CASE REPORT

I. Identitas pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 54 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

:Kampung Cipaku 2/3 Taraju Sari, Kec Banjaran, Kab Bandung

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Pendidikan terakhir

: SMA

No RM

: 494822

Status

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 24 November 2014

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Perut Kembung
Pasien datang dengan mengeluhkan perut kembung sejak kurang lebih 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati, mual dan tidak disertai dengan
muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya panas padan kurang lebih 7 hari sebelum masuk
rumah sakit yang dirasakan hilang timbul. Buang air bessar 1 hari dalam sekali tetapi
susah untuk dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan tidak kentut.buang air kecil dalam
lancar tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Penyakit Lainnya
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat Alergi Obat
Riwayat Asma
Riwayat Penyakit Hepar

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Primary Survey
A,B,C

: Clear

Tanda Vital
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang berat

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 100/70mmHg

Pernapasan

: 32x/menit

Nadi

: 92x/menit

Suhu

: 36,2 0 c

Status Generalis
Mata

: sklera tidak ikterik

pupil bulat isokor

Leher

: KGB tidak membesar,

JVP tidak meningkat

Thorax

: Inspeksi
Palpasi

: bentuk dan pergerakan simetris

:

Fremitus vokal
Fremitus taktil

Perkusi

: simetris
: simetris

: sonor diseluruh lapang paru

Peranjakan paru (+)

Auskultasi
Abdomen : Inspeksi
Palpasi

: suara tambahan (-)

: Datar
: Tegang
Nyeri tekan ( + )
Hepar & lien sulit dinilai

Perkusi

: timpani di empat kuadran

Ruang troube tidak terisi masa

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Extremitas : Akral hangat

Capillary refill time < 2
Turgor baik
Oedema (-)

Status Lokalis

IV. Pemeriksaan Penunjang

 BNO 3 Posisi
Hasil : preperitoneal fat, psoas line dan kontur kedua ginjal tidak jelas. Tidak
tampak bayangan opak. Tampak bayangan udara berlebih dalam usus halus di
abdomen atas sampai bawah. Tidak tampak bayangan udara dalam colon di rongga
pelvis. Pada posisi tegak dan LLD : air Fluid level (+), free air (+) dibawah
diafragma kanan dan kiri serta disekitar hepar.
Kesan : Pneumoperitoneum
Menyokong Ileus Obstruktif , letak tinggi
GDS
168 mg/dL
Darah rutin
Hemoglobin : 11,6 g/dl
Hematokrit : 38 %
Lekosit

: 17.500/mm3

Trombosit

: 281.000/mm3

SGOT SGPT
SGOT : 28,8 U/L
SGPT : 43,1 U/L
V. Diagnosa Kerja
Colic Abdomen et causa suspek ileus obtruktif
VI. Tata Laksana

NGT dipasang

IVFD NaCl 30 gtt/ menit

Cefotaxim 2x1 gr (IV)

Ketorolac 3x1 (IV)

Omeprazole 1x1 (IV)

Metronidazole 3x500 mg (IV)