangan folley catheter dilakukan karena pada pasien ini terdapat

gangguan fungsi saraf otonom yaitu retensi urine.

Fisioterapi berguna untuk

memperbaiki fungsi motorik dan mencegah

kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.

Perawatan kaki pada pasien dengan diabetes sangat penting kehilangan

sensorik pada kaki adalah hal sering terjadi pada neuropati sehingga dapat
mencegah timbulnya luka atau infeksi.

Pemeriksaan Anjuran

Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari faktor
risiko dimana pada pasien ini diketahui menderita diabetes. Elektrolit untuk
mencari apakah terjadi kekurangan atau kelebihan dari masing-masing unsur.

EMG:
Untuk mengetahui adanya kecepatan hantar saraf, dimana pada neuropati
didapatkan adanya penurunan hantar saraf.

MRI daerah lumbo sacral :

Untuk menyingkirkan penyebab lain yang memiliki gejala hampir sama
dengan neuropati diabetik.

Prognosis

Untuk prognosis ad vitam adalah dubia ad bonam karena pemeriksaan

tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil
dan semakin membaik

Prognosis ad fungsionam dubia ad malam karena pada pasien ini

ditemukan adanya defisit neurologis sehingga dapat menimbulkan
gangguan fungsi.

14

Untuk ad sanam ad malam karena gejala sisa yang timbul dapat

membatasi aktivitas pasien

Prognosis ad cosmeticum dubia ad malam karena adanya perubahan

bentuk pada kaki pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi ke-8. Erlangga. Jakarta.
2008.
2. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Gadjah Mada University
press. Yogyakarta. 2003.
3. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. FK
UI. Jakarta.2008.
4. Mardjono, Mahar, Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.
Jakarta. 2004.
5. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-Kasus Neurologi. Buku ke-2.
Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto. Jakarta. 2009
6. Sidharta, priguna. Tata Pemeriksaan Dalam Neurologi.Dian Rakyat.
Jakarta. 2005.
7. www.emedicine.com/neuropathydiabetic diakses tanggal 4 April 2009
8. www.mayoclinic.com/tetraparese,paraparese diakses tanggal 4 April 2009

15