1. Data Diri
a. Nama lengkap + gelar
b. Tempat, tanggal lahir
c. Nama orang tua + gelar
d. Pekerjaan orang tua
sebutkan
e.
f.
g.
h.
i.
semuanya
:
:
:
:
dan
(Apabila
berganti-ganti
alasan
berganti
sejak
profesi
Anda
tersebut
kecil,
bila
memungkinkan)
Anak ke ... dari ... bersaudara
Alamat (sebelum menikah) :
Alamat sekarang
:
Riwayat sekolah
: (Nama sekolah dan pesantren beserta tahunnya)
Riwayat keluarga
:
1. Apakah Anda telah mengenal Nyai Hj. Wachidah sebelum menikah?
2. Bagaimana proses Anda bisa mengenal Nyai Hj. Wachidah mulai dari awal
bertemu?
3. Apakah saat Anda meminang Nyai, mertua Anda memberikan syaratsyarat tertentu? Misalnya seperti harus hafal a-quran, harus sudah
memiliki rumah, harus mengurus tanah di satu lokasi tertentu, atau
yang lainnya.
4. Apa amanah mertua Anda saat memberikan restu pernikahan kepada
Anda?
5. Tahun berapa Anda memutuskan untuk menikah dan mengadakan
resepsi?
6. Memiliki .... istri
7. Memiliki .... anak
j.
(tuliskan jumlah)
(tuliskan jumlah) Bila
ada
yg sudah
tiada,
organisasi
juga?
Bila
iya,
dalam
bentuk
apa
dan
bagaimana?
3. Sebelum memiliki pesantren di Al-Multazam dan menjadi kiayi, apa
profesi anda atau kesibukan anda? Apakah Anda pernah bekerja selain
dalam kategori keagamaan? Misalnya seperti menjadi guru, pegawai, atau
lainnya.
tempat ibadah umum seperti masjid umum, musholla, gereja, atau tempat
ibadah lainnya? Apakah penduduk melaksanakan kewajiban agamanya pada
saat itu?
g. Saat anda pertama kali pindah dan tinggal di tempat tinggal yang sekarang,
bagaimana kondisi lingkungan sekitar anda bila dilihat dari sisi ekonomi?
Yang anda tahu, apa pekerjaan mayoritas yang menjadi profesi penduduk
lingkungan sekitar anda saat itu?
h. Bagaimana respon awal Anda saat melihat keadaan lingkungan sekitar
tempat yang akan anda tinggali pada saat itu? Apakah anda menjadi
j.
saat ini?
k. Apa kesulitan terberat Anda saat melakukan dakwah pada masyarakat
l.
dan
kondisi
masyarakat sekitar tempat tinggal Anda saat ini dengan pada saat anda
pertama kali datang ke tempat itu, apa saja perubahan yang anda rasakan
meliputi semua sektor seperti kepadatan penduduk, kesehatan, agama,
keamanan, ekonomi, dll?
n. Bila dihitung secara umum, apakah kondisi tersebut sebelumnya tidak baik,
lalu menjadi baik, dan sekarang kembali menjadi tidak baik lagi, atau
bagaimana?
o. Menurut anda, apa yang saat ini masih kurang atau bahkan tidak dimiliki
oleh penduduk sekitar tempat tinggal anda untuk bisa membuat mereka
menjadi individu yang lebih baik?